術(shù)中脊髓血管造影輔助下精準(zhǔn)治療脊髓硬脊膜動靜脈瘺二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋炳偉 甄勇 何亮 閆可 申林海

脊髓硬脊膜動靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF)的治療方法主要有介入栓塞治療和顯微手術(shù)治療兩種方式，治療的靶點在瘺口的靜脈端。介入栓塞相對顯微手術(shù)而言創(chuàng)傷小，但對術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗要求高，且并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高[1]。顯微手術(shù)治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確找到瘺口靜脈端，并能判斷瘺口是否完全阻斷，而術(shù)中脊髓血管造影結(jié)合圖像融合技術(shù)在顯示血管構(gòu)筑及位置方面有獨(dú)特優(yōu)勢，并且能利用DSA機(jī)器自帶的導(dǎo)航功能精準(zhǔn)定位。本科利用新建的復(fù)合手術(shù)室，將術(shù)中脊髓血管造影和圖像融合技術(shù)用于SDAVF顯微手術(shù)治療，現(xiàn)將應(yīng)用效果及初步經(jīng)驗報道如下。

患者1男，46歲，因“腰腿痛伴雙下肢無力3個月，加重伴大小便障礙1個月余”于2017年6月15日入住江蘇省蘇北人民醫(yī)院脊柱骨科?；颊呷朐呵?個月出現(xiàn)腰部疼痛，活動受限，伴雙下肢麻木、疼痛、無力，右下肢明顯，休息、藥物對癥處理及牽引等保守治療后癥狀未見明顯改善，入院前1個月出現(xiàn)雙下肢乏力、麻痛加重，右足出現(xiàn)無力、下垂，活動受限，無法行走，伴有大便困難，偶有小便失禁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查MR示：腰椎退行性變， L4/5椎間盤突出，L5/S1椎間盤后脫出。6月15日蘇北人民醫(yī)院門診以“馬尾損傷；腰椎椎管狹窄癥；腰椎間盤突出癥”收住脊柱骨科。既往身體健康。體格檢查：下腰椎旁壓痛(+)，叩擊痛(+)，腰部活動受限。雙下肢直腿抬高試驗(-)，雙側(cè)腹股溝平面以下及會陰部淺感覺減退，深感覺正常對稱，雙下肢肌張力正常，雙側(cè)屈髖肌力3級，“4”字征陽性，屈膝肌力1級，伸膝肌力2級，右踝跖屈、背伸肌力0級，足趾屈伸肌力0級，左踝跖屈、背伸肌力1級，足趾屈伸肌力1級，右下肢生理反射較對側(cè)弱，病理征陰性。改良Aminoff-Logue量表評分8分。入院后查胸腰段MR示：胸髓下段周圍迂曲增粗血管影，考慮SDAVF可能(圖1a)，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療。入科后脊髓血管造影證實為SDAVF，瘺口位于左側(cè)T10，左側(cè)T10根髓動脈主要供血，T9根髓動脈少量參與，經(jīng)脊髓前靜脈引流，涉及T8～L1脊髓平面(圖1b)。遂在復(fù)合手術(shù)室行動靜脈瘺切除術(shù)?；颊呷砺樽砗笱雠P位，Seldinger法穿刺左側(cè)股動脈，置入8 F動脈鞘。經(jīng)8 F動脈鞘置入55 cm 6 F長動脈鞘。保留長鞘尾端在體外的長度約20 cm，并將其無菌包裹后固定于左大腿?；颊吒臑楦┡P位，長鞘繞至大腿后(圖1c)。臀部及置動脈鞘處常規(guī)消毒，鋪無菌巾。將5 F造影導(dǎo)管置入相應(yīng)供血肋間動脈處，行三維旋轉(zhuǎn)造影，影像重組后融入CT椎體三維成像中，確定瘺口相對于椎體的具體位置(圖1d)；透視下在機(jī)架自帶導(dǎo)航功能指引下，局部注射器針頭定位并美蘭標(biāo)記，精確定位瘺口位置及所在椎體棘突(圖1e)。長動脈鞘持續(xù)肝素鹽水沖洗。半椎板入路，磨鉆磨除對應(yīng)椎板(1f)，暴露硬脊膜，見靠近袖套處硬脊膜異常動脈擴(kuò)張(圖1g)。切開硬脊膜，見動靜脈瘺口及粗大引流靜脈(圖1h)。分離部分黏連神經(jīng)根，電凝瘺口并剪斷。即刻肋間動脈置入5 F造影導(dǎo)管，脊髓血管造影顯示瘺口消失(圖1i)。術(shù)后仰臥位拔除長動脈鞘，8 F動脈鞘回病房后再拔除。術(shù)中脊髓血管造影和圖像處理時間約為70 min，無造影相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后給予抗凝和早期康復(fù)等綜合治療。術(shù)后14個月隨訪，臨床癥狀明顯改善，改良Aminoff-Logue量表評分2分。

