甲狀腺癌術(shù)后的中醫(yī)藥治療

郭盼盼，潘研，余丹丹，段飛，符宇，黨輝，王萍，陳玲，燕樹勛*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000;3.國家中醫(yī)藥管理局湖北陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室河南工作站，河南 鄭州 450000)

甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤[1-2]，發(fā)病率在頭頸部腫瘤中居第一位，占所有惡性腫瘤發(fā)病的2.3%[3]，電離輻射接觸、缺碘或高碘飲食、遺傳和基因改變等是最主要的發(fā)病原因。近30年來，我國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，女性高于男性，城市高于農(nóng)村，男女發(fā)病的性別比例約為1∶3[4-6]?！巴饪剖中g(shù)治療+碘-131治療+甲狀腺激素抑制治療”[7]是目前國際普遍認(rèn)可的治療甲狀腺癌的最佳方案。針對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)的諸多不適癥狀和不同程度的心理障礙，西醫(yī)尚無理想的治療手段，只能以對(duì)癥治療為主。

中醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)較早，宋代陳無擇在其著作《三因極一病證方論·癭瘤證治》中提到：“癭多著于頸肩，瘤則隨氣凝結(jié)，此等皆年數(shù)深遠(yuǎn)，浸大浸長，堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈露結(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消長者，名氣癭?！苯Y(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲狀腺癌的癥狀描述，甲狀腺癌屬于中醫(yī)“石癭”范疇，但對(duì)甲狀腺癌術(shù)后的病因病機(jī)、治法方藥無系統(tǒng)闡述。隨著中醫(yī)對(duì)該病理論研究和臨床研究的不斷深入，中醫(yī)藥治療甲狀腺癌術(shù)后取得了較好的臨床療效，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1 病因病機(jī)分析

甲狀腺癌術(shù)后的病因病機(jī)是在甲狀腺癌的基礎(chǔ)上發(fā)展轉(zhuǎn)化而來，同時(shí)甲狀腺癌術(shù)后的不適癥狀及病理變化均不同程度由手術(shù)治療、碘-131治療或甲狀腺素抑制治療所導(dǎo)致，所以具有明顯的特殊性。參考古今相關(guān)文獻(xiàn)及臨床研究，總結(jié)如下。

1.1 情志內(nèi)傷

情志是中醫(yī)學(xué)對(duì)情緒的特有稱謂，是對(duì)現(xiàn)代心理學(xué)中情緒的中醫(yī)命名。由于人體是以五臟為中心的有機(jī)整體，所以情志活動(dòng)與五臟精氣的關(guān)系最為密切，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲傷恐”“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐”，七情過極致病可直接傷及內(nèi)臟；《素問·舉通論》說：“……百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”，七情過極致病亦可影響臟腑氣機(jī)失調(diào)。

甲狀腺癌術(shù)后的病因與情志關(guān)系密切，肝氣郁結(jié)最為常見?！吨T病源候論》曰: “癭者由恚急氣結(jié)所生”;《濟(jì)生方》曰:“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤”；張瑋等[8]通過對(duì)153 例甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查研究表明，甲狀腺癌術(shù)后患者的病恥感處于中度水平，而患者總體健康狀況與病恥感程度呈負(fù)相關(guān)；茍麗[9]通過對(duì)57例甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后隨訪調(diào)查,甲狀腺癌術(shù)后患者存在明顯的恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及疾病預(yù)后。

1.2 飲食失宜

《金匱要略》有：“凡飲食滋味以養(yǎng)于生，食之有妨，反能有害……若得宜則益體，害則成疾，以此致危?！钡鈹z入不當(dāng)，包括缺碘和高碘，對(duì)甲狀腺癌術(shù)后的健康恢復(fù)和疾病進(jìn)展影響深遠(yuǎn)?！吨T病源候論》提出的“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患”和《雜病源流犀燭·頸項(xiàng)病源流》的“西北方依山聚澗之民……其間婦女往往生結(jié)囊如癭”均指出含碘食物缺乏地區(qū)，易導(dǎo)致癭病的發(fā)生?，F(xiàn)代科學(xué)亦指出，缺碘而引發(fā)的甲狀腺濾泡細(xì)胞過度增生而致癌變，長期的高碘刺激甲狀腺上皮致突變而產(chǎn)生癌變，也是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。

