腹腔鏡下腫瘤切除治療宮頸癌陰道殘端復(fù)發(fā)的預(yù)后研究

張洪梅

【摘 要】目的：研究分析腹腔鏡下腫瘤切除治療宮頸癌陰道殘端復(fù)發(fā)的預(yù)后效果。方法：選取2017年1月至2019年3月期間在我院接受治療的12例宮頸癌陰道殘端復(fù)發(fā)患者，所有患者接受腹腔鏡下腫瘤切除治療，隨訪2年，分析預(yù)后效果。結(jié)果：2年內(nèi)患者的生存9例，生存率為75.0%，且分期越晚其生存率越低；術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，術(shù)后為25.0%。有高危因素患者5例，其中脈管浸潤(rùn)患者1例，腫瘤直徑>40mm的患者2例，淋巴管浸潤(rùn)患者2例，宮頸間質(zhì)深肌層浸潤(rùn)患者1例；無高危因素患者7例，有高危因素和無高危因素患者的平均生存時(shí)間差異明顯（P<0.05）；初次手術(shù)后行根治性放療組以及未行根治性放療組患者分別為7例及5例，兩組人群的平均生存時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：子宮頸癌初次手術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)癌患者接受腹腔鏡下腫瘤切除治療效果較為理想，但分期越晚患者預(yù)后效果越差，有無高危因素、再次復(fù)發(fā)的腫瘤病理學(xué)分級(jí)以及初次治療后有無行根治性放療患者的平均生存時(shí)間存在明顯差異。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌；復(fù)發(fā)；腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)

宮頸癌是婦科常見的一種惡性腫瘤，疾病發(fā)生后一般需要接受手術(shù)以及放化療等進(jìn)行干預(yù)。但宮頸癌陰道殘端復(fù)發(fā)也是一種比較棘手的情況，且復(fù)發(fā)后能否開展手術(shù)治療也存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行化療或者放療，非手術(shù)治療，主要是考慮術(shù)中難度以及術(shù)后的預(yù)后情況。而我科室在臨床治療中發(fā)現(xiàn)采取腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)治療效果比較理想，因此將資料整理做如下的匯報(bào)。

1 資料及方法

1.1 基礎(chǔ)資料來源

2017年1月至2019年3月期間在我院接受治療的16例宮頸癌陰道殘端復(fù)發(fā)患者，年齡33歲～62歲，平均年齡（46.2±2.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次接受治療，分期處于IBⅠ～ⅡB患者；初次的手術(shù)方案為根治性子宮切除術(shù)以及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的患者；為初次復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移；無手術(shù)指征患者。

1.2 治療方法

術(shù)前做好患者具體情況的評(píng)估，包括檢查患者陰道殘端是否存在包塊；有明確病理活檢支持；影像學(xué)資料等顯示無其他部位的轉(zhuǎn)移。

給予患者全身氣管插管，膀胱截石位，建立氣腹，保持壓力為13mmHg，收稅孔位于：臍部10mm左側(cè)髂前上棘上方20mm處5mm、左側(cè)人腹直肌外側(cè)距臍水平線下20mm處10mm以及右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處5mm，將手術(shù)器械從四個(gè)孔中置入。紗布卷頂起陰道穹隆，使得手術(shù)視野顯露。超聲刀由左側(cè)腹膜至右側(cè)沿著陰道殘端定端切開腹膜，將膀胱陰道間隙暴露，使用超聲刀沿著膀胱陰道間隙下推膀胱。然后調(diào)整紗布頂起的位置，將右側(cè)陰道膀胱區(qū)域顯露，分離并暴露輸尿管，分析陰道旁段輸尿管周圍軟組織，游離暴露輸尿管至進(jìn)入膀胱處。暴露子宮直腸陷窩并將腹膜打開，沿著陰道后壁與直腸前壁間隙分離游離陰道后壁。將包括完全暴露后，從陰道距離腫瘤30mm處將陰道壁環(huán)形切開，取出標(biāo)本，使用可吸收線扣鎖合陰道殘端，使用雙極電凝徹底止血，并探查盆腔以及腹腔是否有轉(zhuǎn)移的病灶。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)以上的患者進(jìn)行2年的隨訪，分析生存率、術(shù)后并發(fā)癥以及不同臨床分析患者的術(shù)后生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存率分析

