特發(fā)性顱高壓靜脈竇狹窄腔內(nèi)介入治療進展

李克 王立艷 孟然 段建鋼 閆峰 吳艷 陳健 羅玉敏 吉訓(xùn)明

特發(fā)性顱高壓(idiopathic intracranial hypertension,IIH)既往又稱為假性腦瘤或良性顱內(nèi)壓增高，是指以頭痛、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的相關(guān)癥狀和體征為主要臨床表現(xiàn)，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變、血管性病變、腦積水或其他顱內(nèi)病變，且腦脊液成分正常的一組臨床綜合征。IIH好發(fā)于育齡期女性，與肥胖明顯相關(guān)，發(fā)病高峰年齡為20～40歲，非典型病例亦可見于男性、兒童[1]。發(fā)達國家的年總體發(fā)病率為(1～3)/10萬[2]。IIH在普通人群中的年發(fā)病率為0.9 /10萬，15～44歲的年輕女性年發(fā)病率為3.5 /10萬，20～44歲超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%的肥胖女性患者年發(fā)病率為19.3/10萬[3]。25%的IIH患者可發(fā)生永久性視力損害，每年新增病例中有1%～2%的患者致盲，以及存在嚴重的影響生活質(zhì)量的頭痛[4-6]。

1 IIH的發(fā)病機制

IIH的病理生理機制至今不明。顱內(nèi)壓升高是其共同的特點，但顱內(nèi)壓升高的原因仍然不清楚。目前的幾種理論包括腦脊液循環(huán)障礙、性激素分泌失調(diào)、肥胖、凝血功能異常、靜脈系統(tǒng)流出通路受阻等[7-13]，但都缺乏強有力的證據(jù)支持，并且無任何一種理論能單獨解釋其發(fā)病機制。

關(guān)于靜脈系統(tǒng)流出通路受阻的病理生理研究，一項以CT血管成像為基礎(chǔ)的研究表明，普通人群單側(cè)靜脈竇狹窄或發(fā)育不全的發(fā)生率為33%，雙側(cè)橫竇狹窄率為5%， 單側(cè)橫竇狹窄合并對側(cè)發(fā)育不全發(fā)生率為1%[14]。Farb等[15]發(fā)現(xiàn)，高達93%的IIH患者存在靜脈竇狹窄。King等[16]通過測量靜脈竇壓力發(fā)現(xiàn)，IIH患者存在靜脈高壓(主要包括上矢狀竇及橫竇近端)，而在橫竇遠端1/3壓力則迅速下降，提示IIH患者靜脈竇狹窄兩端存在靜脈壓差。通過釋放腦脊液緩解顱內(nèi)壓，部分IIH患者靜脈竇狹窄消失，提示靜脈竇狹窄繼發(fā)于顱高壓[17]。然而，在降低顱內(nèi)壓后部分患者的靜脈竇狹窄并未消失，這可能與靜脈竇內(nèi)存在的蛛網(wǎng)膜顆粒有關(guān)。

臨床研究表明，于IIH患者狹窄靜脈竇內(nèi)放置支架解除狹窄后，顱高壓癥狀隨之緩解[18]。有關(guān)顱內(nèi)靜脈竇狹窄引起的顱高壓的理論及依據(jù)如下：一般情況下，腦脊液壓力高于顱內(nèi)靜脈壓力。對于靜脈竇易塌陷的個體，透壁壓差可能會導(dǎo)致其受壓變形。因此，如果某個體有單段或多段易塌陷的靜脈竇，在刺激因素作用下，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致靜脈竇狹窄，靜脈壓力升高而影響腦脊液吸收，并進一步使顱內(nèi)壓升高，從而形成正性的反饋機制。但該機制可能為自限性，當(dāng)靜脈竇壓縮達到最大程度，靜脈竇狹窄程度不能與腦脊液壓力的升高平行進展，從而形成高壓狀態(tài)下腦脊液及靜脈竇壓力之間新的平衡狀態(tài)[19]。此時即使初始的刺激因素消失，該高壓狀態(tài)也可繼續(xù)存在而不能自動恢復(fù)，從而產(chǎn)生顱高壓的持續(xù)狀態(tài)。

上述“自限性靜脈塌陷”理論可以合理解釋在經(jīng)過僅1次(或多次)腰椎穿刺或腦脊液引流后，部分IIH患者的臨床癥狀得到長期緩解。根據(jù)Monro-Kellie理論，腰椎穿刺釋放腦脊液后可引起顱內(nèi)靜脈管徑代償性擴張，從而降低靜脈壓力，促進腦脊液吸收，進一步降低顱內(nèi)壓[20]。Pickard等[21]通過臨床試驗觀察到，IIH患者靜脈壓力與腦脊液壓力有緊密的耦合關(guān)聯(lián)，通過監(jiān)測靜脈壓力發(fā)現(xiàn)，在釋放腦脊液時，二者壓力同時下降。

