布勒茨手部測(cè)試量表在卒中急性期上肢及手功能障礙患者中的初步應(yīng)用分析

劉霖 朱琳 侯敬賢 李肖祎 楊帆 李舒?zhèn)?徐凡 王一峰 宋為群

卒中急性期偏癱患者上肢功能及手部的日常生活能力的恢復(fù)是近年來(lái)國(guó)際運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)研究的重點(diǎn)[1]，而合理、有效、準(zhǔn)確、快速的康復(fù)評(píng)定量表對(duì)康復(fù)治療不可或缺。臨床中常用的日常生活能力量表——Bathel指數(shù)并不能完全反映卒中急性期偏癱患者上肢及手部日常生活能力的變化[2]，而Wolf運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)(Wolf motor function test，WMFT)[3]， 雖可對(duì)卒中急性期患者上肢及手功能進(jìn)行較為有效的評(píng)定[4]，但其評(píng)估較繁瑣，用時(shí)較長(zhǎng)。選擇有針對(duì)性的評(píng)估卒中偏癱上肢及手功能日常生活能力，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單、快捷，信度、效度較好的評(píng)定量表對(duì)康復(fù)臨床具有重要意義。有研究指出，布勒茨手部測(cè)試(Broetz hand test，BzH)量表可較快捷地對(duì)卒中慢性期上肢及手功能障礙患者進(jìn)行日常生活能力評(píng)測(cè)[5]。因此，本研究擬探討B(tài)zH量表在卒中急性期患者上肢及手部日常生活能力的初步應(yīng)用價(jià)值，為臨床康復(fù)治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2017年10月至2018年10月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科卒中急性期上肢及手功能障礙患者16例，其中男14例，女2例，年齡38～72歲，平均(59±10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均為卒中發(fā)病30 d以內(nèi)卒中急性期患者；(2)無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器功能不全，可耐受并完成全療程標(biāo)準(zhǔn)上肢康復(fù)訓(xùn)練；(3)均為上肢及手功能障礙者；(4)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分>27分[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者上肢及手部關(guān)節(jié)嚴(yán)重?cái)伩s、被動(dòng)活動(dòng)受限；(2)因其他非卒中因素造成的上肢及手部功能障礙患者；(3)嚴(yán)重言語(yǔ)/語(yǔ)言、認(rèn)知、知覺(jué)功能障礙，不能配合治療；(4)拒絕簽署知情同意書。

1.2 訓(xùn)練方法

由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)科治療師對(duì)所有患者進(jìn)行為期4周的標(biāo)準(zhǔn)上肢及手部康復(fù)訓(xùn)練[5]。具體方法：5 d/周，1次/d，30 min/次，包括治療師以主動(dòng)和被動(dòng)方法輔助患者進(jìn)行肩、肘、腕、指的康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)患者出現(xiàn)輕微主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，治療師以手法引導(dǎo)、輔助患者進(jìn)行“輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)”；患者腕手部有輕微運(yùn)動(dòng)時(shí)，治療師囑患者逐漸體會(huì)“張手”、“抓手”動(dòng)作，同時(shí)嘗試進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)。在進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的同時(shí)，不阻止患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。

1.3 研究及評(píng)價(jià)方法

分別采用BzH、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)(Fugl-Meyer motor assessment-upper extremity，F(xiàn)MA-UE)和WMFT量表于患者治療前和治療4周后進(jìn)行上肢功能評(píng)價(jià)?？祻?fù)治療師不參與量表測(cè)評(píng)，由經(jīng)量表使用培訓(xùn)合格的測(cè)評(píng)人員對(duì)患者治療前后進(jìn)行上肢功能的評(píng)價(jià)，以保證臨床評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。分析卒中急性期患者治療前后BzH量表評(píng)分分別與FMA-UE上肢總分、FMA-UE上臂部分、FMA-UE腕手部分及WMFT量表評(píng)分的相關(guān)性。評(píng)價(jià)評(píng)測(cè)者對(duì)BzH量表總分及其各項(xiàng)任務(wù)評(píng)分的一致性。

