中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展※

●寇龍威 郭艷幸 郭珈宜

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨發(fā)生病理改變?yōu)橹鞯耐诵行圆?，其病程進(jìn)展具有不可逆的特點(diǎn)，且發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的日常生活。有研究指出，我國KOA的發(fā)病率在5.4%～30.5%[1]，城市居民的發(fā)病率高于鄉(xiāng)村居民，女性的發(fā)病率是男性的1.5～3倍[2-3]。持久的膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙可導(dǎo)致患者心理層面的焦慮、無助、抑郁、社交障礙等，極大降低了患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在防治KOA方面具創(chuàng)傷小、價(jià)格低廉、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。

1 病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)典籍里并沒有“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”這一病名的記載，多以“骨痹”“膝痹”“鶴膝風(fēng)”等名稱出現(xiàn)。中醫(yī)理論認(rèn)為，本病多以肝腎虧損為本，外感風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，邪氣聚集于關(guān)節(jié)而致經(jīng)脈不通，發(fā)為痹癥。隨著機(jī)體衰老，臟腑生理機(jī)能減退是人體筋骨關(guān)節(jié)漸衰的根本原因，風(fēng)寒濕三邪侵襲人體是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對KOA的病因進(jìn)行了更為細(xì)致的研究。袁芳等[4]認(rèn)為，KOA多因肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)而發(fā)病。王培民[5]認(rèn)為，KOA發(fā)病多因機(jī)體腎陽虧虛，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，機(jī)體正氣不足無以抵擋，邪氣聚集局部，筋脈受阻，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病。盧敏[6]將KOA的病機(jī)分為“虛、毒、瘀”三類?！疤摗币庵笟庋蛔?、肝腎虧虛，使筋脈失于濡養(yǎng)；“毒”意指機(jī)體本“虛”的基礎(chǔ)上，外感風(fēng)寒濕邪，痰濕內(nèi)生，內(nèi)外病理因素共同作用機(jī)體而致??；“瘀”指久病后的病理產(chǎn)物，瘀血不去，新血難生，筋骨失于濡養(yǎng)而無法正常發(fā)揮生理功能，發(fā)為痹癥。郭艷幸教授[7]認(rèn)為KOA多本虛標(biāo)實(shí)，初期多實(shí)，病久多虛，虛實(shí)夾雜。五臟生理功能下降為本病發(fā)生的根本原因，痰瘀、血瘀、外邪乃本病的致病因素。

2 臨床研究

2.1 中藥內(nèi)服法中藥內(nèi)服可以調(diào)理氣血、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎，暢達(dá)氣血，使機(jī)體正氣充足，祛除外邪，進(jìn)而促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)。王玲[8]將KOA分為不同證型進(jìn)行辨證施治，取得了滿意的臨床效果。風(fēng)寒濕痹型方用鐲痹湯加減以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)；風(fēng)寒熱郁型方用四妙丸加減以祛風(fēng)濕、清熱除痹；痰瘀互結(jié)型方用桃紅飲合導(dǎo)痰湯加減以化痰祛瘀、通絡(luò)止痛。三種證型同時(shí)結(jié)合靜脈滴注復(fù)方骨膚注射液及口服維骨力膠囊治療，治療結(jié)果顯示：雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動障礙等癥狀均消失，半年后隨訪未見復(fù)發(fā)，療效顯著。何挺等[9]對口服補(bǔ)腎活血方治療KOA進(jìn)行研究，對照組為口服硫酸氨基葡萄糖片。結(jié)果顯示，兩組血清炎癥因子NO、IL-6、TNF-α水平較治療前均降低，且治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示補(bǔ)腎活血方可降低IL-6、TNF-α 及NO等血清炎癥指標(biāo)水平，其可能是補(bǔ)腎活血方治療KOA的作用機(jī)制之一。