靜脈竇易塌陷性是IIH患者的易患因素，但IIH的發(fā)病仍需誘發(fā)因素。研究表明，腦血流自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)可導(dǎo)致一過性或持續(xù)性的過度灌注[22]。過度灌注可引起腦組織充血水腫，壓迫靜脈竇，增加靜脈回流阻力，腦靜脈及腦脊液壓力升高，引起顱高壓。Nedelmann等[23]研究表明，與對照組比較，IIH合并靜脈竇狹窄患者有較高的頸靜脈瓣膜功能不全比率(70%比30%，P<0.05)。頸靜脈瓣膜功能不全使腹部增高的壓力逆行傳入顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，可能作為IIH發(fā)生的誘發(fā)因素。

總之，在靜脈竇狹窄的基礎(chǔ)上，升高的靜脈壓可以引起腦脊液吸收減少，從而加重顱高壓，升高的顱內(nèi)壓反之加重靜脈竇狹窄，二者互相影響。

2 IIH的靜脈竇狹窄腔內(nèi)介入治療

2.1 手術(shù)適應(yīng)證

(1)藥物治療或其他治療(包括腦脊液引流術(shù)及視神經(jīng)鞘開窗減壓術(shù))無效，顱高壓癥狀持續(xù)存在或進展加重；(2)存在靜脈竇狹窄，且靜脈竇狹窄兩端存在壓差(≥10 mmHg[24-25]，或≥8 mmHg[26]，或≥4 mmHg[27])；(3)爆發(fā)型IIH，短期內(nèi)嚴重影響視力。

2.2 治療效果

Higgins等[28]于2002年報道了首例IIH合并靜脈竇狹窄患者，經(jīng)腔內(nèi)支架置入術(shù)后，臨床癥狀完全恢復(fù)。2013年，一項包含143例行介入治療的IIH患者的文獻綜述表明，支架置入術(shù)成功率為99%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6%，其中嚴重并發(fā)癥3例(均為硬膜下血腫行開顱手術(shù))，輕微并發(fā)癥6例(2例患者一過性聽力喪失，1例股動脈假性動脈瘤，1例輕度腹膜后血腫，1例尿路感染，1例癇性發(fā)作)。支架置入術(shù)前靜脈竇狹窄兩端的平均壓力差為21.8 mmHg，術(shù)后壓力差為2.8 mmHg。臨床隨訪22.3個月，88%患者頭痛緩解或痊愈，10%患者頭痛無明顯變化，2%患者頭痛加重；97%患者視乳頭水腫緩解或消失，87%患者視力障礙明顯改善，93%患者耳鳴癥狀消失[29]。2015年，一項包含185例行支架置入治療的IIH患者的文獻綜述表明，靜脈竇狹窄兩端的壓力差由術(shù)前的20.1 mmHg降低為術(shù)后的4.4 mmHg。在臨床隨訪22個月時，頭痛癥狀緩解率為78.3%，視乳頭水腫緩解率為94.4%，視功能障礙緩解率為86.5%；并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，但嚴重并發(fā)癥僅為1.6%；支架內(nèi)再狹窄率為3.4%，支架旁再狹窄率為11.4%[30]。Satti等[31]對支架治療IIH患者進行的Meta分析結(jié)果顯示，136例患者中，頭痛緩解率為83%，視乳頭水腫緩解率97%，視力緩解率為78%；并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%；再治療率為10.3%，再治療原因為支架治療未能緩解顱高壓癥狀或支架旁再狹窄引起新發(fā)壓力差，致顱高壓癥狀復(fù)發(fā)。

綜上所述，對于合并靜脈竇狹窄的IIH患者，支架治療可以明顯降低靜脈竇狹窄兩端的壓力差，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%～7.3%。在術(shù)后22.0～22.9個月的臨床隨訪中，頭痛緩解及改善率為78%～88%，視功能障礙緩解率為78%～87%，耳內(nèi)雜音改善率93%，視乳頭水腫緩解率為94%～97%。與視神經(jīng)鞘開窗減壓術(shù)及腦脊液分流術(shù)相比，支架治療有更高的成功率、癥狀緩解率及更低的再治療率[31]。2018年美國心臟協(xié)會科學(xué)聲明提到，對于藥物難治性IIH患者，如果存在進展性視力惡化或伴有導(dǎo)致生活方式失能的頭痛癥狀，以及搏動性耳鳴，行靜脈竇狹窄腔內(nèi)支架治療是合理的[32]。

3 IIH靜脈竇狹窄腔內(nèi)介入治療存在的問題

3.1 缺乏與內(nèi)科藥物治療或其他外科手術(shù)方式的隨機對照研究

2015年的Cochrane系統(tǒng)評價指出，目前仍缺乏有力證據(jù)支持IIH的最佳治療方案[33]。目前于ClinicalTrial.gov登記的研究有3項，其中1項為腔內(nèi)支架及其他外科手術(shù)方式治療IIH的隨機對照研究，2項為藥物治療失敗的IIH的腔內(nèi)支架治療，均為單臂研究[32]。