1.3 其他因素

手術(shù)損傷、碘131治療、甲狀腺素抑制治療作為一種“外邪”，在治療甲狀腺癌目的同時(shí)，損傷人體正氣，耗傷氣血津液，陰氣一般由精血津液中屬陰部分化生，“氣為血之帥，血為氣之母”，故易出現(xiàn)氣陰兩虛、津血不足甚至陰陽虛衰，或兼氣滯、或兼痰凝、或兼瘀毒，形成虛實(shí)夾雜之證?！峨y經(jīng)·八難》說:“氣者，人之根本也”，氣虛則患者易出現(xiàn)精神困頓、倦怠乏力、眩暈、汗出；全身臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官均依賴于血的濡養(yǎng)，血虛則易出現(xiàn)面色淡白或萎黃、唇舌色淡無華等癥狀； 津液不足則易出現(xiàn)口干、口渴、皮膚干燥、毛發(fā)枯槁等癥狀。

2 辨證治法分析

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

周玉等[10]采用聚類分析對(duì)收集的304例甲狀腺癌術(shù)后患者四診信息進(jìn)行處理分析，得出氣陰兩虛證(164例，占53.9%);肝郁氣滯證(112例，占36.8%);脾腎陽虛證(8例，占2.6%);瘀熱傷陰證(7例，占2.3%);其余證候(13例，占4.4%)，并指出在甲狀腺癌術(shù)后患者5種中醫(yī)辨證類型中，氣陰兩虛證和肝郁氣滯證最為常見。

何美麗等[11]通過采集110例甲狀腺癌術(shù)后患者的四診信息及門診病例，總結(jié)出甲狀腺癌術(shù)后患者的中醫(yī)證型特征及用藥特點(diǎn)。在術(shù)后癥狀方面，乏力、多夢(mèng)、口干、腰酸、心煩易怒等最為常見；在中藥治療方面，扶正藥以補(bǔ)氣、補(bǔ)陰藥為主，茯苓、生白術(shù)、百合、黨參、麥冬等是使用頻率較高的扶正類藥物;祛邪藥以軟堅(jiān)化痰、理氣藥為主，浙貝母、陳皮、制半夏、半枝蓮、僵蠶等是使用頻率較高的祛邪類藥；在中醫(yī)辨證分型方面，甲狀腺癌術(shù)后實(shí)證以肝郁痰阻多見，虛證以氣虛、陰虛多見；在中醫(yī)治則方面，甲狀腺癌術(shù)后患者以軟堅(jiān)化痰理氣、健脾益氣、養(yǎng)陰柔肝為原則。

陳如泉教授[12]治療甲狀腺癌術(shù)后秉承中醫(yī)“整體觀念”和“辨證論治”的基本特點(diǎn)，并將辨證與辨病有機(jī)的結(jié)合起來，以“虛者補(bǔ)之，結(jié)者散之”為原則，擬定“益氣養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)，扶正解毒”的基本治則。方藥治療在沙參麥冬湯或者二至丸的基礎(chǔ)上化裁，同時(shí)對(duì)伴隨癥狀的選藥也有獨(dú)到之處。

燕樹勛教授[13]認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后早中期以實(shí)證居多，晚期則以虛證居多。實(shí)證又以氣郁痰阻、肝火旺盛多見。通過數(shù)據(jù)分析和臨證經(jīng)驗(yàn)將甲狀腺癌術(shù)后分為風(fēng)熱犯表證、肝火旺盛證、氣郁痰阻證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證、陰陽兩虛證、瘀毒阻滯證共八個(gè)證型。確定了以“緩則治其本，結(jié)者散之，虛者補(bǔ)之”的治療原則，從痰氣瘀毒論治，病理因素包括氣滯、痰凝、血瘀、熱毒，治以疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血散瘀、清熱解毒。

