腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)膽管損傷的研究進展

徐素琴，鄒書兵

（南昌大學第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，江西 南昌330006）

膽囊結(jié)石發(fā)病率10%～15%，女性多于男性，發(fā)病率與年齡成正比。1882年Langenbuch首次行開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC），1985年Muhe提出腔鏡方法，1987年Mouret推行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），隨后Dubois等[1]提出幾個入口的新技術(shù)，并總結(jié)微創(chuàng)有切口小、影響小、愈合快、住院時間短等優(yōu)點。從此，LC成為治療膽囊結(jié)石的金標準術(shù)式。

美國每年700萬例膽囊切除術(shù)中70%為腹腔鏡手術(shù)，而英國更是超過98%，且超過70%是日間手術(shù)[2]。在國內(nèi)，1991年荀祖武首先開展LC，隨后LC得到迅速推廣，進入21世紀后更是成為首選術(shù)式[3]。然而，隨著LC的廣泛應用，其膽管損傷（bile duct injury，BDI）等并發(fā)癥引起廣泛關(guān)注。研究[4-5]表明，LC并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%～0.8%是OC的2～4倍，其中BDI發(fā)生率為0.1%～0.2%。現(xiàn)就BDI研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 病 因

1.1 解剖因素

后天炎癥占BDI的15%～35%，包括炎癥所致結(jié)痂出血，尤其是合并脂肪過多時；而Calot三角周圍炎癥增加解剖難度及動脈損傷風險[6-7]。先天異常，其中膽管變異發(fā)生率18%～39%，BDI占3%～6%。最常見為變異膽囊管長入肝管，右肝內(nèi)膽管差異大，尤其Luschka管。右肝動脈異常和膽管伴行異常血管。左位膽囊[6,8-9]。

1.2 術(shù)者經(jīng)驗

誤認解剖，膽管誤認率達86%，其中70%因低估風險、錯誤認知和粗心失誤，常因不熟悉Calot三角解剖而將膽總管、異位右肝管當作膽囊管鉗夾最為常見[10]。錯誤處理，經(jīng)驗豐富術(shù)者也難以修復多數(shù)BDI，甚至增加醫(yī)源性BDI風險[11]。經(jīng)驗瓶頸，經(jīng)驗會達平臺期，修復BDI策略需革新[12]。

1.3 儀器因素

⑴ 腹腔鏡缺點： 局限于兩個面； 缺乏手部觸診；利用正切、低位接近B D I 位置；重大出血中難以觀測[6]。⑵ 膽道造影用于明確膽管結(jié)石及解剖。是否使用術(shù)中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）意見不一，Beckingham[4]總結(jié)有的稱減少BDI發(fā)生，也有稱無任何幫助，更甚稱造成超過50% BDI。⑶ 過度使用電灼術(shù)解剖Calot三角和周圍組織，會增加BDI風險，而超聲刀和單極電凝常用于術(shù)中解剖、止血，其中超聲刀更優(yōu)[13]。

2 診 斷

2.1 臨床表現(xiàn)

常見發(fā)熱、惡心和腹痛，而阻塞性黃疸后果是殘余膽汁引流不暢、膽汁性腹膜炎甚至膿毒性休克[11]。術(shù)后膽汁漏（bile duct leakage，BDL）是BDI重要表現(xiàn)，常在術(shù)后3～4 d，也可術(shù)后30 d[14]。

2.2 檢查

2.2.1 解剖 BDI 常發(fā)生于膽總管、膽囊管和右肝管。方葉可作解剖Calot 三角的起點，其發(fā)育不全易致BDI。右后肝管長入膽總管，而膽囊管與異常肝管間距短，近肝床解剖時易致BDI。BDL 常提示BDI 范圍，從小BDL 到完全橫斷膽管[6,11]。