3.2 壓力差的界定

靜脈竇狹窄兩端壓力差的數(shù)值界定及麻醉方式選擇仍有很大差異。自上矢狀竇至頸靜脈球部正常的生理壓力差值為5～6 mmHg[15]。多數(shù)學(xué)者采用壓力差≥10 mmHg[24-25]，或≥8 mmHg[26]，或≥4 mmHg[27]，有些學(xué)者甚至在無壓力差值的情況下進行支架置入手術(shù)[34]。鑒于壓力差值的選擇無相關(guān)科學(xué)依據(jù)支持，且有些情況下無壓力差值的靜脈竇狹窄患者亦可自支架治療中受益。因此，壓力差僅可作為一項重要的相對參考指標(biāo)，而非絕對的參考標(biāo)準(zhǔn)。在測量壓力差時，目前多數(shù)研究均選擇于局部麻醉下進行，因為全身麻醉會降低靜脈竇狹窄兩端的壓力差，進而影響手術(shù)決策[35]。

3.3 支架治療影響局部靜脈回流

IIH所伴發(fā)的靜脈竇狹窄大多數(shù)位于橫竇及乙狀竇交界處，此處多有Labbe靜脈及后顱窩的回流靜脈匯入，因此，支架置入有潛在的影響靜脈回流致靜脈性梗死或腦出血的風(fēng)險。盡管Levitt等[36]在其病例系列分析中并未發(fā)現(xiàn)Labbe靜脈回流受阻現(xiàn)象(92%患者支架覆蓋了Labbe靜脈口)，但Starke等[30]發(fā)現(xiàn)2例IIH患者支架置入術(shù)后Labbe靜脈滯留。

3.4 圍手術(shù)期抗栓藥物的應(yīng)用

關(guān)于圍手術(shù)期抗栓藥物的應(yīng)用，目前尚無統(tǒng)一共識，但較多研究采用術(shù)前3～5 d給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，術(shù)中充分肝素化，術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療3～6個月，隨后改為單抗12個月或更長[24,26]。但也有研究應(yīng)用單一抗血小板聚集藥物[20]，或者首先采用華法林抗凝，隨后調(diào)整為抗血小板聚集藥物[18,28]。

3.5 支架旁再狹窄

IIH介入治療支架旁再狹窄率為6%～11%，而動脈系統(tǒng)支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄更為常見，說明了二者之間的發(fā)病機制不同，前者可能與持續(xù)的顱高壓繼續(xù)外壓靜脈竇有關(guān)，后者與內(nèi)膜增生有關(guān)。有研究報道，支架旁再狹窄及癥狀復(fù)發(fā)與女性及靜脈竇狹窄類型(外壓型)有關(guān)[37]，由于再狹窄常發(fā)生于支架未覆蓋的靜脈竇部分，故主張靜脈竇支架應(yīng)延長覆蓋范圍，包括狹窄位置及周圍管徑的血管，以降低狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險。

3.6 手術(shù)并發(fā)癥

研究報道的輕型并發(fā)癥包括穿刺相關(guān)并發(fā)癥、輕度腹膜后出血、尿路感染、一過性聽力喪失、癇性發(fā)作、支架內(nèi)血栓形成等[30]。嚴重并發(fā)癥包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血[26]。手術(shù)相關(guān)的死亡病例較罕見[38-39]。

3.7 新技術(shù)應(yīng)用

當(dāng)前靜脈竇狹窄所應(yīng)用的支架大部分是為動脈系統(tǒng)或膽道系統(tǒng)所設(shè)計的自膨式支架，相對于靜脈系統(tǒng)，其外徑較粗，徑向支持力強且較硬，而理想的靜脈系統(tǒng)支架為外徑小，更加柔順以通過迂曲的靜脈，同時，金屬覆蓋率更低，以防止影響靜脈回流。血管腔內(nèi)超聲技術(shù)的應(yīng)用可以提供狹窄類型、病變長度，有助于制定治療計劃；光學(xué)相干體層成像技術(shù)可以測量視網(wǎng)膜各層的厚度，為支架術(shù)前及術(shù)后提供更準(zhǔn)確的量化指標(biāo)[40]。

綜上所述，靜脈竇狹窄在IIH患者中雖然是常見的影像學(xué)表現(xiàn)，但有關(guān)其是否為IIH的病因或病理生理機制中的一環(huán)，尚有爭議。盡管IIH的具體發(fā)病機制未明，但既有的研究均顯示腔內(nèi)支架治療IIH可以明顯緩解患者的顱高壓癥狀。關(guān)于支架治療的適應(yīng)證制定、圍手術(shù)期用藥、并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的預(yù)防、新技術(shù)的應(yīng)用等方面，仍然需要更多更深入的研究。同時，有關(guān)支架治療與藥物或其他外科手術(shù)治療IIH的隨機對照試驗及更長的隨訪研究仍然需要持續(xù)關(guān)注。