加速康復(fù)外科評價指標(biāo)：病人報告結(jié)局在胸外科的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與進展

沈誠 李玨 李鵬飛 車國衛(wèi)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療模式不斷改進，患者對生存質(zhì)量的要求也越來越高。同時，這也不斷提醒著臨床醫(yī)生，患者的主觀感受與臨床客觀性指標(biāo)一樣對評估臨床療效起著重要作用。因此從患者的臨床癥狀、心理狀態(tài)、社會生活、自身狀態(tài)滿意度及臨床療效滿意度等多維度多層次評價疾病的臨床療效越來越受重視，而病人報告結(jié)局（patient reported outcomes, PROs）作為一種通過捕捉與病人健康相關(guān)的某些概念的評估方法，可以為臨床的治療效果提供了一種評價的手段，其具體是指可通過訪談、自評問卷或其他數(shù)據(jù)捕捉工具，包括有關(guān)病人日常生活、健康狀態(tài)和治療措施等方面的日志，得到直接來自于病人報告的相關(guān)資料[1,2]。

此外，伴隨著對圍術(shù)期患者病理生理認(rèn)識的提高及微創(chuàng)外科、疼痛控制等技術(shù)水平的提高，外科治療理念也有所改變。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是醫(yī)學(xué)理論和外科技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果。其理念是指采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化組合措施，以最大程度地減輕手術(shù)相關(guān)應(yīng)激，加速患者術(shù)后康復(fù)進程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善外科患者預(yù)后，從而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[3]。優(yōu)化圍手術(shù)期患者的臨床情況能夠減少由于手術(shù)引起的身體和精神方面的應(yīng)激，以促進患者更好的康復(fù)[4]。2015年以后出現(xiàn)的快速康復(fù)外科應(yīng)該用患者癥狀恢復(fù)作為目的；有研究者認(rèn)為，ERAS的效果評定多是從醫(yī)生角度進行評價，不能準(zhǔn)確地反映患者機體狀況和感受，而提出PROs作為評定是否快速康復(fù)的指標(biāo)，但目前此類研究在胸外科結(jié)合ERAS理念的臨床應(yīng)用中尚少[5]。本文就PROs的發(fā)展及其在胸外科臨床實踐中結(jié)合ERAS理念應(yīng)用的最新進展作一綜述。

1 PROs的概況

1.1 PROs的概念 PROs是從病人的角度獲取臨床資料，是病人健康狀態(tài)的具體反映，在臨床評價體系中具有重要作用[5]。其重點是以心理學(xué)理論和方法為基礎(chǔ)，以可靠、正確以及能得到同行認(rèn)同的經(jīng)驗為支撐，是評估臨床結(jié)局變化的科學(xué)手段，可以用于評估患者的主觀感受、自覺癥狀以及與治療措施的選擇密切相關(guān)的患者滿意度[6-8]。綜上，病人報告結(jié)局是在病人就診及其治療期間，臨床醫(yī)生詢問患者的主觀感受、癥狀以及客觀事件的變化情況，依此協(xié)助診斷疾病、了解病情和判斷治療效果，所有此類由患者自身報告的與健康相關(guān)的結(jié)局的各種信息即是PROs[9]。

1.2 PROs的內(nèi)涵 隨著人們對PROs應(yīng)用于療效評價的不斷認(rèn)識，人們對PROs的內(nèi)涵研究也越來越深入。分歧協(xié)調(diào)委員會（The Harmonization Coordination Committee Representing）在2001年組織召開的“基于病人報告結(jié)局研究的重要問題”（在http://www.eriqa-project.com/proharmo/home.html網(wǎng)頁上可檢索到相關(guān)資料）上總結(jié)到以下四個方面。

1.2.1 疾病活動的獨特跡象 絕大多數(shù)非器質(zhì)性疾病或是功能性疾病如神經(jīng)官能癥、抑郁癥、更年期綜合征和失眠等實驗室檢查指標(biāo)可能出現(xiàn)陰性結(jié)果，而此時患者提供的自覺癥狀是診斷這些疾病的唯一證據(jù)。實際上，患者的主觀感受和實驗室指標(biāo)在某些疾病的診斷方面是互為補充。

1.2.2 從本質(zhì)上評估療效 病人的自我感受是主要或唯一的疾病活動標(biāo)志，如果用于臨床試驗的藥物對患者的自覺癥狀有所改善，并保證治療安全，那么患者的感受即PROs可以作為評估療效終點的本質(zhì)。