患者2男，68歲，因“腰痛伴雙下肢麻木、疼痛5個月，加重15 d余”于2017年8月6日入住江蘇省蘇北人民醫(yī)院脊柱骨科?；颊哂谌朐呵?個月無明顯誘因下出現(xiàn)腰背部疼痛，伴雙下肢麻木無力，勞累后加重，休息后緩解，未予以特殊重視。入院前15 d無明顯誘因下患者感上述癥狀加重，且出現(xiàn)雙下肢活動受限，勞累后加重，休息后緩解不明顯，逐漸出現(xiàn)行走困難，現(xiàn)不能站立，且出現(xiàn)大小便費(fèi)力。8月6日門診以“雙下肢截癱原因待查”收入脊柱骨科。既往有“腰間盤突出癥”手術(shù)史16年9個月，糖尿病史3年，自服二甲雙胍及格列齊特，血糖控制良好。體格檢查：脊柱生理彎曲存在，腰背部可見長約6 cm手術(shù)瘢痕，切口愈合可，腰背部叩擊痛(+)，腰部活動受限，骨盆擠壓分離征陰性，雙上肢感覺肌力正常，腹股溝以下感覺減退，痛覺消失，肛門會陰區(qū)感覺減退，雙下肢股四頭肌及髂腰肌肌力Ⅰ級，脛前肌、踇背伸肌力及跖屈肌力0級，雙側(cè)跟、膝腱反射未引出。改良Aminoff-Logue量表評分7分。入院后查胸椎MRI示：胸髓周圍迂曲增粗血管影，脊髓受壓水腫，考慮SDAVF可能(圖2a)，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療。入科后脊髓血管造影證實為SDAVF，瘺口位于右側(cè)T6，右側(cè)T8水平肋間動脈發(fā)出供血，引流髓周靜脈，上至T2椎體，下達(dá)脊髓圓錐 (圖2b)。遂在復(fù)合手術(shù)室行動靜脈瘺切除術(shù)。采用半椎板入路(圖2c),手術(shù)過程及方案同患者1(圖2d～2g)，術(shù)后即刻造影(圖2h)。術(shù)中脊髓血管造影和圖像處理時間約為60 min，無造影相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后12個月隨訪，臨床癥狀明顯改善，改良Aminoff-Logue量表評分2分。

討論SDAVF指位于神經(jīng)根袖套附近的硬膜外層脊膜血管與硬脊膜下靜脈直接溝通，導(dǎo)致脊髓冠狀靜脈叢高壓擴(kuò)張，靜脈淤血，脊髓水腫，嚴(yán)重缺血壞死，引起脊髓神經(jīng)功能缺損[2-3]，其病理生理基礎(chǔ)是椎管內(nèi)靜脈高壓和脊髓低灌注壓[4]。SDAVF瘺口多位于神經(jīng)根、袖套處或鄰近的硬脊膜上，為最常見的脊髓血管病變，約占80%[5]，多見于中老年男性，好發(fā)于胸腰段。臨床表現(xiàn)主要與脊髓靜脈回流受阻及擴(kuò)張靜脈壓迫而至脊髓水腫有關(guān)，無特異性，主要表現(xiàn)為腰背部及下肢疼痛，肢體無力、感覺減退，嚴(yán)重會有大小便障礙、感覺喪失、截癱等，容易漏診、誤診、誤治療?；颊?患者即被誤診為腰椎間盤突出行牽引治療。診斷主要依靠影像學(xué)診斷，其中MRI和脊髓血管造影最為重要。MRI可以用于初步診斷和判斷脊髓損傷程度，而脊髓血管造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能夠判斷供血動脈、引流靜脈，還能判斷瘺口及靜脈的位置、大小和數(shù)量，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定[6-7]。早期診斷和及時治療有利于神經(jīng)功能恢復(fù)[8-9]。

