余承惠教授從濕論治慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)

李 青 曾安平 江 燕 陳繼紅 王旭方

江蘇省中醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京 210029

余承惠教授是江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腎病臨床研究五十載，醫(yī)術(shù)精湛，2016 年成立余承惠江蘇省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。目前中國(guó)慢性腎臟?。–KD）發(fā)病率高[1]，關(guān)于延緩其進(jìn)展缺乏特效藥。中醫(yī)學(xué)關(guān)于CKD 的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，認(rèn)為CKD 實(shí)為臟腑氣血虧虛，尤以脾腎陽(yáng)虛為本，濕濁邪毒壅阻為標(biāo)，治療以補(bǔ)益脾腎，化瘀解毒之法為主[2-4]。余教授總結(jié)濕邪蘊(yùn)腎是CKD 的基本病理，貫穿整個(gè)病程，擅長(zhǎng)從濕立論治療CKD，多獲良效[5-8]。筆者自2009 年起跟隨余教授侍診，耳濡目染，收獲頗豐?，F(xiàn)總結(jié)余教授從濕論治CKD 的經(jīng)驗(yàn)，供同道參考。

1 清宣利濕治療慢性腎炎

余教授認(rèn)為是由于腎虛感受風(fēng)邪，夾濕入里，內(nèi)擾腎絡(luò)，導(dǎo)致體內(nèi)水濕滯留，精微失布，封藏失職，產(chǎn)生各種病癥，病程中常因上焦病變誘發(fā)病情加重。采用清化濕邪，宣通壅滯為治療大法，偏風(fēng)寒者用荊芥、防風(fēng)、炒白術(shù)、云茯苓、澤瀉等，偏風(fēng)熱者用銀花、連翹、黃芩、桑白皮、車前草等。水腫加茯苓皮、冬瓜皮、車前草等淡滲利水；蛋白尿加蛇舌草、河白草、魚腥草等清熱解毒；血尿加紫珠草、地錦草、墨旱蓮等涼血止血；肺衛(wèi)不固，加玉屏風(fēng)益氣固表。

驗(yàn)案舉例：胡某某，男，43 歲，中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)；西醫(yī)診斷：IgA 腎病。2016 年7 月21 日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂：患者1 年前感冒后自覺(jué)尿色加深，半個(gè)月后，適逢單位體檢，查尿常規(guī)：尿蛋白+，隱血+。后至南京軍區(qū)總院行腎活檢，病理診斷為IgA 腎病，治療1 年余。3 d 前患者感冒，咽痛流涕，腰酸乏力，尿液濃茶色，無(wú)發(fā)熱頭痛，無(wú)咳嗽咳痰，納可，大便日行1 次，舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦。查體：咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無(wú)膿性分泌物，面肢無(wú)水腫。查尿MDI：紅細(xì)胞17 萬(wàn)個(gè)/mL，多形型；24 h 尿蛋白定量0.83 g；腎功能及雙腎B 超無(wú)異常。證屬素體腎虛，外感風(fēng)熱，夾濕入里。治以疏風(fēng)利咽，清化濕熱。基本方：生黃芪15 g、玄參10 g、麥冬10 g、銀花15 g、桔梗6 g、黃芩10 g、防風(fēng)10 g、茯苓15 g、地錦草15 g、紫珠草15 g、蛇舌草30 g、藤梨根15 g、積雪草15 g、杜仲10 g、川斷10g、生甘草3 g。2016 年8 月4 日二診：感冒愈，腰酸減輕，復(fù)查24 h 尿蛋白定量0.5 g，尿MDI：紅細(xì)胞3 萬(wàn)個(gè)/mL，多形型。上方去玄參、銀花、黃芩，加北沙參10 g、懷山藥15 g，續(xù)服鞏固療效。