1.2.3 用于最佳治療方案的評價與選擇 PROs可以提供治療疾病的額外信息，除了反映患者的綜合健康狀況以外，更重要的是可用于藥物療效和治療方案的評價與選擇。

1.2.4 解釋臨床結(jié)果 PROs以病人的利益為出發(fā)點，可以解釋生理指標(biāo)的變化對患者健康狀況的影響。在腫瘤相關(guān)的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及胃腸道疾病，有關(guān)組織已經(jīng)用PROs來指導(dǎo)臨床治療，并使其成為治療決策的主要因素之一。

1.3 PROs的研究意義

1.3.1 強調(diào)“以病人為中心”的理念 “以病人為中心”的理念，突出了在評估醫(yī)療服務(wù)中要從病人的角度來看問題，若缺乏了病人對接受治療的滿意度、主觀癥狀及生活質(zhì)量等情況的了解，則會使醫(yī)療評估缺乏合理性和完整性[10]。同時，以病人為中心還意味著病人自己要對是否繼續(xù)接受治療作出決定和自我管理。臨床醫(yī)生通過PROs讓病人根據(jù)功效、副作用和耐受性選擇治療手段[11,12]。

這樣的理念與ERAS的觀念不謀而合。通過對個體化患者圍手術(shù)期進行風(fēng)險評估和干預(yù)，優(yōu)化治療共存病癥包括心腦血管、呼吸和泌尿等系統(tǒng)疾病，了解和提前處理患者存在的社會和行為因素，比如對煙草和酒精的依賴等，減少術(shù)中和術(shù)后患者身體對外科手術(shù)的嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，縮短患者住院時間和住院費用，真正從病人角度出發(fā)[13,14]。

1.3.2 更為全面地獲得診療信息 醫(yī)生所獲得的臨床結(jié)果往往得到的是一些客觀的指標(biāo)，而較少獲得病人主觀陳述的心理感受或情緒狀態(tài)。術(shù)后生命期的延長，使得患者對生活質(zhì)量的要求變得更高，但是手術(shù)相關(guān)癥狀管理卻常常被忽視，尤其是患者出院后發(fā)生的相關(guān)癥狀無法得到很好的解決。手術(shù)相關(guān)癥狀管理是ERAS的重要組成部分，客觀評價肺癌患者手術(shù)相關(guān)癥狀，對于了解其產(chǎn)生的原因（麻醉引起、手術(shù)引起或并發(fā)癥引起）以及正確治療都有重要臨床意義[15]。而通過PROs可以得到病人完整的資料，包括生理和心理方面。尤其是對于術(shù)后隨訪病人的重視，采用客觀評估和有效管理（治療）的方法，滿足了病人不單純以臨床結(jié)果為基礎(chǔ)，而是自身狀態(tài)綜合性和全面性的反映，由此可以獲得更全面的診療信息以指導(dǎo)臨床。

1.4 PROs的研究現(xiàn)狀 近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，由國際藥物經(jīng)濟與結(jié)果研究協(xié)會、歐洲生存質(zhì)量評估協(xié)調(diào)處、美國食品及藥物管理局與健康相關(guān)生存質(zhì)量工作組和國際生存質(zhì)量研究協(xié)會共同組成的統(tǒng)籌委員會提出，臨床療效評價應(yīng)包括4個方面的內(nèi)容：臨床醫(yī)務(wù)人員報告資料、生理報告資料、照顧者報告資料和患者報告資料[16]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在臨床療效評估方面，除以往醫(yī)學(xué)研究中一直重視的臨床醫(yī)務(wù)人員報告資料和生物學(xué)報告資料外，人們越來越重視病人報告資料在疾病診療及療效評價過程中的作用。在我國，關(guān)于PROs的研究還處于初級階段。目前國內(nèi)的PROs的研究項目主要集中于中醫(yī)臨床療效評價中，具體包括在慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、女性壓力性尿失禁病人等的研究[17-20]。值得注意的是，目前有關(guān)PROs的大部分量表都是從國外直接引進并在一定程度上進行了修訂，然而鑒于西方文化和我們的差異，部分量表的測試內(nèi)容很難真實反映我們患者的具體情況。