SDAVF手術(shù)治療目標(biāo)是阻斷近瘺口引流靜脈，同時保持正常靜脈回流，最大限度減少脊髓損傷，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)[10-11]。目前治療方法主要有顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入治療，顯微手術(shù)治療更能有效阻斷瘺口，其首次阻斷率約為96.6%，而血管內(nèi)介入治療的首次阻斷率為72.2%；顯微手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率低，且能避免介入誤栓正常血管造成脊髓功能受損的風(fēng)險[12-14]。顯微手術(shù)治療SDAVF的關(guān)鍵是術(shù)中能精確找到瘺口靜脈端位置，并能準(zhǔn)確判斷供血動脈、引流靜脈以及瘺口數(shù)目。傳統(tǒng)做法是術(shù)前應(yīng)用脊柱X線片確定瘺口所在脊髓節(jié)段對應(yīng)的皮膚位置，此種方法誤差大，往往要延長切口，打開多個節(jié)段椎板才能找到瘺口，創(chuàng)傷大，對椎體破壞嚴(yán)重，甚至?xí)绊懽刁w穩(wěn)定性[15-16]。術(shù)中DSA由于其實時性和透視性，在顯示動靜脈瘺的同時可以顯示瘺口所在的椎體，并利用血管造影機(jī)自帶導(dǎo)航功能，準(zhǔn)確定位瘺口及靜脈端的位置，特別是三維旋轉(zhuǎn)造影后將血管圖像和椎體融合，更加直觀顯示瘺口相對椎體的具體位置。此外，通過顯示手術(shù)體位下瘺口與椎體的三維空間關(guān)系，可預(yù)判骨質(zhì)磨除的范圍和程度，避免術(shù)中對椎體盲目過度或不充分的磨除，最大限度保護(hù)椎體的穩(wěn)定性。

瘺口阻斷后評價效果也是顯微手術(shù)的重要過程，大多數(shù)情況下術(shù)中經(jīng)顯微鏡下觀察，能夠明確瘺口是否完全閉塞，但是對于殘留瘺口以及其他隱匿的瘺口很難通過顯微鏡下觀察來確定。Iacopino等[17]和 Kataoka等[18]利用術(shù)中超聲確定瘺口位置和明確瘺口是否完全閉塞，取得良好治療效果。蘇偉等[19]利用術(shù)中熒光造影方法治療了9例SDAVF，9例患者術(shù)后復(fù)查MRI顯示髓周異常迂曲畸形血管消失，脊髓缺血水腫好轉(zhuǎn)。Della Puppa等[11]同時應(yīng)用術(shù)中熒光造影和術(shù)中超聲治療了12例SDAVF，患者瘺口均完全阻斷，其中3例術(shù)中熒光造影無法確定是否有瘺口殘留而經(jīng)術(shù)中超聲證實瘺口完全閉塞。雖然術(shù)中超聲和熒光造影能對SDAVF顯微手術(shù)起到一定指導(dǎo)輔助作用，但均只能監(jiān)測視野中的血管，對于深部血管或被脊髓、椎骨、神經(jīng)等組織遮擋的血管難以監(jiān)測且易受其他血管出現(xiàn)假陽性、假陰性現(xiàn)象。術(shù)中脊髓血管造影不受組織遮擋影響，能清晰評價瘺口阻斷后血管和瘺口情況，有效降低漏診、誤診率，為評價瘺口阻斷后情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Orru′等[20]對21例SDAVF瘺口閉塞術(shù)中行脊髓血管造影， 發(fā)現(xiàn)4例瘺口殘留；1例瘺口自行閉塞，避免了進(jìn)一步手術(shù)；所有病例成功行脊髓血管造影，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；認(rèn)為術(shù)中脊髓血管造影安全性高，且是評價脊髓血管最敏感的方法，應(yīng)該在脊髓血管病手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用，特別是對于少見、復(fù)雜的疾病。

本組2例患者通過術(shù)中脊髓血管造影和圖像融合技術(shù)均成功精確定位瘺口，采用半椎板入路，不破壞椎體穩(wěn)定性，準(zhǔn)確評價瘺口閉塞后血管情況，保證無瘺口殘留和誤閉塞其他血管情況，且無造影相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步探討。