液壓擴張聯合針刀治療凍結肩思路分析

張 昶 胡向林 劉乃剛 徐 耀 王全貴

1.航天中心醫(yī)院中醫(yī)科 北京大學航天臨床醫(yī)學院，北京 100049；2.北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100078；3.中日友好醫(yī)院針灸科，北京 100029；4.北京朝陽中西醫(yī)結合急診搶救中心骨一科，北京 100123

凍結肩是常見的肩關節(jié)疾病，患者肩關節(jié)主動及被動活動度均下降［1］。雖然大多數患者可在1～2 年癥狀緩解，但是部分患者的肩關節(jié)功能卻難以完全恢復到正常［2］。本病發(fā)病率為2%～5%［3］，好發(fā)于40～70 歲人群［3］。女性發(fā)病高于男性，但男性預后更差［4］。糖尿病是最常見的危險因素，患者往往雙側發(fā)病，而且更加難以治愈［3］。1875 年，Duplay 稱本病為“肩關節(jié)周圍炎”［5］；1934 年，Codman 提出“凍結肩”的概念［6］；1945 年，Neviaser［3-4］用“粘連性關節(jié)囊炎”描述凍結肩特征性的病理改變：盂肱關節(jié)囊增厚、攣縮與肱骨頭粘連。

1 臨床分期

本病呈現出疼痛期、凍結期、融凍期三個階段［7］。三者并無明顯的界限，還可能彼此重疊［1］。判斷患者所處時期，選擇適宜的治療方案。疼痛期以鎮(zhèn)痛為主，藥物注射效果佳；凍結期以改善功能為主，針刀結合液壓擴張和功能鍛煉療效確切；融凍期則以功能鍛煉為主［7-8］。疼痛期：持續(xù)數周或數月［9-10］。起病急驟，疼痛劇烈。夜間、患側臥位時，疼痛更加明顯。關節(jié)活動受限主要是肌肉保護性痙攣所致［1］。凍結期：持續(xù)4 個月～1 年［1，11］。肩關節(jié)呈“凍結”狀態(tài)，梳頭、穿衣、舉臂、系腰帶等均困難。肩周持續(xù)性鈍痛，在肩關節(jié)達到或接近其新的活動范圍極點時出現銳痛。部分患者可出現岡上肌、岡下肌及三角肌萎縮。關節(jié)功能障礙為關節(jié)囊增生攣縮所致［1］。融凍期：持續(xù)數周或數月［1］。肩關節(jié)血供及神經營養(yǎng)得到改善，肩關節(jié)功能逐漸恢復，但有相當部分患者無法恢復到正常狀態(tài)［1，11］。

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查體時須與正常肩關節(jié)對比，以確認盂肱關節(jié)主動和被動活動受損的程度。檢查時需要固定肩胛骨，避免肩胛-胸壁關節(jié)的代償活動?；技缭谒蟹较蛏现鲃雍捅粍踊顒佣染芟蕖?0%［10］，尤其是被動外旋活動受限，是最具有代表性的臨床體征［12-13］。通過查體以判斷軟組織攣縮的部位，從而設計針刀精準治療的術式。肩關節(jié)中立位外旋受限：攣縮位于前上方，如肩袖間隙和喙肱韌帶；肩關節(jié)外展位外旋受限：攣縮位于前下方，如下盂肱韌帶；肩關節(jié)外展位內旋受限：攣縮部位在后方，如后方關節(jié)囊［14］。

3 影像學檢查

肩關節(jié)平片常無明顯異常，但可用來排除骨贅、游離體、鈣鹽沉積和腫瘤。肩關節(jié)MR、肩關節(jié)超聲對軟組織顯影具有優(yōu)勢，尤其是肌骨超聲可以動態(tài)觀察病灶以排除肩峰撞擊征和肩袖撕裂等，并兼具引導治療的優(yōu)點［15］。肩關節(jié)MR 特征改變：關節(jié)囊攣縮和肩關節(jié)腋隱窩消失，喙肱韌帶和肩袖間隙處的關節(jié)囊增厚，喙肱韌帶與喙突間脂肪三角消失［16］。關節(jié)腔造影：關節(jié)腔壓力增高，關節(jié)腔容積變小。正常肩關節(jié)可容納15～18 mL 液體，而凍結肩患者關節(jié)腔容量＜10 mL，且大多數低于5 mL［17］。

4 臨床診斷

本病的臨床診斷主要根據病史、癥狀和體格檢查。凍結肩的三大癥狀：①肩部嚴重疼痛，夜間加重，難以患側臥位；②肩部進行性僵硬；③肩關節(jié)主動外旋受限［18］。還要詢問肩部疼痛發(fā)生和持續(xù)的時間，是否有外傷史和手術等誘因。診斷凍結肩時，需排除肩峰撞擊綜合征、肩骨關節(jié)炎、二頭肌長頭腱鞘炎、肩袖撕裂、創(chuàng)傷后肩關節(jié)僵硬及腫瘤等。