按：IgA 腎病的發(fā)生以及反復(fù)發(fā)作加重常與患者黏膜感染有關(guān)，清除黏膜的炎性反應(yīng)是控制IgA 腎病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵[9-10]。臨床上反復(fù)的上呼吸道感染是IgA 腎病患者最常見(jiàn)的病因和誘因。中醫(yī)認(rèn)為，腎脈貫肝膈，入肺中，循喉嚨，系舌本，故慢性腎炎的發(fā)生和發(fā)作與咽喉癥狀相關(guān)，清利咽喉，宣散上焦風(fēng)邪是該類患者的第一選擇。本案患者素體腎虛，因外感而發(fā)病，風(fēng)邪夾濕犯衛(wèi)入腎，治宜益腎清宣，利濕止血為法。方中銀花、桔梗、黃芩、防風(fēng)清熱利咽，宣散上焦風(fēng)邪；麥冬、玄參養(yǎng)陰利咽；生黃芪、杜仲、川斷補(bǔ)益腎氣；地錦草、紫珠草活血止血；蛇舌草、藤梨根清熱解毒，祛風(fēng)通絡(luò)；積雪草活血通絡(luò)；茯苓淡滲利濕；生甘草清熱，與桔梗相配而利咽，調(diào)和諸藥。全方共奏益腎清宣，利濕通絡(luò)，活血止血之功，在IgA 腎病臨床以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的常有較好療效。

2 祛風(fēng)利濕治療腎病綜合征

《素問(wèn)·平人氣象論》曰“面腫曰風(fēng)，足脛腫曰水”，余教授認(rèn)為風(fēng)濕二邪是導(dǎo)致本病的主要因素。風(fēng)邪升散疏泄，善行數(shù)變，濕邪趨下黏滯，易襲陰位，故臨床表現(xiàn)為水腫，泡沫尿，病程纏綿，易于復(fù)發(fā)。采用祛風(fēng)利濕為治療大法，常用青風(fēng)藤、河白草、藤梨根、半枝蓮、黃蜀葵花、石葦?shù)?，劑量可?0 g。氣陰兩虛加生黃芪、太子參、炒白術(shù)、生地黃等益氣養(yǎng)陰；血瘀加川芎、積雪草、澤蘭等活血通絡(luò)。

驗(yàn)案舉例：陳某，男，30 歲，中醫(yī)診斷：水腫；西醫(yī)診斷：腎病綜合征-膜性腎病。2017 年1 月12 日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂：患者1 年前出現(xiàn)雙下肢水腫，在南京軍區(qū)總院診斷為腎病綜合征，行腎活檢病理顯示膜性腎病。給予強(qiáng)的松60 mg/d，他克莫司2 mg/d，尿蛋白波動(dòng)于8 g/24 h 左右，后強(qiáng)的松逐漸減量至20 mg/d，他克莫司停用。就診時(shí)患者面部痤瘡，腹脹，下肢水腫，泡沫尿，24 h 尿量約800 mL，大便2 次，寐差，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。查24 h 尿蛋白定量2.4 g。證屬脾腎氣陰兩虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)。治以益腎健脾，祛風(fēng)利濕，活血通絡(luò)?；痉剑荷S芪20 g、太子參10 g、茯苓皮30 g、制蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)15 g、生地黃10 g、丹皮10 g、川芎10 g、積雪草15 g、蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、藤梨根15 g、河白草30 g、陳皮10 g、杜仲10 g、山萸肉15 g、車前草15 g。2017 年2 月9 日二診：面部痤瘡及下肢水腫明顯減輕，食后腹脹，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)，查24 h 尿蛋白定量1.6 g，原方加大腹皮10 g理氣消脹。后上方隨癥加減，治療半年，無(wú)水腫，尿常規(guī)為陰性。

按：腎病綜合征是腎小球疾病中最常見(jiàn)的一組臨床綜合癥候群。由于其水腫較劇，一身悉腫，來(lái)勢(shì)迅速，尿泡沫明顯增多，故中醫(yī)病機(jī)辨為腎虛而風(fēng)邪夾濕入侵腎絡(luò)，后期可發(fā)展為血瘀阻絡(luò)出現(xiàn)腎功能不全。治療常中西藥并舉，然激素的使用往往使患者出現(xiàn)陰虛火旺的臨床表現(xiàn)，本案患者即是如此。治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰以補(bǔ)腎，祛風(fēng)利濕以通絡(luò)[11-13]。方中生黃芪、太子參與杜仲、山茱萸兩組相配益氣養(yǎng)陰以補(bǔ)腎；陳皮、茯苓皮、白術(shù)、車前草利水濕而消腫；蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、河白草祛風(fēng)利濕、清熱解毒；生地、丹皮涼血滋陰以緩解激素所致的陰虛火旺癥狀；積雪草、川芎活血化瘀以通腎絡(luò)；蒼術(shù)一味專為降低尿蛋白，據(jù)《本經(jīng)逢原》“脾精不禁，淋濁不止，腰背酸疼，用以斂脾津，津生于谷氣也”。人體蛋白即為谷氣所化之津，故用蒼術(shù)斂脾津而降尿蛋白；同時(shí)蒼術(shù)苦燥有堅(jiān)陰之功，能通過(guò)祛風(fēng)濕通腎絡(luò)以降低尿蛋白。臨床如有陰虛者，慮其溫燥之性傷陰，可配合生地、丹皮、玄參之類以佐使。