2.2.2 影像 影像和血檢確認引流管、膽管阻塞引起的黃疸。⑴ 超聲和CT：首選超聲。均可示液體聚集，引導經(jīng)皮穿刺引流操作，但難區(qū)分膽汁與其他液體。CT 具高空間分辨率，但不能精確定位，增強CT 有所幫助[11,15]。⑵ 肝膽管描記法：顯示功能活動性信息，但空間分辨率差。不提供膽管外解剖，對肝功障礙敏感性差，若BDL 不經(jīng)十二指腸被誤認為完全性膽管堵塞[15]。⑶ 磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：不具侵襲性被廣泛運用，但難檢測小漏。運用對比劑評估膽管功能，顯示BDL位置，但對比劑在異常肝功能的膽管系統(tǒng)成像欠佳[16]。 ⑷ 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）與經(jīng)皮肝膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）：ERCP 可診斷小BDI 指導引流，但難以發(fā)現(xiàn)右后葉VI、VII 段BDL，在綜合性醫(yī)療中心才被優(yōu)先考慮[17]。PTC 能確定活動性BDL，提供精確解剖、擴張膽管樹減壓治療[18]。兩者具侵襲性，難檢測肝外異常如堵塞（粘連、結(jié)石）上下段，使用大量X 線，可引起重癥胰腺炎（ERCP）、出血和膽管炎（PTC）等并發(fā)癥。此外，PTC 還因肝內(nèi)膽管不擴張而難以實施[19]。

3 分 型

診斷BDI的分型很多，最被認可的是Bismuth分型[5]，基于左右肝管匯合部距離（簡稱 匯合部）不包括BDI整個范圍，常用于OC或其他手術(shù)（甚至非膽囊切除手術(shù)）。而同樣被廣為熟知的Strasherg分型[20]用于LC，是Bismuth補充，包括所有損傷類型及能被分類BDL。其他各種分型不斷被提出，Amsterdam分型[21]是Bergman新修訂分型，將BDI從小且無癥狀BDL擴大到截斷整個分岔并損傷血管及治療后并發(fā)癥范圍。我國2013版膽管損傷診治指南[22]，以膽管系統(tǒng)解剖為基礎(chǔ)，涉及損傷的病理特征。各種分型具體內(nèi)容見表1。

4 治 療

4.1 經(jīng)驗培訓

4.1.1 解剖 Strasberg 等[20]提出腔鏡手術(shù)安全視圖（critical view of safety，CVS）技術(shù)，Russell 等總結(jié)：⑴ 充分暴露Calot 三角；⑵ 將Hartmann 囊袋側(cè)部及下部牽拉打開膽囊管和肝總管之間角度避免解剖誤認；⑶ Calot 三角需盡可能除去脂肪并分離組織間隙；⑷ 從膽囊頸部（以淋巴結(jié)為標志）開始，由側(cè)面向中間剝離，盡量保持膽囊完整；⑸ 合理使用低閾值電燒灼解剖膽管，避免出血和BDL[4]。

4.1.2 經(jīng)驗 LC 需專業(yè)術(shù)者和技術(shù)，BDI 難以避免，僅30% 在初次手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)，若經(jīng)驗不足修復手術(shù)難以進行，其中75% 由首診醫(yī)生參與，而修復成功率只有17%[23]。

4.1.3 決策 BDI 被確診，首先控制膿毒及持續(xù)性BDL，識別BDL 源頭并控制進展是重點。若膽管延續(xù)性存在，支架幫助修復，手術(shù)重建常在控制感染后[24]。首診醫(yī)生提供如抗生素、感染程度、再入院時間及手術(shù)過程等信息，BDI 增加3 倍死亡風險，綜合性診療中心具有豐富經(jīng)驗及承擔治療無效風險能力，所以轉(zhuǎn)診綜合性醫(yī)院以及首診醫(yī)生參與很重要[11]。

4.2 分期下不同輔助器械治療

4.2.1 術(shù)中 IOC 識別膽管解剖及損傷程度。研究[25]稱LC 中IOC 有效，是診斷BDI 金標準。

4.2.2 術(shù)后 ⑴ 小漏：第一，可經(jīng)Vater 乳頭用支架或鼻膽管引流，1～5 d 小BDL 閉合。由鼻膽管置入膽道鏡鏡檢，雖無需移除導管、重復ERCP[17]，但有不適感、管子移位、體液丟失、電解質(zhì)失衡及增加住院時間等缺點。第二，伴膽管狹窄，需行括約肌切開，但對支架尺寸、數(shù)量、形態(tài)、長度及放置時間等存爭議。另外，需再次手術(shù)取出支架，治愈率達66%～100%，失敗應懷疑更嚴重BDI[24]。⑵ 大漏：大多經(jīng)支架修復。膽管旁路BDL 若有交通性漏及難辨認異常膽管，可內(nèi)鏡引導支架引流以避免腹部膿腫形成，6～8 周后取出支架或T 管。若都失敗，內(nèi)鏡下行N- 丁?；?2- 氰基丙烯酸鹽粘合劑阻塞瘺[26]。⑶ 膽管狹窄，首選ERCP，經(jīng)擴張器置入支架。建議放置至少1年，每3～4 個月置換至少2 個3.3 mm 支架。若1年后治療失敗，再次狹窄疑伴有缺血[24]。