2 PROs在胸外科臨床中的應(yīng)用

2.1 PROs在胸外科中應(yīng)用的背景 在胸外科手術(shù)中，對于病情的評估主要集中在對生存率和發(fā)病率的客觀測量上。人們普遍認(rèn)為，尤其是在癌癥治療方面，最好的療法是為了提供最長的生存時間。生存率、圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果是客觀的，比較容易衡量。然而，接受胸外科手術(shù)的患者會經(jīng)歷大量的術(shù)后癥狀，這些癥狀在這些分析中并沒有被完全考慮到。這些癥狀有些是不明確的，比如疼痛、疲勞、情緒低落和焦慮。另一些是特定于疾病或器官的，例如呼吸困難、吞咽困難和胃腸痙攣。無論如何，這些癥狀都有一定程度的主觀性。最終，提供“以病人為中心”的最佳護理方案將需要更多地關(guān)注到高質(zhì)量的健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life, HR-QOL）結(jié)果研究。最準(zhǔn)確的評估和衡量這些癥狀的方法就是利用PROs直接從病人處收集這些數(shù)據(jù)。

在過去，以HR-QOL為研究對象的研究，其主觀性常引起研究者對此類研究有效性的審視。其實這往往是由于方法上的問題，例如在PROs測量方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，對癥狀的微妙變化以及在數(shù)據(jù)測量和耗時調(diào)查的管理上的困難。因此，大多數(shù)胸外科研究都集中在比較容易量化的客觀指標(biāo)上。毫無疑問，這些客觀的結(jié)果研究是至關(guān)重要的，因為它們構(gòu)成了治療評估的基礎(chǔ)，尤其是在腫瘤護理方面，它們主導(dǎo)了研究工作。然而，這種方法可能導(dǎo)致對治療的不完整評估。僅靠生存率和并發(fā)癥發(fā)生率并不能完整的評估術(shù)后患者的診治全過程。在許多方面，HR-QOL往往更受患者的關(guān)注，也更與患者自身息息相關(guān)，而不是單純在比較治療方案時出現(xiàn)的5年生存率的微小差異。

2.2 PROs在胸外科臨床應(yīng)用中的具體實施 PROs在胸外科相關(guān)臨床中也有所應(yīng)用[21-23]。2013年Gazala等[24]做了一項有關(guān)胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）和開胸手術(shù)后患者PROs的系統(tǒng)評價與薈萃分析。共納入了5項有效研究，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受VATS手術(shù)的患者PROs評價結(jié)果好于開胸的患者，其PROs具體的評估量表采用的是HR-QOL量表。

2015年發(fā)表在J Thorac Cardiovasc Surg雜志的一篇研究[5]引起了大家的重視。該研究旨在通過使用縱向PROs評估，來定義肺癌患者行胸部手術(shù)的術(shù)后癥狀恢復(fù)情況，更好地指導(dǎo)ERAS理念在臨床的應(yīng)用。其納入了60例分期為I期或者II期的非小細(xì)胞肺癌患者，收集了在術(shù)前到術(shù)后3個月的多種癥狀結(jié)果。手術(shù)方式包括了標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)和VATS手術(shù)。其使用的量表為MD安德森癥狀評估量表（MD Anderson Symptom Inventory, MDASI）。最終的評價結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最為嚴(yán)重的5種癥狀分別是疲勞、疼痛、氣短、失眠和困倦。對于接受VATS的患者（8 d）其疼痛恢復(fù)到正常狀態(tài)的時間相較于開胸手術(shù)的患者（18 d）要更快一些（P=0.022）。術(shù)前PROs評估狀態(tài)表現(xiàn)差的患者，其術(shù)后病人報告結(jié)局中發(fā)生疼痛的概率會更高（P＜0.05）。手術(shù)相關(guān)癥狀管理是ERAS的重要組成部分，尤其是通過PROs的評價方式對于患者術(shù)后疼痛癥狀的關(guān)注，不僅真實可靠地反映了患者自身的恢復(fù)狀態(tài)，也更加有利于我們在圍術(shù)期采取相關(guān)的措施進行提前的預(yù)防及精準(zhǔn)治療，同時也有利于我們優(yōu)化ERAS理念在圍術(shù)期癥狀管理中的流程，結(jié)合患者最為常見的術(shù)后癥狀進行及時的處理和預(yù)防，最終使患者更為受益，提高了生活質(zhì)量[5]。