1.3.1BzH：由2名經(jīng)BzH量表培訓(xùn)的測(cè)評(píng)人員同時(shí)對(duì)同一患者進(jìn)行評(píng)測(cè)，評(píng)測(cè)過(guò)程中不進(jìn)行討論交流，并按原始量表的要求進(jìn)行錄像。參照文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)，采用BzH量表進(jìn)行評(píng)測(cè)。根據(jù)患者個(gè)人的最大能力，按照每項(xiàng)任務(wù)的不同難度等級(jí)，執(zhí)行自身可達(dá)到的最難測(cè)試任務(wù)。每項(xiàng)共評(píng)測(cè)3次，3次分值總和為單項(xiàng)測(cè)試任務(wù)的得分。BzH量表主要有7項(xiàng)日常生活導(dǎo)向性測(cè)試任務(wù)，即抓放小螺栓、抓放大螺栓、擠牙膏、拿報(bào)紙步行、用水瓶倒水、拿木杖上樓梯、用叉子進(jìn)食。除“拿木杖上樓梯”任務(wù)，其余6項(xiàng)測(cè)試任務(wù)按照難度不同由低至高分成0～3四個(gè)等級(jí)，分別記為0～3分，3次的單項(xiàng)得分為0～9分，6項(xiàng)測(cè)試任務(wù)的總分為0～54分；“拿木杖上樓梯”任務(wù)按照難度不同由低至高分為0～2三個(gè)等級(jí)，分別記為0～2分，3次評(píng)測(cè)得分(該項(xiàng)總分)為0～6分。BzH量表總分為0～60分，分值越低表示患者上肢及手功能越差，分值越高表示越接近正常[3]。

1.3.2FMA-UE：參照文獻(xiàn)[8]和[9]方法，簡(jiǎn)化感覺(jué)、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛部分，按照FMA-UE量表的A(上臂)、B(腕)、C(手)、D(協(xié)調(diào)/速度)進(jìn)行評(píng)測(cè)，其相加得到總分；B+C為腕手部的得分，并經(jīng)信度和效度測(cè)試，可作為獨(dú)立評(píng)定卒中偏癱患者腕手功能的量表使用。FMA-UE量表測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)越高則功能越強(qiáng)，反之則減退。

1.3.3WMFT：參照文獻(xiàn)[10]標(biāo)準(zhǔn)，WMFT量表共17項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，其中15項(xiàng)包含“時(shí)間”和“功能”評(píng)分參數(shù)，另2項(xiàng)分別為“重量”和“握力”參數(shù)。本研究選用功能參數(shù)進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)上肢康復(fù)訓(xùn)練前后上肢及手功能測(cè)定量表評(píng)分比較

治療后，F(xiàn)MA-UE、 WMFT、BzH量表評(píng)分均高于治療前，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 BzH測(cè)評(píng)結(jié)果與FMA和WMFT的相關(guān)性

治療前，BzH與FMA-UE上臂呈中等度相關(guān)(r=0.64，P=0.01)，與FMA-UE腕手和總分呈高度相關(guān)(r值分別為0.88、0.80，均P<0.01)，與WMFT評(píng)分呈高度相關(guān)(r=0.82，P=0.01)。治療后，BzH與FMA-UE上臂呈中等度相關(guān)(r=0.68，P<0.01)，與FMA-UE腕手和總分分別呈高、中度相關(guān)(r值分別為0.83、0.75，均P<0.01)，與WMFT評(píng)分呈高度相關(guān)(r=0.89，P=0.01)。

2.3 評(píng)測(cè)者對(duì)BzH總分及其各項(xiàng)任務(wù)評(píng)分的一致性

2名測(cè)評(píng)人員對(duì)BzH總分及其7項(xiàng)任務(wù)評(píng)分均高度一致(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

3 討論

Broetz等[5]研究顯示，BzH量表應(yīng)用于慢性期卒中偏癱患者中有較好的信度和效度，該量表對(duì)日常生活中常用的上肢及手功能相關(guān)的幾個(gè)簡(jiǎn)單動(dòng)作進(jìn)行分解后，可用于評(píng)定卒中后偏癱患者的上肢及手功能。BzH量表對(duì)于評(píng)定場(chǎng)所和評(píng)定器具無(wú)特殊要求，無(wú)須嚴(yán)格患者的體位及特別定制配套測(cè)試器具，便于臨床應(yīng)用。

表1 16例卒中急性期偏癱患者標(biāo)準(zhǔn)上肢康復(fù)訓(xùn)練前后3種量表的評(píng)分比較(分)

注：FMA-UE為Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)，WMFT為Wolf運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)，BzH為布勒茨手部測(cè)試；a為Z值，b為t值

表2 2名測(cè)評(píng)人員對(duì)BzH總分及其7項(xiàng)任務(wù)評(píng)分的一致性

注：任務(wù)1～7分別為抓放小螺栓、抓放大螺栓、擠牙膏、拿報(bào)紙步行、用水瓶倒水、拿木仗上樓梯、用叉子進(jìn)食；ICC為組內(nèi)相關(guān)系數(shù)

