黃利興辨治濕邪所致咳嗽的經(jīng)驗(yàn)

● 徐松濤 黃利興

咳嗽是臨床常見(jiàn)的病癥，歷代以來(lái)，中醫(yī)治咳，外感者多從風(fēng)、寒、燥、熱進(jìn)行分型論治[1]，從濕論治咳嗽者臨床報(bào)道不多。但從目前臨床來(lái)看，咳嗽雖與風(fēng)、寒、熱、燥關(guān)系較為密切，但隨著時(shí)代的發(fā)展、氣候與飲食及生活規(guī)律的改變、抗菌藥的濫用，濕邪所致的咳嗽越來(lái)越常見(jiàn)[2-4]。導(dǎo)師黃利興副教授針對(duì)濕邪所致咳嗽較有心得，且療效頗佳，故總結(jié)如下，以供學(xué)者參考。

1 濕邪致咳的病理基礎(chǔ)

濕為陰邪，重濁有質(zhì)，其性黏滯，常常可隨其它諸邪甚至單獨(dú)侵入肺臟，影響肺的宣發(fā)肅降而發(fā)生咳嗽。河間有云：“所病不等，寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳?！盵5]肺氣宣發(fā)肅降正常，才能維持肺主氣的功能，無(wú)論何種病因，只要導(dǎo)致肺臟的氣機(jī)升降出入失常，均可導(dǎo)致肺的功能失常而出現(xiàn)咳嗽。臨床上濕邪多兼夾其它諸邪外襲肺或肺所主之苗竅，影響肺的宣發(fā)肅降，肺氣上逆出現(xiàn)咳嗽，如濕兼熱而成濕熱，兼寒而成寒濕，挾風(fēng)而為風(fēng)濕，均易犯肺及其主所之苗竅而為病，且因濕性黏滯，往往使咳嗽的病程更長(zhǎng)。

2 濕邪所致咳嗽的病理特點(diǎn)

濕邪阻滯，肺氣不宣，故咳多不暢，甚至濕阻氣機(jī)而出現(xiàn)胸悶等，舌象上多伴有膩苔；濕邪彌漫、相對(duì)無(wú)形，故可同時(shí)影響太陰之表里，初起咳嗽多無(wú)痰或痰少或有痰不易咳出，甚至容易被誤診為干咳；濕易兼挾它邪，故常合風(fēng)、寒、熱同時(shí)致病，而出現(xiàn)較為復(fù)雜的表現(xiàn)特點(diǎn)。

黃師臨床診治咳嗽，特別重視聞診，通過(guò)不同咳嗽聲音的辨別，判斷咳嗽的病因病機(jī)，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[6]，他認(rèn)為濕邪所致咳嗽有如下聲音特點(diǎn)：從咳嗽聲音性質(zhì)而言，因濕性重濁，氣機(jī)不宣，故濕邪所致咳嗽聲音多重悶，挾寒則聲音緊悶，挾熱則咳聲重悶而促，均是濕阻氣機(jī)，肺氣欲宣不得宣所致；從咳嗽聲音大小長(zhǎng)短來(lái)看，濕邪所致咳嗽多因其邪實(shí)而聲音洪亮而連續(xù)，若濕郁熱甚還可出現(xiàn)連聲嗆咳，但兼虛者亦可出現(xiàn)咳聲低微；從咳嗽時(shí)間特點(diǎn)來(lái)看，偏寒濕者夜間咳甚，若郁熱甚則可因咳嗽劇烈而影響睡眠，偏濕熱者白天晚上均有咳嗽；從咳嗽的部位來(lái)看，濕在上焦(少陽(yáng))者，多咳嗽偏淺，可伴咽癢、咽痛或作嘔，濕在肺中則咳嗽偏深，可伴胸悶；從病程長(zhǎng)短來(lái)看，因濕性黏滯，若不經(jīng)有效治療，濕邪引起的咳嗽可遷延一個(gè)月至數(shù)月。