對(duì)以上12例患者進(jìn)行2年的隨訪，結(jié)果顯示9例患者生存，3例患者死亡，生存率為75.0%，患者的總生存時(shí)間為13個(gè)月～51個(gè)月，中位時(shí)間（35.5±2.6）個(gè)月；1年死亡患者1例，生存率為83.3%（11/12）。

2.2 并發(fā)癥情況

12例患者術(shù)中出現(xiàn)1例膀胱損傷，1例輸尿管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%；隨訪2年中，1例膀胱瘺，1例膀胱出血以及1例膀胱炎，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。

2.3 不同臨床分析患者生存情況

分期越晚患者的生存率越低，結(jié)果見表1。

2.4 不同病理分化程度患者復(fù)發(fā)后手術(shù)治療生存期對(duì)比

有高危因素患者5例，其中脈管浸潤(rùn)患者1例，腫瘤直徑>40mm的患者2例，淋巴管浸潤(rùn)患者2例，宮頸間質(zhì)深肌層浸潤(rùn)患者1例；無高危因素患者7例，有高危因素患者的平均生存時(shí)間為（24.5±3.4）個(gè)月，無高危因素患者平均生存時(shí)間為（36.2±4.4）個(gè)月，兩組患者的平均生存時(shí)間存在明顯的差異性（t=12.106 P<0.001）。

2.5 不同治療方式患者的生存時(shí)間對(duì)比

初次手術(shù)后行根治性放療組以及未行根治性放療組患者分別為7例（58.3%）及5例（41.7%）；兩組患者的平均生存時(shí)間為（39.6±3.4）個(gè)月以及（29.6±2.4）個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.007 P<0.001）。

3 討論

宮頸癌的患者經(jīng)過根治性手術(shù)或者放射治療后，會(huì)出現(xiàn)病灶全部消失，之后腫瘤局部范圍內(nèi)又發(fā)生于之前疾病病理類型一致的腫瘤叫做復(fù)發(fā)，該種情況在宮頸癌中較常發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。相關(guān)的研究顯示[2]，復(fù)發(fā)的原因可能與術(shù)前進(jìn)行非規(guī)范治療息息相關(guān)，患者出身本身腫瘤切除不完整，因此存在潛在復(fù)發(fā)的病灶或者病灶比較隱匿，以及術(shù)后沒有按照要求進(jìn)行規(guī)范的放射性治療也是導(dǎo)致腫瘤沒有獲得徹底控制的因素。

目前為止，復(fù)發(fā)性子宮頸癌主要以手術(shù)治療聯(lián)合放射性治療等綜合模式，而對(duì)于初次進(jìn)行手術(shù)切除的患者應(yīng)該給予姑息性放射治療方案為主，另外，初次治療是放射性治療占中藥的處理方式的輔助以化學(xué)性治療的患者，較多的學(xué)者建議采取陰道在此局部復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行手術(shù)切除治療[3]。另外，相關(guān)的研究報(bào)道顯示，行宮頸癌手術(shù)后仍然有5%～20%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。該類復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的腫瘤病灶與膀胱后壁、尿道以及直腸前壁等相鄰，如果接受常規(guī)的化療，受到靶區(qū)周圍正常組織耐受量以及照射野的限制，通過很難達(dá)到根治的量，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的腫瘤并在無法獲得有效的控制。如果未來提高腫瘤放化療效為增加腫瘤靶區(qū)域的放射量，患者很容易出現(xiàn)不同程度的毒副作用，因需要尋找一個(gè)安全有效的治療模式。