2.2 中藥外敷、熏蒸法中藥外敷、熏蒸被廣泛應(yīng)用于KOA的防治，療效確切，無明顯副作用。中藥外敷、熏蒸法是中藥入水進(jìn)行加熱，產(chǎn)生的水蒸氣攜帶中藥有效成分，通過毛孔作用于機(jī)體，以達(dá)到溫經(jīng)、活血、通絡(luò)的作用。其特點(diǎn)是由天然草藥和水兩種物質(zhì)組成，無不良反應(yīng)，臨床上常稱其為綠色療法[10]。祖國醫(yī)學(xué)對中藥外敷熏蒸的機(jī)理大致可概括為通經(jīng)絡(luò)、散外邪、理氣血三個(gè)方面[11]?，F(xiàn)代藥理研究表明，中藥外敷、熏洗具有促進(jìn)淋巴回流，改善血液循環(huán)和PH值的作用[12]。

趙志強(qiáng)等[13]研究指出，將中藥加熱后治療KOA，可使局部血液循環(huán)及新陳代謝得以改善、疼痛癥狀減輕，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)疾病的恢復(fù)。曾勝湖等[14]通過研究指出，健步虎潛膏聯(lián)合外科舒筋洗中藥熏藥治療早期KOA療效確切，可改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，促進(jìn)KOA患者康復(fù)。孫波等[15]將治療組患者給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊加烏花透骨湯外洗治療，與單純口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊比較，治療組在膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)疼痛改善方面更明顯。栗先增等[16]將KOA患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，分別予以雙氯芬酸鈉緩釋片口服和中藥熏蒸結(jié)合奇正消痛貼外用治療。治療后，與對照組比較，觀察組在改善患者疼痛程度、僵硬程度及關(guān)節(jié)活動情況方面更具有優(yōu)勢，降低炎癥因子IL-17、IL-18、TNF-α 更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示中藥熏蒸結(jié)合奇正消痛貼治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可降低患者炎癥因子水平，減輕患者疼痛程度、僵硬程度及關(guān)節(jié)活動情況，從而提高KOA患者的生活質(zhì)量。

2.3 針刺療法針刺療法包括浮針、刃針、電針、針刀、火針等。近年來，針刺療法治療KOA相關(guān)研究較多，以辨證取穴為要，療效備受肯定。針灸的治療作用是多方面且復(fù)雜的，總體可概括為扶正祛邪、調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)。李洪濤等[17]將早中期KOA患者隨機(jī)分為對照組和治療組，分別予以金骨蓮膠囊配合塞來昔布膠囊口服、浮針配合溫針灸針刺治療。結(jié)果提示在治療總有效率、WOMAC評分、Lysholm指數(shù)降低等方面，治療組更具優(yōu)勢。表明浮針配合溫針灸治療KOA效果顯著，能顯著降低患者疼痛癥狀，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹并改善關(guān)節(jié)僵硬癥狀，提高患者生活質(zhì)量。鄧星佑等[18]將對照組和觀察組分別給予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服和辨證取穴針刺法治療。治療后，兩組均能降低患者血清炎癥 因 子MMP-3、MMP-9、IL-1β、TNF-α水平。與對照組比較，觀察組更具優(yōu)勢。表明辨證取穴針刺法治療KOA療效確切，可能與下調(diào)血清MMP、IL-1β表達(dá)有關(guān)。

2.4 推拿理筋療法推拿手法歷史最為悠久，經(jīng)過長期的實(shí)踐和認(rèn)識，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[19]。研究發(fā)現(xiàn)，推拿理筋可改善神經(jīng)遞質(zhì)傳遞作用過程、促進(jìn)血液循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)、提高免疫力[20]。梁立君[21]將傳統(tǒng)組與實(shí)驗(yàn)組分別予以西醫(yī)藥物配合功能恢復(fù)鍛煉、中醫(yī)辨證推拿治療。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率明顯高于傳統(tǒng)組，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明中醫(yī)辨證推拿法治療KOA比傳統(tǒng)西藥配合功能鍛煉療效更加明顯，并且具有副作用小等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床中推廣使用。