研究者們[14-19]認(rèn)為因手術(shù)損傷，甲狀腺癌術(shù)后患者的病機(jī)以氣陰兩虛、津血不足、陰陽兩虛為主，在此基礎(chǔ)上形成氣滯、痰凝、瘀毒等虛實(shí)夾雜之證，治療上以“益氣養(yǎng)陰散結(jié)”為治則。

馬科教授[20]認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后因環(huán)境因素、手術(shù)治療、術(shù)后化療、中醫(yī)祛邪法以“清熱解毒以毒攻毒”為主，導(dǎo)致本病的病機(jī)以脾腎陽虛為主，治療上以扶正為本，以溫補(bǔ)脾腎為基本治法，同時(shí)兼祛濕毒、痰毒、瘀毒等標(biāo)實(shí)之邪。脾腎陽虛主證治療予右歸丸合二神丸加減；若兼濕毒蘊(yùn)結(jié)，則給予附子理中丸加減；若兼瘀毒互結(jié)，予自擬溫陽散瘀方加減。

綜上所述，甲狀腺癌術(shù)后的中醫(yī)辨證以虛證為主，多為“本虛標(biāo)實(shí)”，虛證以“氣陰兩虛”“脾腎陽虛”最為常見；實(shí)證則以“氣郁痰凝”最為常見，故治療上多以“益氣養(yǎng)陰”“溫補(bǔ)脾腎”“行氣散結(jié)”為治則，并臨證加減。

2.2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法在甲狀腺癌術(shù)后的研究報(bào)道相對(duì)較少，主要針對(duì)甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)的各種不適癥狀進(jìn)行研究，常用外治法包括，針刺、灸法、推拿、耳穴壓豆、中藥礦鹽包等。

劉云霞等[21]運(yùn)用薄氏腹針治愈甲狀腺癌術(shù)后失音1例，患者甲狀腺癌術(shù)后聲帶不全麻痹，失音，綜合辨證后運(yùn)行針刺治療，具體操作如下：暴露患者腹部，針刺部位皮膚常規(guī)消毒，選用0.18 mm×40 mm毫針，腹部諸穴施以補(bǔ)法，留針30 min，腹部用紅光燈照射。每周治療3次。選穴及針刺深度：引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、大橫、商曲深刺，氣旁(雙側(cè))、氣穴(雙側(cè))、滑肉門(雙側(cè))中刺，中脘下淺刺。針刺12次后，患者聲音完全恢復(fù)。

盧嘉豪[22]將60例行甲狀腺外科手術(shù)治療后發(fā)生疼痛的住院患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(四關(guān)穴電針刺激組)30例和對(duì)照組(常規(guī)對(duì)照組)30例。在采用外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)結(jié)束后給予第1次針刺四關(guān)穴加電(疏密波，頻率：2HZ/100HZ)治療，治療時(shí)間為30 min，8 h后給予第2次治療，2次為1療程；對(duì)照組單純給予常規(guī)外科術(shù)后護(hù)理。所有入組患者分別于術(shù)后當(dāng)天(即麻醉清醒后首次訴疼痛時(shí))、術(shù)后4 h、12 h、24 h進(jìn)行疼痛VAS模擬評(píng)分。結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn)的疼痛VAS模擬評(píng)分均低于常規(guī)對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組患者有效率顯著高于對(duì)照組。說明電針刺激四關(guān)穴能夠明顯緩解甲狀腺癌患者手術(shù)治療后出現(xiàn)的疼痛癥狀。

何為等[23]將86例甲狀腺癌術(shù)后早期失眠患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組43例采用中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)護(hù)理方案，觀察組43例患者則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用艾灸百會(huì)穴，觀察比較2組患者夜間睡眠發(fā)的改善情況。結(jié)果顯示：1個(gè)療程后觀察組患者睡眠障礙改善有效率較對(duì)照組患者明顯升高(P=0.007)，各項(xiàng)得分差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明艾灸百會(huì)穴治療能夠明顯改善甲狀腺癌術(shù)后早期患者的失眠癥狀。

