我國醫(yī)務社會工作困境及發(fā)展路徑研究

李松珊 于慧玲

山東中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，山東濟南 250355

2009 年，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件中首次提出“開展醫(yī)務社會工作，促進醫(yī)患溝通”。2019 年國家衛(wèi)生健康委員會公布了針對公立醫(yī)療機構的績效考核管理辦法，將醫(yī)院“是否開展醫(yī)務社會工作”納入指標體系。醫(yī)務機構建立醫(yī)務社工與志愿者制度為未來我國醫(yī)療行業(yè)推進醫(yī)務社會工作和醫(yī)務志愿者發(fā)展在政策層面提供了有力支撐［1］。隨著健康社會全面發(fā)展，醫(yī)務社會工作更加受到重視，全國很多地方都開始醫(yī)務社會工作的探索。全民健康背景下醫(yī)務社會工作新發(fā)展［2］。

1 我國開展醫(yī)務社會工作的現(xiàn)狀

20 世紀90 年代我國進入社會轉型期，醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化取向的改革引發(fā)的社會問題凸顯，突出表現(xiàn)為看病貴、看病難，缺乏社會救濟；醫(yī)患信任危機嚴重，醫(yī)患糾紛日益增加。某些醫(yī)療機構借鑒西方國家經(jīng)驗，嘗試將以“助人自助”為理念，以“扶危救困”為宗旨的社會工作引入衛(wèi)生服務體系，通過開展“非醫(yī)學診斷和非臨床治療”架構起醫(yī)生與患者、社會與患者、家庭與患者溝通的橋梁，旨在幫助病患克服由疾病而生的心理問題、經(jīng)濟問題、家庭問題、社會問題，此舉在某種程度上增進了醫(yī)患溝通，緩解了醫(yī)患矛盾，體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務的人本色彩。經(jīng)過幾十年的探索，醫(yī)務社會工作無論在理論領域還是實務領域都取得了很大突破。醫(yī)務社會工作也被認可為借助醫(yī)務社會工作專業(yè)知識和方法，綜合運用社會福利、社會保障和醫(yī)學社會學等理論開展工作，為有需要的個人提供可及的預防性服務，恢復和發(fā)展社會功能的職業(yè)活動［3］。首先，在理論領域，匯集了一批社會學界的精英學者專門從事醫(yī)務社會工作研究，取得了很有價值的成果。學者們論證了醫(yī)務社會工作開展的必要性與可行性，并為圍繞實務模式進行了探討。在政策領域，初步形成政府推進醫(yī)務社會工作的基本思路?？傮w看，醫(yī)務社會工作實務領域在全國還未形成統(tǒng)一的、標準化的推進模式，醫(yī)務社會工作各有特色，與西方語境下的社會工作有很大不同。

2 我國醫(yī)務社會工作的困境

當前，在全世界范圍內，醫(yī)務社會工作者在社區(qū)健康教育、居民健康檔案建設以及醫(yī)院病源建設、患者管理、患者服務和人文關懷、醫(yī)患關系調節(jié)等方面，已經(jīng)發(fā)揮了巨大作用［4］。雖然醫(yī)務社會工作發(fā)展成就顯著，但是我國醫(yī)務社會工作發(fā)展仍然面臨諸多觀念性、認知性、理論性、政策性、體制性、機制性和社會工作教育問題，發(fā)展步履艱難［5］。在政府的助推下，醫(yī)務社會工作從星星之火開始逐漸呈現(xiàn)“燎原之勢”。目前，我國三級以上醫(yī)療機構幾乎都開始了不同程度探索，社會工作者在新設立的“醫(yī)務社會工作服務部”的領導下，以專業(yè)服務實現(xiàn)著自身價值。那么，社會工作是否從初期的推介階段邁入拓展階段了？ 事實并非如此。筆者在調研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務和社會工作“形式上的結合”并沒有帶來醫(yī)務社會工作的“繁榮”景象，社會工作在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不僅遭遇認知、認同的危機，更是由于制度和人才支持的乏力，使社會工作難以形成良好的發(fā)展前景。