在本次收集的12例患者中，我們均給予了腹腔鏡下腫瘤切除治療，結(jié)果12例患者1年的生存率為83.3%，2年的生存率為75.0%，效果值得肯定。在手術(shù)的治療過程中術(shù)中以及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.7%、25.0%，并且較多為膀胱損傷，術(shù)中可以進(jìn)行修補(bǔ)，提示具有安全性明顯。而在不同分期患者的預(yù)后情況中我們發(fā)現(xiàn)，分期越晚的患者其預(yù)后效果越差，該結(jié)果提示我們應(yīng)該做好宮頸癌患者的早期篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病并做好相應(yīng)的治療，避免晚期后治療效果差等情況。目前關(guān)于子宮頸癌手術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)淋巴結(jié)清掃與否的問題還未獲得統(tǒng)一結(jié)論。本次我們12例患者中3例患者手術(shù)做了盆腔淋巴結(jié)的清掃手術(shù)，1例患者做了盆腔淋巴結(jié)的清掃手術(shù)合并有腹主動(dòng)脈旁邊的淋巴結(jié)切除手術(shù)。手術(shù)之后進(jìn)行病理活檢，顯示盆腔淋巴結(jié)陽性患者1例，腹部主動(dòng)脈旁邊的淋巴結(jié)均為陰性。我們分析原因可能是因?yàn)楸敬蔚牟±龢颖颈容^少，理論上而言，對(duì)于子宮頸癌手術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該試試盆腔淋巴結(jié)的切除手術(shù)以及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)切術(shù)手術(shù)的相關(guān)問題疼痛是需要對(duì)中心對(duì)照研究的試驗(yàn)。而對(duì)于在陰道周圍懷疑有轉(zhuǎn)移的患者需要給予陰道、子宮旁組織切除術(shù)，通過以上的干預(yù)模式可有效的預(yù)防復(fù)發(fā)[5]。最新研究顯示，盆腔臟器切除的邊緣擴(kuò)大包括盆腔側(cè)壁和盆腔深部血管范圍[6]。對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)于盆壁和盆腔內(nèi)腸系膜的復(fù)發(fā)患者，該種手術(shù)選擇是比較合適的。其被叫做邊緣擴(kuò)大性骨盆內(nèi)切除術(shù)，目的在于切除黏連在盆腔的腫瘤使其有一個(gè)干凈的邊緣。到目前為止低于復(fù)發(fā)性的子宮頸癌的治療模式主要為聯(lián)合放射性治療、化學(xué)性治療等綜合的模式。對(duì)于初次接受手術(shù)切除的陰道出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者而言，應(yīng)該給予姑息性的治療，本次通過相關(guān)的研究分析，我們推薦對(duì)于陰道再次局部復(fù)發(fā)病灶的患者，應(yīng)該給予去除復(fù)發(fā)病灶，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。在本次的研究中我們發(fā)現(xiàn)給予患者以上的治療模式效果較為理想，但臨床具有使用中還需要根據(jù)患者的情況而定，在手術(shù)方法選取中需要考慮其接受能力，大部分的患者認(rèn)為，癌性病變就應(yīng)該接受切除手術(shù)治療，此外對(duì)于疾病和治療的認(rèn)識(shí)不夠深入，該種情況會(huì)將其她們對(duì)于放療和化療的接受程度[7]。

患者處于不同的病理分期其預(yù)后的效果具有明顯的差異性，本次獲得的結(jié)果中，高危因素患者的生存時(shí)間明顯短于無高危因素患者，該結(jié)果提示我們后續(xù)需要加強(qiáng)對(duì)于患者的情況分析，如果檢查顯示為高危因素患者，需要重點(diǎn)觀察和治療，最大程度延長(zhǎng)其生存時(shí)間；初次手術(shù)后行根治性放療組的生存時(shí)間名稱長(zhǎng)于未行根治性放療組患者，說明發(fā)現(xiàn)宮頸癌后需要及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，早期就對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療，對(duì)于保證后續(xù)的生活質(zhì)量具有積極的意義[8，9]。此外本次研究發(fā)現(xiàn)患者接受手術(shù)治療后并發(fā)癥比較少，手術(shù)后配合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，不僅可以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，還能夠改善其生活質(zhì)量，對(duì)于患者而言意義重大。

綜上所述，子宮頸癌初次手術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)癌患者接受腹腔鏡下腫瘤切除治療效果較為理想，但分期越晚患者預(yù)后效果越差。

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