2.5 中醫(yī)定向透藥療法中醫(yī)定向透藥治療法融合了溫?zé)岑煼?、中頻脈沖電和仿生按摩技術(shù)，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)用物理學(xué)的有機(jī)結(jié)合，是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種新方法[22]。夏一姣等[23]對中醫(yī)定向透藥療法治療KOA進(jìn)行研究，研究結(jié)果顯示，與單純口服硫酸氨基葡萄糖對比，口服硫酸氨基葡萄糖配合中醫(yī)定向透藥療法可提高其總有效率。張壽雄[24]基于中醫(yī)學(xué)經(jīng)筋理論，對中醫(yī)定向透藥療法治療早期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行研究。研究結(jié)果表明中醫(yī)定向透藥聯(lián)合基礎(chǔ)治療，能夠減輕早期KOA患者疼痛癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)功能活動以及髖部外展肌群肌力，并可糾正患者異常的步態(tài)特征，可以作為防治早期膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要輔助措施。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 中藥內(nèi)服法沈鵬等[25]將40只大鼠隨機(jī)分為對照組、模型組、塞來昔布和芪防膝痹顆粒組，每組10只。結(jié)果顯示：芪防膝痹顆粒組與模型組比較，疼痛閾值得到顯著提高(P＜0.05)，滑膜炎癥明顯減輕以及軟骨破壞減少，VEGF在軟骨邊緣、滑膜以及IL-1β、TNF-α 在軟骨中的表達(dá)顯著降低(P＜0.05)。表明芪防膝痹顆粒能夠明顯減輕KOA疼痛癥狀和延緩軟骨退變，其作用機(jī)制可能與降低滑膜中VEGF的表達(dá)有關(guān)。

3.2 中藥外敷、熏蒸法牛娜[26]通過對貴州苗族熏蒸法治療早期KOA家兔進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)貴州苗族熏蒸法可明顯改善KOA家兔的膝關(guān)節(jié)軟骨組織情況，并能夠有效調(diào)控IL-1、TNF-α、Bax、Bcl-2因子蛋白表達(dá)，表明貴州苗族熏蒸法可作為一種有效防治KOA的治療手段進(jìn)行推廣。

3.3 針刺療法梁楚西等[27]對KOA模型兔進(jìn)行研究。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與模型組比較，電針組及針刀組可明顯改善關(guān)節(jié)軟骨組織結(jié)構(gòu)，針刀組改善情況更為明顯。與模型組比較，針刀組Mankin評分明顯降低，Integrinβ1、Col-Ⅱ、Aggrecan蛋白表達(dá)顯著升高，并可明顯降低患者血清中MMP-3的蛋白表達(dá)，各組數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為針刀治療KOA的可能作用機(jī)制為：通過激活整合素相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，進(jìn)而促進(jìn)通路下游的細(xì)胞外基質(zhì)Col-Ⅱ、Aggrecan蛋白表達(dá)，并下調(diào)MMP-3的蛋白表達(dá)水平，使軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解速率降低，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，阻抑軟骨組織的退變，達(dá)到防治KOA的目的。

3.4 推拿理筋療法屈崇正等[28]對KOA大鼠模型進(jìn)行推拿治療，治療結(jié)束后對大鼠滑膜組織中TRAF6、NF-κBp65 mRNA及蛋白表達(dá)水平進(jìn)行檢測，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明通過推拿手法，可降低KOA大鼠模型滑膜組織中TRAF6、NFκBp65 mRNA及蛋白的表達(dá)水平，進(jìn)而促使滑膜組織炎癥反應(yīng)減輕。朱鴻飛等[29]通過對KOA兔模型進(jìn)行模擬按壓手法，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，按壓手法可通過改變關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力環(huán)境，激活整合素相關(guān)通路，進(jìn)一步下調(diào)通路下游TNF-α、MMP-13的表達(dá)，促使軟骨細(xì)胞增殖與凋亡平衡，刺激軟骨組織再生，促進(jìn)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的代謝，從而起到延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的作用。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥作為我國的瑰寶，在防治KOA方面發(fā)揮了舉足輕重的作用，越來越多的研究證實(shí)中醫(yī)藥可明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，其作用機(jī)制可能與減少炎癥因子，阻止軟骨細(xì)胞凋亡等相關(guān)。近年來對中醫(yī)藥防治KOA的研究不斷開展，其已經(jīng)取得明顯進(jìn)步。但是也存在一些不足，如對于中醫(yī)藥治療KOA的基礎(chǔ)研究及循證醫(yī)學(xué)研究尚缺乏，嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)藥在世界范圍內(nèi)的推廣。因此，加大對中醫(yī)藥防治KOA作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究，開展相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究，是研究者下一步需要努力的方向。