3 扶正清利治療慢性腎功能衰竭

余教授認(rèn)為慢性腎衰竭的病理基礎(chǔ)是虛實(shí)夾雜，正虛可表現(xiàn)為氣血、氣陰、氣陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛或氣血陰陽(yáng)俱虛，邪實(shí)雖有水濕、濕熱、濕濁、濁毒、瘀血等多種變化，但總以濕邪為根本，其余諸邪皆由濕邪發(fā)展而來(lái)。濕盛為水邪，濕郁生濕熱，濕蘊(yùn)不化，日久釀生濕濁，濕濁膠結(jié)不解，進(jìn)一步發(fā)展而成濁毒。濕熱濁毒盤踞中焦，影響氣血運(yùn)行，升降失司，則瘀血為之而生，故濕為諸邪之源[8]。因此，采用扶正清利為治療大法，扶正以益腎為主，配合健脾、養(yǎng)肝等法，在用藥上掌握補(bǔ)勿壅滯、溫而不燥、滋而不膩的原則；祛邪以清利為主，配合降逆、通腑、解毒、活血等。具體藥物上：補(bǔ)氣藥不宜偏溫，可選生黃芪、太子參、炒白術(shù)、淮山藥等；養(yǎng)陰藥不能過(guò)于滋膩，可選生地黃、山萸肉、川石斛、女貞子等；血虛，常選全當(dāng)歸、白芍、熟地黃、桑椹子等；陽(yáng)虛，宜選杜仲、干姜、淫羊藿、益智仁等，避免用附子、肉桂、鹿茸等辛溫峻補(bǔ)壯陽(yáng)藥；常用的清利藥物有蒼術(shù)、澤瀉、云茯苓、藿香、佩蘭、蘇葉、六月雪、土茯苓、蛇舌草、王不留行等。

驗(yàn)案舉例：孫某某，男，78 歲，中醫(yī)診斷：腎衰?。晃麽t(yī)診斷：CKD 5 期-慢性腎小球腎炎，高血壓病。2016 年5 月19 日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂：患者40 年前曾患腎炎，20 年前血壓高，服降壓藥，3 年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐156 μmol/L，服“尿毒清”等藥，血肌酐逐漸升至500 μmol/L。就診時(shí)患者腰酸痛，乏力，皮膚癢，納食不佳，夜尿4 次，尿沫多，大便2 次，下肢輕腫，舌暗紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑。查血常規(guī)：血紅蛋白（HB）81 g/L；腎功能：尿素氮35 mmol/L，肌酐508 μmol/L。證屬脾腎氣陰兩虛，濕濁瘀阻。治以益腎健脾，清利活血，泄?jié)峤舛??；痉剑荷S芪20 g、太子參10 g、制蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)15 g、云茯苓15 g、蘇葉30 g、王不留行15 g、丹皮10 g、紫丹參15 g、川芎10 g、積雪草15 g、陳皮10 g、蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、玉米須15 g、土茯苓30 g、杜仲10 g、川斷10 g。上方服用3 個(gè)月，皮膚瘙癢及乏力減輕，納可，腰酸，夜尿2 次，復(fù)查血常規(guī)：Hb 84 g/L；腎功能：尿素氮18 mmol/L，肌酐450 μmol/L。

按：慢性腎衰竭是一個(gè)緩慢發(fā)展的過(guò)程，中醫(yī)治療的目的在于控制病情，緩解癥狀，延緩腎衰的進(jìn)展[14-16]。本案患者證屬脾腎兩虛，濕濁瘀阻，治療擬扶正清利為法。方中生黃芪、太子參健脾而益氣養(yǎng)陰；杜仲、川斷補(bǔ)益腎氣；白術(shù)、陳皮、玉米須、茯苓健脾益氣，淡滲利濕；蘇葉、蒼術(shù)芳香祛濕，泄?jié)峤舛?；丹皮、丹參、川芎、積雪草、土茯苓活血化瘀通絡(luò)，泄?jié)峤舛荆簧呱嗖?、半枝蓮清熱解毒；王不留行，《本草備要》認(rèn)為“甘苦而平，其性行而不住，能走血分，通血脈，乃陽(yáng)明沖任之藥，除風(fēng)去痹，止血定痛，通經(jīng)利便，下乳”。故與其他活血解毒利濕藥配伍應(yīng)用，可清除血中瘀血、濕濁之毒。全方共奏補(bǔ)腎健脾，清利活血，泄?jié)峤舛局?。由于本方攻補(bǔ)兼施，扶正不戀邪，祛邪不傷正，故可服用較長(zhǎng)時(shí)間，取得滿意的臨床效果。