4.3 手術(shù)

4.3.1 手術(shù)方式 膽管重建條件是吻合口邊緣健康，長度至少1.5 cm，在感染控制后行無張力吻合術(shù)[14]。常用方法有端端膽管吻合（end-toend ductal biliary anastomosis，EE）、Roux-en-Y[肝管/膽管空腸吻合（hepaticojejunostomy，HJ；choledochojejunostomy，CJ）]、 膽管十二指腸吻合（choledochoduodenostomy，CD）、肝臟切除（Liver resection，LR）、 肝移植（liver transplantation，LT）。

⑴ EE：更多用于LT患者，保留胃腸管膽汁流向生理結(jié)構(gòu)，減少潰瘍發(fā)生[27]。研究[11]稱損傷膽管（匯合部＜2 cm）即使達4 cm，EE聯(lián)合T管行微型吻合[28-29]。但即便行Kocher手法即移動胰頭十二指腸，仍有吻合口狹窄風險，Thethy等[30]報道稱EE并放置支架再狹窄率比CD不放置支架還高。⑵ CD：很少使用，僅用于膽總管遠端損傷。Tocchi等[31]分析1 003例經(jīng)歷不同膽腸吻合，55例（5.5%）術(shù)后發(fā)生膽管腫瘤，發(fā)生率是CD為7.6%，Roux-en-Y HJ為1.9%。CD雖保留生理結(jié)構(gòu)，但引起胃腸道反流、膽管炎復發(fā)及膽管新生物形成，再狹窄發(fā)生率高于Roux-en-Y[21]。⑶ Roux-en-Y：應用最為廣泛。Liu等[32]分析 3例，據(jù)Strasberg分型有E2、E4、E4，分別行放支架、僅縫合、部分I區(qū)尾狀葉肝切，并行HJ，預后良好。G?uszek等[33]分析8例，分別為4例肝總管、2例膽總管、1例右肝管、1例Luschka管部位BDI，除1例Luschka管行ERCP行夾閉術(shù)，均行Roux-en-Y HJ；3例死亡，1例再發(fā)膽管炎反復住院，余預后可。膽管（其中膽總管常＜7 mm）對吻合技術(shù)要求高、容易狹窄是其技術(shù)難點[30]。損傷達更高部位膽管或狹窄完全橫斷，因吻合口血供差且張力不可靠，將致BDL及繼發(fā)膽管硬化（secondary biliary cirrhosis，SBC），建議再行Roux-en-Y。若吻合部位有狹窄及炎癥限制，推薦垂直切口及水平切口縫合為重建2～3 cm寬吻合方法。⑷ LR：復雜BDI 時，可選擇性使用。 Li等[34-35]分析近端BDI伴或不伴VI的LC后BDI患者早晚需行LR，區(qū)別在于損傷誘導肝壞死需要早起干預，而為治療長期膽管炎引起的肝萎縮需切除。而Liu等[32]分析肝內(nèi)二級及以上膽管狹窄、血管損傷或肝囊腫發(fā)生肝萎縮，需要LR?？傊?，近端膽管（侵及匯合部）復雜BDI伴行血管損傷（vascular injury，VI），導致肝壞死及長期膽管炎肝萎縮，則需部分LR。另外，一些復雜損傷為良好暴露正常膽管，如切除IV區(qū)肝方葉便于探查肝內(nèi)膽管。⑸ LT：其他治療方式無效，可選擇性使用。Lubikowski等[36]分析2例，Strasberg分型為B和E3，均未伴行VI，經(jīng)歷膽管探查、膽管重建、HJ、T管引流等治療，因SBC行LT，行LT中行膽管吻合、端側(cè)膽管十二指腸吻合等膽道重建。隨訪中無死亡病例。Parrilla等[37]分析14例，Strasberg分型1 例E 2、3例E 3、10例E4，其中有7 例伴行VI，13例行手術(shù)，1例保守；7例急性肝衰竭，7例膽腸吻合引起SBC；行LT后，6例死亡?？傊?，嚴重BDI引起急慢性肝損傷，如伴行門靜脈、肝動脈損傷或SBC導致橫斷膽管等，LT是肝衰患者最后選擇[38]。