王蘭等[24]通過研究表明耳穴壓豆法能緩解甲狀腺癌根治術(shù)后患者惡心、嘔吐的癥狀。

劉文艷等[25]認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后患者使用膏方治療，臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用破氣活血滑利之品，以防毒邪擴(kuò)散；中藥選擇應(yīng)多以扶正固本為先，如黃芪、太子參、黨參、黃精、紅景天、山藥、山茱萸、麥門冬、天門冬等補(bǔ)益藥，同時(shí)針對(duì)患者不同體質(zhì)進(jìn)行綜合辨證。

此外，尚有研究表明艾慈灸穴位貼敷聯(lián)合推拿、中藥礦鹽包外敷能夠改善甲狀腺術(shù)后術(shù)后出現(xiàn)的肩頸部疼痛、僵硬、不能轉(zhuǎn)側(cè)，休息后癥狀不能緩解等頸肌勞損癥狀[26-27]。

2.3 中藥制劑應(yīng)用

楊倩等[28]將60例甲狀腺癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)腫大患者，分為治療組30例，術(shù)后1年均采用優(yōu)甲樂+金克槐耳顆粒治療；對(duì)照組30例，術(shù)后1年僅采用優(yōu)甲樂100 μg，每日1次，兩組患者均不給予任何提高免疫力的藥物。結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組大多數(shù)病例服藥后一般情況好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)組30例患者中，頸部淋巴結(jié)縮小20例，頸淋巴結(jié)消失10例，安全指標(biāo)未見明顯異常。表明槐耳顆粒在甲狀腺癌術(shù)后輔助治療中既能提高機(jī)體的免疫功能，又有抗腫瘤作用。

王少華等[29]選取258例碘131治療分化型甲狀腺癌術(shù)后的患者。隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，其中治療組128例(予康艾注射液加碘-131治療)，對(duì)照組130例(單純碘-131治療)，分別記錄兩組患者治療前、治療后第7天、治療后第14天的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)情況。結(jié)果表明治療組在治療后第7和14天，與對(duì)照組比較，觀察指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明康艾注射液能夠明顯提高外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，對(duì)碘-131治療分化型甲狀腺癌術(shù)后患者骨髓抑制有著良好的療效和應(yīng)用價(jià)值。

3 臨床治療機(jī)制研究

李京等[30]通過研究表明清熱消癭飲具有疏風(fēng)清熱解毒，化痰散結(jié)消癭之功效，可有效抑制炎癥因子釋放，有助于減輕炎癥反應(yīng)，降低血清IL-6及Hs-CRP水平，治療甲狀腺癌術(shù)后131I清甲治療致局部炎癥。

景海波[31]自擬“理氣散結(jié)方”能夠緩解分化型甲狀腺癌術(shù)后患者的不適癥狀、改善術(shù)后生活質(zhì)量，同時(shí)明顯升高患者血清CD3+、CD4+水平、降低CD8+水平，提高機(jī)體免疫功能。

張立等[32]通過研究表明甲狀腺癌術(shù)后患者采用扶正消癭湯進(jìn)行輔助治療，可以明顯降低血清TG水平，同時(shí)能夠降低術(shù)后131I、TSH抑制治療引起的毒副反應(yīng)，改善患者不適癥狀。

4 問題與展望

中醫(yī)藥在治療治療甲狀腺癌術(shù)后具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，尤其在改善術(shù)后不適癥狀方面療效顯著；但目前中醫(yī)尚未形成具有權(quán)威性的系統(tǒng)的甲狀腺癌術(shù)后辨證分型和治療體系。尚缺乏大量的臨床、實(shí)驗(yàn)研究及針對(duì)本病的特效中藥制劑,我們應(yīng)不斷努力，進(jìn)一步豐富和完善中醫(yī)治療體系，將中醫(yī)藥不斷發(fā)揚(yáng)廣大，提高甲狀腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量，造福患者。