3 常見(jiàn)濕咳證治舉例

濕邪致咳者，黃師臨床注重宣透之法，常選用滑石、茯苓、薏苡仁、蘆根等藥物[7]，兼寒閉則可合麻黃、杏仁、蘇葉等；挾風(fēng)則合荊芥、防風(fēng)、僵蠶等；挾熱則合黃芩、連翹等。濕咳所致咳嗽病機(jī)為濕阻氣機(jī)，肺失宣肅，肺氣上逆，臨床常見(jiàn)的濕邪為主所致咳嗽主要有以下三種證型。

3.1外感濕熱，內(nèi)襲于肺證濕熱外邪直接由氣道內(nèi)襲于肺，因濕熱均相對(duì)無(wú)形，病位在肺之里，故臨床表現(xiàn)為咳嗽咳聲偏深，重悶不暢，初起無(wú)痰或痰少而類(lèi)似干咳，后期濕熱蘊(yùn)久生痰則有黃稠痰吐出后而咳嗽漸減，初起部分患者可因濕熱外達(dá)影響營(yíng)衛(wèi)則可有發(fā)熱且體溫多在38℃以上，舌質(zhì)偏紅，苔多薄黃膩，脈多稍滑數(shù)或軟數(shù)。此證型近年來(lái)有明顯增加趨勢(shì)，多見(jiàn)于體質(zhì)偏壯實(shí)，素體濕熱偏重，復(fù)感濕熱而成。治療以宣肺解表，祛濕透熱為主，臨床可選杏仁湯加減。若初起兼有寒閉而咳聲緊悶者，再合麻杏石甘湯。

驗(yàn)案舉隅 王某，男，2歲，2016年11月14日初診?；颊哂?周前開(kāi)始咳嗽，流涕，昨天下午清涕較多，無(wú)噴嚏。今日精神欠佳，略有發(fā)熱，未有明顯汗出；現(xiàn)癥：發(fā)熱，體溫38.8℃；精神不振，略惡寒，咳嗽稍深，咳嗽夜間明顯，略有咽癢，痰聲偏重、偏緊，食欲欠佳。大便略黏膩，指紋稍青紫。舌質(zhì)紅，苔薄白。診為太陰濕熱挾痰，表里同病，以杏仁湯加減：杏仁4g，黃芩3g，茯苓6g，桑葉6g，滑石8g，白豆蔻(后下)4g，浙貝母6g，薏苡仁10g，連翹8g，甘草3g，蘆根6g。3劑后熱退咳減，復(fù)予前方3劑后，癥狀基本消失。

按杏仁湯乃《溫病條辨》中用來(lái)治療伏暑所致肺瘧咳嗽，今用來(lái)治療肺中濕熱所致咳嗽。其中杏仁宣肺；黃芩、桑白皮清肺熱；連翹透熱；茯苓、滑石利尿化濕；白豆蔻行氣化濕；梨皮生津以防傷陰，但黃師多以麥冬等養(yǎng)陰生津藥物代替。有效的指征為藥后咳聲轉(zhuǎn)松，痰增加但易咳出。

3.2風(fēng)挾濕邪外犯，肺之表里同病證此證為風(fēng)挾濕熱或寒濕之邪侵犯肺經(jīng)之表里，或曾因表證失治而入里犯肺而作，因濕性彌漫，病位充斥肺之表里。濕阻氣機(jī)，肺氣久遏則易郁而化熱，臨床表現(xiàn)為咳嗽，咳聲或緊悶(兼寒濕)或重悶(偏濕熱)，可咳痰但量不多，多伴頭痛、身痛無(wú)汗或身癢起疹，舌質(zhì)偏紅苔多薄黃膩，脈多寸浮或不浮而滑數(shù)。治療以外祛風(fēng)濕，內(nèi)清濕熱為主，黃師臨床多以麻黃連翹赤小豆湯加減。

驗(yàn)案舉隅 蔡某，男，5歲。2017年12月23日初診?；颊呖人苑磸?fù)1月余，近日咳嗽略加重，咳嗽略重悶，略促，無(wú)明顯痰聲，無(wú)聲音嘶啞，略有空-空聲，食欲可，略有清涕，無(wú)鼻塞，噴嚏不多，半個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)身癢起疹，二便平，舌紅苔薄黃，脈寸浮。診為風(fēng)濕熱郁于肺之表里，方以麻黃連翹赤小豆湯加減：炙麻黃4g，荊芥6g，防風(fēng)6g，蟬蛻5g，赤小豆8g，連翹8g，炙甘草4g，法半夏5g，杏仁5g，桑白皮8g，桔梗5g，僵蠶6g，炙枇杷葉8g。5劑后咳嗽大減，偶有咳嗽，但有痰聲，尚松，噴嚏消失，清涕消失，皮膚癢略減輕。復(fù)予前方加減5劑，咳嗽、身癢基本消失。