Berman等[8]提出他們將PROs評估體系與生存護理計劃（survivorship care plans, SCPs）相結(jié)合。OncoLife和LIVESTRONG護理計劃是基于互聯(lián)網(wǎng)的一種新興SCPs，作者通過納入原發(fā)性肺癌的患者，基于病人報告結(jié)局的治療方式和放化療后的毒性反應(yīng)數(shù)據(jù)均被記錄。最終的數(shù)據(jù)收錄了689份來自于患者自己的報告總結(jié)。其中，多數(shù)為居住在美國的白人（85.9%），接受化療者占75.8%，放療者為54.7%以及手術(shù)的患者占54.4%。神經(jīng)認(rèn)知癥狀（如疲勞、認(rèn)知改變）是最常見的（48.8%），其次是肌肉骨骼/皮膚病癥狀（14.1%）和胸部癥狀（13.5%）。該研究也提示我們，為了獲得更為全面的數(shù)據(jù)，基于網(wǎng)絡(luò)的多中心患者PROs是可行的，然而在研究過程中依然存在不足，例如，患者在被要求做出回應(yīng)時，僅僅只是回答“是”或“否”的答案，結(jié)果沒有被要求量化，特別是有關(guān)生活質(zhì)量方面的問題。因此，更好地量化問題答案將有益于闡明問題的嚴(yán)重程度。

Khullar等[25]也提出目前胸外科醫(yī)師學(xué)會（The Society of Thoracic Surgeons, STS）的確是缺少病人報告結(jié)局的數(shù)據(jù)庫。他們利用美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）的病人報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)（Patient Reported Outcome Measurement Information System,PROMIS）[26]收集了127例患者術(shù)前1個月及肺癌術(shù)后6個月的PROs評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最常見的手術(shù)方式是VATS（55%）。在第一次術(shù)后訪視時發(fā)現(xiàn)，疼痛、疲勞和失眠顯著增加以及身體機能下降。6個月隨訪結(jié)果提示患者已經(jīng)基本恢復(fù)到了基線水平。類似的研究還包括Louie等[27]的團隊比較了立體定向放療（stereotactic body radiation therapy,SBRT）與手術(shù)切除治療Ia期非小細(xì)胞肺癌的療效。這項探索性分析發(fā)現(xiàn)，HR-QOL與間接成本在SBRT中更占優(yōu)勢。有研究[28,29]在2017年提出了基于在線調(diào)查問卷系統(tǒng)（QTool），使用PROs評估VATS和SBRT如何影響HRQOL，也希望這些結(jié)果能夠同時幫助患者和臨床醫(yī)生在圍術(shù)期管理方面做出正確的決策并改善相關(guān)問題。在肺移植方面，利用PROs對患者術(shù)后進行相關(guān)管理也愈來愈多。有研究[6,30]提出，通過12身心健康成分得分簡表、氣道問卷20修訂版、歐洲問卷5D以及老年抑郁量表對患者進行測評，結(jié)果提示使用ECMO的患者移植術(shù)后HR-QOL有明顯的改善。

上述相關(guān)研究表明，PROs的評測優(yōu)點可以體現(xiàn)在獲得病人完整的資料，尤其是對于術(shù)后隨訪病人的重視，采用客觀評估和有效管理（治療）的方法，滿足了病人不單純以臨床結(jié)果為基礎(chǔ)，而是自身狀態(tài)綜合性和全面性的反映，由此可以獲得更全面的診療信息以指導(dǎo)臨床。然而，關(guān)于PROs在國內(nèi)胸外科方面的研究還處于初級階段。此外，現(xiàn)有的用于PROs的大部分量表都是從國外引進的修訂量表，一些物理測量方法可以通用，但是有些關(guān)于日常生活和社會生活方面的問題，從語言思維、價值觀到文化生活習(xí)俗都是存在差異的。因此，用西方的一些生存質(zhì)量量表來測量我國病患的某些特性，很難測出他們真實的自我感受。

3 PROs聯(lián)合ERAS在臨床中的應(yīng)用

ERAS是醫(yī)學(xué)理論和外科技術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果，它不但關(guān)注減少對機體的應(yīng)激反應(yīng)，同時也重視對手術(shù)進行風(fēng)險評估和干預(yù)，優(yōu)化治療共存病癥包括心血管、呼吸系統(tǒng)和/或腎臟疾病，同時治療、維持患者在圍手術(shù)期重要器官功能，了解和處理患者存在的社會和行為因素，進而達(dá)到臨床上降低并發(fā)癥和縮短住院時間的目的[3,4,31]。