4.3.2 手術(shù)時機 需結(jié)合癥狀，損傷類型和專業(yè)經(jīng)驗等方面考慮[32]。多數(shù)LC 術(shù)后BDI 無癥狀，比較早期、中期（72 h 至6 周）及晚期修復，顯示是否手術(shù)與血清膽紅素的降低及炎癥控制有關(guān)。緊急手術(shù)仍具爭議，早期發(fā)現(xiàn)并無膽管漏、膿腫形成和膿毒表現(xiàn)，可立即重建。術(shù)中發(fā)現(xiàn)BDI 應求助有經(jīng)驗醫(yī)師，是否行肝膽管重建。所以建議：⑴ 立即手術(shù)（術(shù)中發(fā)現(xiàn)BDI）；⑵ 早期手術(shù)（近端膽管是完全被堵塞的，無BDL）；⑶ 晚期手術(shù)（出現(xiàn)膽管炎，膽道膿毒）[13,39-41]。

5 預 后

據(jù)McDonal等[42]膽管修復有效性：A類，無癥狀，正常肝功能；B類，無癥狀，肝功能輕度升高，周期性疼痛或發(fā)熱；C類，疼痛，膽管炎伴有黃疸性發(fā)熱和肝功能異常；D類，需手術(shù)或內(nèi)鏡?？傊珹、B類預后良好，而C、D類預后不良。超聲是隨訪中重要工具，BDL是唯一重要獨立預測指標。短期隨訪示良好預后；中期隨訪（6～ 102個月，平均59個月）示HJ術(shù)后88%～92%良好肝功能，但增加BDL。HJ術(shù)后晚期吻合口狹窄發(fā)生率4%～24%；而長期隨訪（超5年）示手術(shù)重建成功率達84%，延遲重建94%成功率、無致死率[14,43-44]。

6 總 結(jié)

膽囊切除術(shù)引起B(yǎng)DI研究仍有很多未解決問題：⑴ LC比OC具更高BDI發(fā)生率，雖然仍存疑甚至否認，但研究更支持LC引起更高BDI發(fā)生率，甚至有倍數(shù)關(guān)系。⑵ BDI臨床表現(xiàn)各異，需從術(shù)中與術(shù)后分析，依靠癥狀、體征、檢驗檢查、經(jīng)驗等判斷。⑶ IOC使用存在爭議，由于IOC技術(shù)具有一定特殊性，需要結(jié)合術(shù)前術(shù)中情況，尤其影像學的評估及經(jīng)驗的積累綜合考慮，對其利弊性尚無明確結(jié)論。⑷ BDI分類不斷被完善，各種分類更多追求全面性，謀求從診斷乃至治療整體觀念進行劃分。⑸ 另外，McCormack等[45]報道，LC中血管和BDI導致缺血性肝壞死引發(fā)急性肝衰竭，術(shù)中肝門部出血及時行中轉(zhuǎn)開腹，多處縫扎肝實質(zhì)止血，損傷右肝動脈及右門靜脈，肝壞疽的急性肝衰竭，嚴重凝血障礙和進行性繼發(fā)多器官衰竭，行LT后，24 h后死亡。不難發(fā)現(xiàn)，BDI治療方法的多樣化，如內(nèi)鏡下支架、引流等保守治療，但更多積極手術(shù)治療，手術(shù)方式依靠狹窄部位及分型、阻塞程度、修復及時性、術(shù)者經(jīng)驗等綜合選擇[46]。在LC中識別BDI，可行IOC并中轉(zhuǎn)開腹明確損傷范圍，修復應由有經(jīng)驗的醫(yī)生，不具條件應在放置引流轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院[27,47]。不同治療方案都會影響患者預后，但這些方法并不獨立，而是具體問題具體分析，將方法整合后應用于實際[30]。隨著LC使用越廣泛，而LC引起B(yǎng)DI并發(fā)癥更引起關(guān)注，而對BDI修復治療的規(guī)范化也在積極的探討中。