按麻黃連翹赤小豆湯源自《傷寒論》，原為治療“傷寒瘀熱在里”發(fā)黃之方，現(xiàn)用來(lái)治療寒濕或濕熱停于太陰表里所致咳嗽。其中麻黃、杏仁宣肺解表；連翹、桑白皮清肺熱；赤小豆利尿以化濕；生姜、大棗和中；生姜亦可散寒。表證偏寒偏熱皆可應(yīng)用此方，偏熱者麻黃可少量應(yīng)用以宣肺；偏寒者加重麻黃兼以散寒。黃師常常加蟬蛻、防風(fēng)以增強(qiáng)外散風(fēng)邪之力。治療有效指征為表證如身痛無(wú)汗或身癢起疹消失，而咳嗽轉(zhuǎn)松，痰易咳出。

3.3上焦?jié)駸?，咽喉不利證此證多因素體濕熱停于上焦，外風(fēng)引動(dòng)而作。多見(jiàn)于平素用嗓較多，或飲食煙酒厚味之人，導(dǎo)致濕熱停于上焦咽喉，濕性黏膩，停于上焦則易有咽喉不適而咳嗽。表現(xiàn)為咳聲偏淺，略重悶，無(wú)痰或痰少而黏，不易咯出，夾痰濕則聞及異味易發(fā)咳嗽，或刷牙易有惡心感，偶有咽癢咽痛，咽壁局部望診可及淋巴濾泡增生，或有胃脹、或兼胸悶。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈多寸浮，余偏滑數(shù)。治療多以外散風(fēng)邪，內(nèi)透濕熱為主，黃師喜用吳鞠通的上焦宣痹湯加減，風(fēng)邪重則合止嗽散、痰濕重則合溫膽湯。

驗(yàn)案舉隅 方某，男，34歲，2018年1月7日初診?；颊?個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)晨起咽中痰有血絲。喉鏡示慢性咽喉炎?，F(xiàn)癥：咽中痰多，惡心感不多，或有咳嗽吐出黃黏痰，咽有濾泡，大便平，舌紅，苔薄黃，脈弦緩，寸略浮。抽煙不多，現(xiàn)不飲酒。診為上焦?jié)駸崽稻锰N(yùn)。方以上焦宣痹湯合溫膽湯加減：茯苓15g，白通草6g，黃芩8g，竹茹15g，射干10g，腫節(jié)風(fēng)12g，枳殼8g，郁金15g，法半夏10g，僵蠶10g，炙甘草6g。5劑后咳嗽減輕，痰量減少，血絲消失，咽仍癢，癢則咳，偏淺，痰不多，食欲正常。繼予前方加薄荷10g，蟬蛻6g，7劑后癥狀基本消失。

按上焦宣痹湯原為《濕病條辨》中治療“太陰濕溫，氣分痹郁而噦”，病因以濕為主，但也可因濕阻氣機(jī)而津不得輸布而成痰，故亦可自覺(jué)咽中梗阻或有痰感(氣津不行而化痰)。其中郁金、射干清熱透濕；淡豆豉透散郁熱；枇杷葉降肺止咳；白通草輕清，善透上焦?jié)裥?。用藥后有效指征為咳聲轉(zhuǎn)松，咽中梗阻感、胃脹等癥消失。

黃師常常強(qiáng)調(diào)，因濕邪特別易兼挾其它邪氣，因此臨床上單純濕邪為病并不多見(jiàn)，但夾濕或以濕邪為主的咳嗽則臨床不少見(jiàn)。具體要根據(jù)濕邪所兼風(fēng)、寒、熱、痰等不同病邪，選定主方后，再根據(jù)所兼病邪之不同，進(jìn)一步相應(yīng)加減，才能更好地提高療效。