本研究對(duì)16例卒中急性期偏癱患者的臨床研究結(jié)果顯示，治療后，F(xiàn)MA-UE、WMFT及BzH量表評(píng)分均高于治療前(均P<0.01)，并且治療前后BzH與FMA-UE總分分別呈高、中度相關(guān)(r值分別為0.80、0.75，均P<0.01)，提示BzH可反映卒中急性期偏癱患者上肢及手部運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。同時(shí)，在本研究結(jié)果中，治療前后BzH與FMA-UE腕手部呈高度相關(guān)(r值分別為0.88、0.83，均P<0.01)，而BzH與FMA-UE上臂呈中度相關(guān)(治療前后r值分別為0.64、0.68，均P<0.05)，該結(jié)果表明，對(duì)于患側(cè)上肢功能的評(píng)定而言，BzH雖可反映上臂基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)情況，但可能更適用于評(píng)定腕手部的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)功能活動(dòng)，與以往的研究結(jié)果相似[5]。

WMFT量表主要用于評(píng)定強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練后偏癱側(cè)上肢功能的變化，可顯示卒中偏癱上肢及手部的日常生活活動(dòng)能力[9]。本研究比較BzH與WMFT量表的相關(guān)性結(jié)果顯示，治療前后BzH與WMFT量表評(píng)分均高度相關(guān)(r值分別為0.82、0.89，均P=0.01)，表明BzH可較好地反映卒中急性期偏癱患者上肢及手腕部的日常生活活動(dòng)能力。

為觀察測(cè)評(píng)人員對(duì)治療前后評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性，本研究采用了反映個(gè)體內(nèi)相關(guān)系數(shù)對(duì)BzH量表測(cè)評(píng)人員進(jìn)行了一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，BzH量表總分ICC為0.995，BzH量表各項(xiàng)任務(wù)的ICC>0.99(均P<0.01)，提示兩次測(cè)評(píng)結(jié)果的一致性較高。該結(jié)果表明，對(duì)于經(jīng)培訓(xùn)合格且熟練使用BzH量表的臨床工作者，可保證較好的評(píng)測(cè)效果，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

BzH量表不僅強(qiáng)調(diào)了患者的抓握能力，而且更多強(qiáng)調(diào)了張手能力[5]。在康復(fù)臨床中，患者手部無(wú)功能并不一定是手部不會(huì)“抓握”，多因“抓握”后不能執(zhí)行“張手”動(dòng)作。但在BzH量表中“拿報(bào)紙步行”任務(wù)和“拿木杖上樓梯”任務(wù)均需患者的步行能力，若患者無(wú)步行能力，則兩項(xiàng)任務(wù)評(píng)分為0分。在康復(fù)訓(xùn)練臨床中，可能存在以下兩種情況：(1)經(jīng)規(guī)范訓(xùn)練后，患者上肢及手功能可能無(wú)變化，但步行能力提高了，從而增加了BzH量表評(píng)分，但并未反映上肢及手部功能的改善；(2)卒中合并嚴(yán)重下肢骨骼肌系統(tǒng)疾患時(shí)，即使患者上肢功能完好，“拿報(bào)紙步行”任務(wù)和“拿木杖上樓梯”任務(wù)仍計(jì)為0分。因此，臨床中需要注意該量表本身對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果可能帶來(lái)的影響。

BzH量表增加了患者手腕部在日常生活中的“張手”能力，而不僅是“抓握”能力，其操作簡(jiǎn)單，使用器具較易獲得，較WMFT量表更簡(jiǎn)易，因此，BzH可嘗試用于評(píng)定卒中急性期偏癱患者上肢及手部功能的評(píng)定。由于BzH量表的任務(wù)設(shè)計(jì)所限，應(yīng)用時(shí)對(duì)部分患者應(yīng)注意遴選，以免造成誤判。本研究不足之處在于，樣本量較少，且為單中心數(shù)據(jù)，尚不能進(jìn)行量表信度和效度的分析，但結(jié)果提示了BzH量表在臨床的初步應(yīng)用價(jià)值；觀察時(shí)間較短，未對(duì)患者進(jìn)行后期隨訪觀察，故未得到BzH量表對(duì)卒中急性期患者的上肢功能預(yù)后判斷方面的價(jià)值。本研究結(jié)果有待于擴(kuò)大樣本量及多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。