同時，當(dāng)前各個學(xué)科應(yīng)用最多的是降低術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時間，作為評價ERAS方案可行與否的標(biāo)準(zhǔn)。但也有研究者[32,33]認(rèn)為，ERAS的效果評定多是從醫(yī)生角度進行評價，不能準(zhǔn)確反映患者機體狀況和感受，尤其是術(shù)后癥狀的管理，而提出PROs作為評定是否快速康復(fù)的指標(biāo)。患者術(shù)后存在的種種癥狀嚴(yán)重影響了患者的醫(yī)療體驗及就醫(yī)滿意度，也降低了治療依從性。在實際的醫(yī)療工作中往往會出現(xiàn)患者由于傷口疼痛、咳嗽難止等原因拒絕出院，甚至導(dǎo)致醫(yī)患沖突。減少手術(shù)相關(guān)癥狀對患者的困擾，需要醫(yī)護人員對手術(shù)相關(guān)癥狀進行客觀評估和有效管理。肺癌患者的癥狀一般可以分為生理癥狀和心理癥狀兩部分，產(chǎn)生癥狀的原因則可能來自于三個部分。首先腫瘤對壓迫周圍組織或?qū)ρ艿那址笗硪徊糠职Y狀；其次目前的治療手段，無論是手術(shù)治療或者放療與化療，在控制疾病的同時又會帶來新的癥狀；最后患者在確診肺癌后的心理負(fù)擔(dān)以及治療過程中情緒的變化也會導(dǎo)致心理癥狀和部分生理癥狀[21,34]。

目前，ERAS已在骨科、胃腸外科、乳腺外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等多個外科領(lǐng)域開展且取得顯著的臨床結(jié)果。國內(nèi)外已發(fā)布多種術(shù)后ERAS指南或?qū)＜夜沧R。而PROs聯(lián)合ERAS在外科臨床的應(yīng)用也逐漸成為熱門研究的內(nèi)容。在一項PROs在骨科ERAS的應(yīng)用的系統(tǒng)評價中指出，共有2,208例行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者納入討論，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)治療相比，生活質(zhì)量評分在運用ERAS后的1年內(nèi)都逐漸提高[35]。對于行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者，ERAS方案不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時也縮短了患者住院天數(shù)。Shida等[36]研究者提出，早期出院的患者應(yīng)當(dāng)使用PROs的方法來評估患者接受ERAS方案后的反饋情況。94例在ERAS方案下行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者接受了恢復(fù)質(zhì)量評分（40-item quality of recovery score, QoR-40）的評估。以術(shù)前QoR-40的評分作為基線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者在術(shù)后第1天和術(shù)后第3天的評分是低于平均值的（在基線水平以下），到了第6天，評分已經(jīng)在恢復(fù)了。到了術(shù)后1個月，評分已完全達(dá)到甚至超過了基線水平。其中，年輕患者相比于老年患者在術(shù)后第1天的結(jié)果中評分要更低一些。在膀胱癌根治術(shù)研究中，利用MD安德森癥狀評估量表對383例運用了ERAS方案的患者進行了從術(shù)后第1天-第5天的PROs評價[37]。最終提示，相比于傳統(tǒng)護理組，ERAS組在疼痛減輕、疲乏、口干和失眠方面均有較為明顯的緩解，因此，這也充分說明了ERAS的意義以及PROs在對圍術(shù)期治療效果評價方面的成效。

4 問題與展望

隨著對提供高質(zhì)量“以患者為中心”的護理的關(guān)注越來越多，PROs越來越被許多社會和機構(gòu)所認(rèn)可和推薦。例如，當(dāng)患者自身出現(xiàn)一些感覺上的細(xì)微變化，包括吞咽困難或呼吸困難等，術(shù)前完成相應(yīng)PROs評估將可能是臨床問題的早期預(yù)警信號。其次，通過術(shù)后常規(guī)進行PROs的方案，將有助于早期認(rèn)識到問題的存在以便進行早期干預(yù)。此外，對PROs進行完整的多中心的前瞻性客觀評估將為胸外科醫(yī)生和患者提供術(shù)后HR-QOL針對癥狀改變的治療方案。然而，PROs在國內(nèi)的開展依然處于探索階段，很多量表都是國外研究機構(gòu)的討論結(jié)果，是否一定適合于國內(nèi)，還有待商榷。

總之，微創(chuàng)外科及其體系完善是ERAS發(fā)展的動力，醫(yī)護一體和多學(xué)科協(xié)作是ERAS順利實施的保障，在開展ERAS方案的同時，完善PROs在ERAS方案中的應(yīng)用，借鑒國外PROs研究模式，開展有中國特色的PROs測量，建立計算機應(yīng)用的健康評價系統(tǒng)，開發(fā)針對客觀反映中國人群胸外科手術(shù)后相關(guān)癥狀評估量表，必將對ERAS方案在胸外科臨床實際應(yīng)用和實施的完善和發(fā)展起到積極地推進作用。