4 祛痰化濕治療高血壓腎病

余教授認(rèn)為高血壓腎損害的病機(jī)為腎精虧虛，痰濁瘀阻。痰濁的形成多由于脾腎本虛，過(guò)食肥甘厚味，嗜飲酒漿，呆胃滯脾，導(dǎo)致飲食酒醪不能化生精微而變生痰濁；或中年以后，腎精虧虛，無(wú)以化生腎氣，以致氣虛無(wú)以運(yùn)脾，脾運(yùn)失司，水濕內(nèi)聚，化生痰濁；或因腎精虧虛，不能涵養(yǎng)肝木，以致肝體失養(yǎng)，肝用失常，不能條暢氣機(jī)，疏理脾土，通達(dá)三焦，引起脾之運(yùn)化失常，三焦水道失于通調(diào)，導(dǎo)致水濕停聚，釀生痰濁。痰濁上蒙清竅，下竄腎絡(luò)，浸淫絡(luò)體，阻滯絡(luò)道，使絡(luò)體失柔，絡(luò)血不暢，痰瘀交阻，日久導(dǎo)致腎體萎縮，腎用衰竭。根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，采用化痰祛濕為治療大法，常用太子參、生黃芪、川連、法半夏、明天麻、炒白術(shù)、廣陳皮、云茯苓、土茯苓等。肝旺加枸杞子、白蒺藜、雙鉤藤等；脘痞加枳殼、蘇葉、焦山楂、焦神曲等；血瘀加川芎、積雪草、鬼針草、赤芍藥等。

驗(yàn)案舉例：文某某，男，60 歲，中醫(yī)診斷：眩暈；西醫(yī)診斷：高血壓腎損害。2015 年9 月3 日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂：患者高血壓病史20 年，長(zhǎng)期服用降壓藥，血壓時(shí)有波動(dòng)。1 周前查尿常規(guī)：蛋白2+。刻診：血壓（BP）160/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），晨起頭暈，面紅，性格急躁，納可，喜冷飲，尿中少許泡沫，大便偏干，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。查尿常規(guī)：蛋白2+；24 h 尿蛋白定量1.4 g。證屬腎虛肝陽(yáng)上亢，痰濕阻絡(luò)。治以益腎平肝，祛痰化濕，活血化瘀?；痉剑荷攸S10 g、制蒼術(shù)10 g、鉤藤10 g、白蒺藜10 g、鬼針草10 g、紫丹參15 g、川芎10 g、白芍10 g、云茯苓15 g、蛇舌草30 g、老鸛草15 g、杜仲10 g、枸杞子15 g、懷牛膝10 g、明天麻12 g、法半夏12 g。2015 年9 月24 日二診：BP 150/80 mmHg，頭暈減輕，急躁寐差，原方加龍骨30 g、牡蠣30 g 重鎮(zhèn)潛陽(yáng)。1 個(gè)月后三診，BP 150/80 mmHg，大便通暢，睡眠改善，查尿常規(guī)：蛋白+。

按：高血壓腎病的中醫(yī)病機(jī)常為肝腎不足，痰瘀阻絡(luò)，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，其治法常用滋陰潛陽(yáng)，祛痰化濕，活血化瘀。本方中生地、白芍、枸杞子滋陰涼血而養(yǎng)肝；杜仲、牛膝補(bǔ)氣益肝腎而降血壓，與前藥相配平補(bǔ)肝腎而降血壓；鉤藤、白蒺藜、老鸛草平肝熄風(fēng)，與牛膝相配而潛降肝之風(fēng)陽(yáng)；丹參、川芎、鬼針草活血化瘀，其中鬼針草性平味薄，具有清熱解毒，散瘀消腫功效，現(xiàn)代藥理證實(shí)能降低血壓，擴(kuò)張外周血管[17]；蒼術(shù)、茯苓、天麻、半夏祛濕化痰，平肝熄風(fēng)；蛇舌草清熱解毒，可降低尿蛋白。諸藥合用，共奏益腎平肝，祛痰化濕，活血化瘀之功。二診加用龍骨、牡蠣，更添重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，平肝熄風(fēng)之力，并且牡蠣有軟堅(jiān)化痰的功能，與活血化瘀藥相配伍有進(jìn)一步改善腎臟血管硬化的作用。