2.1 醫(yī)務社會工作的現(xiàn)狀制約了發(fā)展前景

醫(yī)務社會工作者較早在醫(yī)療機構出現(xiàn)，是作為一名非醫(yī)療服務人員的身份，通過為病患提供就診信息、充當病患之間溝通的橋梁、幫助病患克服心理恐慌等問題實現(xiàn)自身的專業(yè)價值。醫(yī)療服務機構期望醫(yī)務社會工作者成為“醫(yī)生的助手、護士的伙伴、病患的朋友”，能夠深度介入醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體過程，為醫(yī)療護理團隊提供和患者有關的“近景和遠景”，協(xié)助病患盡快適應醫(yī)療體系，建構醫(yī)患溝通的渠道，減少來自病患的心理、社會因素對于治療效果的消極干預，形成有特色、見實效的社會工作服務。但目前醫(yī)務社會工作既不能滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務體系對于社會工作的深層、迫切需求，也不能夠回應來自病患迫切需要關注和解決的問題。首先，在醫(yī)患雙方存在嚴重信息不對稱的現(xiàn)狀下，社會工作者還不能夠將維護病患知情同意的權利落到實處，不能夠作為獨立的第三方去監(jiān)督醫(yī)療過程的進行和醫(yī)療糾紛的處理，從而保證過程透明、結果公正；其次，當病患處于經(jīng)濟拮據(jù)、缺少經(jīng)濟救助急需社會工作者介入時，僅僅依靠社會工作者的呼吁顯然不能夠解決病患的迫切要求。醫(yī)務社會工作的價值和意義難以顯現(xiàn)時，其存在的合理性就會受到質疑。由于衛(wèi)生保健體系內封閉保守的思想觀念和醫(yī)療衛(wèi)生服務領域專業(yè)技術性強的特征，以醫(yī)學思維模式為背景的醫(yī)務社會工作與以專業(yè)社會工作思維為背景的醫(yī)務社會工作之間的交流融合，尤其是兩類服務模式與兩類專業(yè)人員間相互了解、相互促進、相互配合尤為重要［6］。醫(yī)務社工既要開展臨床服務，又有協(xié)調和倡導的工作，必然面臨與兩大權威體系的融合和沖突［7］。醫(yī)務社會工作者融入醫(yī)療服務體系的難度加大，醫(yī)務社會工作的認知認同受到阻礙。

2.2 醫(yī)務社會工作人才的缺乏制約了發(fā)展質量

我國醫(yī)務社會工作行業(yè)發(fā)展還處于初期，對于人才的需求十分迫切，同時又可能伴隨著不合理的期望或要求。醫(yī)務社會工作人才培養(yǎng)不僅面臨著較大難度和挑戰(zhàn)，而且缺乏成熟的本土經(jīng)驗可循［8］。醫(yī)務社會工作在各地醫(yī)療機構中開展的程度不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系難以對其做出統(tǒng)一的制度規(guī)劃，譬如，編制歸屬、職稱晉升、職責定位、評價機制等，都處于制度缺失狀態(tài)。這使醫(yī)務社會工作缺乏對專業(yè)人士、優(yōu)秀人才的吸引力，社會工作的開展也只得由一些離退休醫(yī)護人員或者初入社會的青年志愿者承擔?？傮w看，我國目前醫(yī)務社會工作者不僅人數(shù)少，而且專業(yè)水平不高，缺乏實踐能力［9］。由于社會工作知識背景和專業(yè)訓練的缺乏，使醫(yī)務社會工作的功能難以有效發(fā)揮，社會工作助人自助的專業(yè)價值更是無從體現(xiàn)。就醫(yī)務社會工作專業(yè)設置情況看，目前僅有三所高校開設相關專業(yè)，但在實際教育過程中依舊存在很多問題，醫(yī)務課程教學比較膚淺，醫(yī)務專業(yè)實習培訓相對欠缺，醫(yī)務社會工作實習體系以及醫(yī)務實習督導制度都不完善，并不能達到培養(yǎng)全面的醫(yī)務社會工作人才的要求［10］。

2.3 醫(yī)務社會工作支持體系的不足制約了發(fā)展速度

我國醫(yī)務社會工作的發(fā)展路徑是自上而下推動發(fā)展的，政府通過頂層設計，促進醫(yī)務社會工作發(fā)展和志愿服務的規(guī)范化建設［11］。醫(yī)務社會工作的專業(yè)宗旨是“助人自助”，即通過幫助病患連接到社會救助資源，解決其面臨的重大心理及社會問題。但目前醫(yī)務社會工作可以連接到的社會資源極其有限。首先，面對病患對心理指導的巨大需求，醫(yī)務社會工作者數(shù)量有限，做不到及時為病患提供心理支援，又面臨社會層面心理輔導資源的匱乏。其次，在患者眾多需求中，最急需的仍是經(jīng)濟援助。目前我國社會福利尚不完善，醫(yī)療資源有限，醫(yī)務社會工作為資源鏈接者在很多情況下卻不能為經(jīng)濟困難的患者提供更多的經(jīng)濟幫助［12］。面對病患急需的大額經(jīng)濟救助，醫(yī)務社會工作可以對接的醫(yī)療救助資源也是有限的。沒有充足的社會支持體系，醫(yī)務社會工作就會功能受限，難以發(fā)揮作用，造成這一工作的開展步履維艱，發(fā)展緩慢。