5 通絡(luò)祛濕治療糖尿病腎病

糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病[18-21]，屬中醫(yī)“消渴”范疇，多因稟賦不足、飲食不節(jié)、精神抑郁，使脾胃失運(yùn)、中焦壅滯、釀生內(nèi)熱、耗傷津液，不能滋養(yǎng)肺腎[22-25]?！翱识”銛?shù)有膏為下消”，糖尿病腎病是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是因病延日久，水濕內(nèi)聚，變生濁毒，損傷腎絡(luò)，臨床表現(xiàn)水腫、泡沫尿、腎功能損害等。余教授采用通絡(luò)祛濕為治療大法，常用桑白皮、蒼術(shù)、知母、豬苓、蛇舌草、河白草、土茯苓、鬼箭羽、積雪草、赤芍等。并結(jié)合中藥的現(xiàn)代藥理作用，配合辨病用藥，如黃連、葛根、制僵蠶等，既能幫助控制血糖，又能延緩腎病進(jìn)展，可謂一舉兩得。

驗(yàn)案舉例：朱某某，女，53 歲，中醫(yī)診斷：消渴；西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。2017 年1 月12 日初診于江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂：患者4 年前因口干多飲，多次查血糖升高，診斷為“2 型糖尿病”，口服降糖藥治療，血糖時(shí)有波動(dòng)。半月前查尿常規(guī)：蛋白+?？淘\：口干，飲多，納佳，尿中少量泡沫，大便日行1～2 次，下肢輕腫，舌質(zhì)偏暗，苔薄白膩，脈細(xì)弦。查空腹血糖9.2 mmol/L，餐后血糖13 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白+。證屬氣陰兩虛，濕瘀內(nèi)阻。治以養(yǎng)陰升津，祛濕通絡(luò)?；痉剑荷S芪15 g、生地10 g、知母10 g、制蒼術(shù)10 g、炒白術(shù)15 g、葛根10 g、川連5 g、豬苓12 g、積雪草15 g、鬼箭羽15 g、藤梨根15 g、蛇舌草30 g、杜仲10 g、制黃精10 g、僵蠶12 g。2017 年2 月9 日二診：口干減輕，下肢輕腫，原方加車前草15 g 淡滲利水。1 個(gè)月后三診水腫消退，查空腹血糖7.2 mmol/L，餐后血糖9.2 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白±。

按：中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病屬“消渴腎病”，辨證屬虛實(shí)夾雜證候，部位波及上、中、下三焦。本病最初多表現(xiàn)為陰虛燥熱或氣陰兩虛，繼而發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛，最后表現(xiàn)為陽(yáng)衰瘀阻，痰濕濁毒內(nèi)蘊(yùn)。但不論是初期還是晚期，余教授認(rèn)為高血糖及其引起的炎性反應(yīng)所導(dǎo)致的脈絡(luò)瘀阻、濁毒損傷腎絡(luò)一直貫穿在糖尿病及腎病病程的始終。因此，通絡(luò)活血，祛濕清利是治療的關(guān)鍵所在。本方中生黃芪、白術(shù)、杜仲健脾補(bǔ)腎益氣；生地、黃精、葛根養(yǎng)陰升津；兩組配伍則益氣養(yǎng)陰扶正為主。知母、黃連、蒼術(shù)苦寒燥濕堅(jiān)陰，既降血糖又可減輕蛋白尿；豬苓、蛇舌草清熱解毒，淡滲利濕；積雪草、鬼箭羽、藤梨根、僵蠶活血通絡(luò)。其中鬼箭羽為衛(wèi)矛科植物，性寒味苦，具有破血通經(jīng)殺蟲(chóng)功效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有降血糖及調(diào)脂作用[26]。諸藥共用，本方具有益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，祛濕清利之效，具有良好的臨床療效。

余教授從濕論治，結(jié)合不同原發(fā)病的特點(diǎn)，配合或清宣，或祛風(fēng)，或扶正，或祛痰，或泄?jié)?，或通絡(luò)，同時(shí)兼顧補(bǔ)腎氣，益腎陰，使CKD 的病情從根本上得到緩解。