2.4 醫(yī)務社會工作理論研究問題意識不強制約了發(fā)展的后勁

目前，國內學術界對于醫(yī)務社會工作實務模式的研究有較大進展，也具有重要推廣價值。謝迎迎等［13］提出構建醫(yī)務社工在我國精神衛(wèi)生領域服務的路徑，醫(yī)務社工將精神疾病患者和家屬需求、社會需求及專業(yè)機構需求相結合，臨床服務和社區(qū)介入相結合，探索“院內-門診-社區(qū)”一體化的服務模式。黃晶［14］重點探討醫(yī)務社會工作者在臨終關懷中扮演的主要角色，指出“醫(yī)務社會工作者對患者和家屬的情緒及心理支持應該貫穿于整個服務過程的始終”。還有學者提出晚期癌癥病患中開展醫(yī)務社會工作的建議。這些研究對于推動醫(yī)務社會工作的發(fā)展有重要作用。但是，和大量的實務模式研究比較，關于醫(yī)務社會工作的基礎研究、政策研究比較缺乏。這導致理論研究無法形成社會政策制訂的引導力，制約了醫(yī)務社會工作發(fā)展的后勁。

3 社會工作在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的發(fā)展策略

醫(yī)務社會工作的發(fā)展有賴于社會工作在我國的整體推進和醫(yī)療服務體系的逐漸完善，筆者從現(xiàn)實可操作性的角度出發(fā)，將困境的應對策略概括為如下幾點：

3.1 面向醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的迫切要求，重點定位醫(yī)務社會工作職能

將醫(yī)務社會工作職能重點定位，通過找準社會工作與醫(yī)療衛(wèi)生服務的連接點，實現(xiàn)社會工作與醫(yī)療服務的真正融合。醫(yī)務社會工作職能的定位應當處理好全面把握與重點突破的關系，要以解決醫(yī)療衛(wèi)生服務中最迫切問題入手，又能夠充分展示社會工作的專業(yè)價值和功能。社會工作在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的開展是對于醫(yī)療服務體系市場化改革所帶來的一些消極后果的抑制和消解，因而，定位醫(yī)務社會工作職能的基礎性原則必須是補充和完善現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，以其專業(yè)價值承載醫(yī)療服務所需要的非臨床支持，滿足醫(yī)療衛(wèi)生服務對于社會工作的深層需求，保證醫(yī)務社會工作在醫(yī)療服務體系內能夠有所作為。有學者指出，社會工作者在醫(yī)療服務體系內大有可為，就醫(yī)患關系的改善而言，制度設計與道德重建并非易事，因而通過社會工作對醫(yī)患關系的介入實現(xiàn)危機預防與解決、關系修復與建設極為必要［15］。

醫(yī)務社會工作的職能定位首先應當突出“以病患利益為中心，展現(xiàn)醫(yī)療服務的人本關懷”，促進建構醫(yī)患之間的平等關系，改善病患在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的不利地位。綜合考慮社會工作功能實現(xiàn)的可能性，將醫(yī)務社會工作職能依次定位為醫(yī)患溝通、醫(yī)療救助、心理咨詢和社會支持。醫(yī)務社會工作者發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢，整合醫(yī)院內外資源，運用社會工作的專業(yè)方法實現(xiàn)“助人自助”的專業(yè)使命，以此為契機推動社會工作真正融入醫(yī)療衛(wèi)生服務中。在實施過程中要兼顧患者與醫(yī)生的需求，在強大的科學話語體系下服務好患者，在職業(yè)倦怠與社會環(huán)境壓力并存下服務好醫(yī)生，作為醫(yī)患關系的潤滑劑發(fā)揮作用［16］。

3.2 通過剛性制度開發(fā)保障醫(yī)務社會工作人才的合法地位，增強職業(yè)吸引力

醫(yī)務社會工作屬于針對與患者疾病相關的非醫(yī)學問題開展服務的專業(yè)活動，具有心理支持、情緒疏導、經(jīng)濟救助、志愿服務、社會支持、資源鏈接和提高疾病適應等服務功能，目前已經(jīng)被廣泛用于健康服務領域［17］。主管部門應進行醫(yī)務社會工作的政策開發(fā)，將增進醫(yī)療服務體系的人本屬性作為立足點，奠定醫(yī)務社會工作拓展的制度基礎。人類社會發(fā)展到今天，制度已成為一種重要的社會資源，在當代中國，和諧已經(jīng)成為社會的整體價值和發(fā)展趨向，需要政府部門建構相應的制度去保障價值的實現(xiàn)。為此，民政部提出到2020 年建立完善的社工制度體系的目標，在實踐中，本著“成熟一個業(yè)務，設置一批社工”的原則，低起點寬覆蓋，循序漸進發(fā)展專業(yè)社工。這為醫(yī)務社會工作的推進提供了良好的制度前景。醫(yī)務社會工作的發(fā)展迫切需要得到政府層面的剛性支持，保障醫(yī)務社會工作能夠“有其位”“謀其職”，使專業(yè)社會工作者能夠安心從事本職工作實現(xiàn)職業(yè)價值感。首先要加快建立醫(yī)務社會工作職業(yè)制度。從制度層面規(guī)定醫(yī)務社會工作者服務內容、專業(yè)職責及倫理規(guī)范，讓醫(yī)務社會工作這一職業(yè)得到宏觀層面的支持；其次完善醫(yī)務社會工作者福利制度，以法律的形式規(guī)定醫(yī)務社會工作者相應的福利津貼，使他們在幫助患者的同時無后顧之憂，以此可以激勵更多人加入到醫(yī)務社會工作服務中［18］。同時，鼓勵有條件的高等院校在院系合作的基礎上，在社會學一級學科下開設醫(yī)學社會學專業(yè)方向，著重培育具有醫(yī)學與社會學的雙重學術背景和復合知識結構的人才，為醫(yī)務社會工作者的發(fā)展提供人才儲備。

3.3 完善社會救濟為主的支持體系，為醫(yī)務社會工作的發(fā)展提供條件

社會工作的宗旨是給予社會弱勢群體幫助，使其不會因疾病、貧困、失業(yè)等問題而失去與社會的聯(lián)系，提高弱勢群體的自我生存和發(fā)展能力，為重返社會創(chuàng)造條件。在我國的臺灣、香港，醫(yī)務社會工作已經(jīng)成為醫(yī)療健康服務的一大特色，是醫(yī)療服務體系不可缺少的組成部分。作為社會工作者應當擔當起醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中“救死扶傷”的非技術角色，是醫(yī)務社會工作踐行其職業(yè)價值的重要體現(xiàn)。對此，劉繼同博士曾指出，醫(yī)療救助應當成為社會轉型期醫(yī)務社會工作的重要實務領域。在近30 年醫(yī)務社會工作中實踐中，最能體現(xiàn)社會工作專業(yè)價值的實務工作就是為病患積極爭取社會資源，減輕經(jīng)濟壓力。作為醫(yī)療救助的“第三方”，醫(yī)務社會工作者的介入將推動救助行為更精準有效實施，提升慈善醫(yī)療救助的公信力［19］。在我國，醫(yī)務社會工作的開展依賴于政府主導的醫(yī)療保障體系。政府承擔起醫(yī)療救助的主要責任。同時，政府應制訂激勵措施，引導社會力量興辦社會救濟中心，建立一個政府主導、民間參與的大而全、廣覆蓋的救濟體系。日益完善的社會救助體系醫(yī)務社會工作發(fā)展的基本條件，是醫(yī)務社會工作者施展作為、提供及時的救濟服務的關鍵。

3.4 促進醫(yī)務社會工作基礎理論研究，促進研究成果向政策的轉化

醫(yī)務社會工作理論研究應著眼于基礎性、根本性問題研究，突出問題意識，不回避現(xiàn)實中的難題，致力于為難題的解決提供“藥方”。醫(yī)務社會工作既然屬于醫(yī)療服務與社會工作的交叉領域，就應當啟動兩大學科圍繞該問題的對話式研究，在共同研究、協(xié)商研究的基礎上，分析影響醫(yī)務社會工作發(fā)展的重要原因，并立足于創(chuàng)新、改善醫(yī)療服務體系，對醫(yī)務社會工作的認知、融合、作為、效果等基礎理論進行充分討論，形成具有一定共識基礎的研究結論，并加強政策呼吁，為醫(yī)務社會工作發(fā)展提出可行性政策建議。大力加強社會工作實務性研究，廣泛開展豐富多彩的研究性實務，同時兼顧社會福利理論等基礎理論研究，社會政策研究和各級各類社會工作行動研究，圍繞關鍵性實務問題充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生領域重視研究和專業(yè)優(yōu)良傳統(tǒng)，將研究性實務與實務性研究有機結合起來［20］。

總之，社會工作在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的發(fā)展必須為日益走向繁榮的社會學學科提供人才支撐，必須有政府關于社會福利和社會保障、社會救助的宏觀制度安排和社會工作能夠在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系正常開展的微觀制度保障，也必須有社會工作理論的現(xiàn)實轉向為醫(yī)務社會工作的持續(xù)發(fā)展提供智囊支持，只有條件具備，社會工作在醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展才真正能夠變?yōu)楝F(xiàn)實的創(chuàng)新。