5 治療原則

盡管大部分凍結肩在1～2 年或更久后可自行緩解［9］，但大多數患者仍將感到長期輕度疼痛和功能障礙［19］。更早接受治療者、優(yōu)勢側凍結肩者，通常恢復的更快更好［1］。筆者主張根據不同時期，進行分期治療［8］。疼痛期——解痙止痛，以藥物治療為主。疼痛期和早期凍結期，關節(jié)腔注射類固醇是有效的［1］。凍結期——功能鍛煉，解除攣縮。在止痛條件下（藥物、理療與針灸等配合），堅持進行溫和的被動運動和功能鍛煉，防治關節(jié)攣縮。針刀與關節(jié)腔液壓擴張術對凍結期具有顯著療效［8，20］。

6 針刀治療

與針灸、推拿、注射、敷藥治療相比，針刀治療具有療程短、止痛效果好、治療確切等優(yōu)點［21］。針刀治療凍結肩療效確切，可優(yōu)先考慮使用針刀療法，并可以代替針灸推拿或局部封閉等保守療法［22］。針刀治療針對凍結肩病理特點，針對性地松解肩關節(jié)囊［23］、喙肱韌帶［24］、肩關節(jié)運動拮抗肌［25］，并對頸肩部神經進行循法觸激，可以起到較為顯著的臨床療效。

6.1 針刀松解關節(jié)囊

定點：肩前入路選取喙突外下1.5 cm 處，肩后入路選取肩峰后緣處，腋下入路選取腋窩正中點處。肩前入路操作：指切進針保護喙突下方的臂叢神經和血管。針刀頭端到達關節(jié)囊后，穿刺阻力明顯增加，常發(fā)出“咔嚓”聲。向外側傾斜針刀手柄，使針身與皮面呈60°，沿肩胛盂前下部分關節(jié)囊的附著區(qū)，做扇形連續(xù)切開和擺動松解。肩后入路操作：針刀頭端到達后方關節(jié)囊后，向外側傾斜針刀手柄，使針身與皮面呈60°，沿肩胛盂后方關節(jié)囊的附著區(qū)，做扇形連續(xù)切開和擺動松解。腋下入路操作：適用于外展顯著受限者。注意保護臂叢神經和血管，必要時可在超聲引導下進行。針刀頭端到達腋下關節(jié)囊后，沿肩胛盂下部關節(jié)囊附著走行，將攣縮的腋窩部關節(jié)囊做扇形連續(xù)切開和擺動松解。

6.2 針刀松解喙肱韌帶

定點：喙突外緣。體位：患肩主動內收，被動外旋，使喙肱韌帶牽拉緊張。操作：左手拇指捫及喙突，指尖頂住喙突外側骨緣。沿指甲與喙突外側緣的間隙進針。針刀頭端抵達增生攣縮的喙肱韌帶時，切割的阻力明顯增大。沿喙突外側緣連續(xù)切割3～5 下，并做上下擺動剝離，以松解喙肱韌帶與岡上肌腱和肩胛下肌腱的粘連。多數患者肩關節(jié)外旋，即可得到改善。

6.3 針刀松解運動拮抗肌

了解肩關節(jié)各個活動方向的主動肌群和拮抗肌群，將有助于判斷導致關節(jié)活動受限的責任肌群。三角肌前束、胸大肌鎖骨部、肱二頭肌、喙肱肌是肩關節(jié)前屈的主動肌，后伸的拮抗??；三角肌后束、背闊肌、大圓肌、胸大肌胸肋部、肱三頭肌長頭是肩關節(jié)后伸的主動肌，前屈的拮抗肌；岡上肌和三角肌是肩關節(jié)外展的主動肌，內收的拮抗??；胸大肌、背闊肌、三角肌前后束為主，喙肱肌、大圓肌、小圓肌、肱三頭肌為輔，是肩關節(jié)內收的主動肌，外展的拮抗肌；三角肌后束、岡下肌、小圓肌是肩關節(jié)外旋的主動肌，內旋的拮抗?。恍卮蠹?、三角肌前束、肩胛下肌為主，背闊肌、大圓肌為輔，是肩關節(jié)內旋的主動肌，外旋的拮抗?。?6］。

凍結肩患者關節(jié)活動受限，除關節(jié)囊和肩袖間隙的增生攣縮外，關節(jié)囊外組織的炎性反應，也會加重關節(jié)活動受限。最常見的受限是前屈、后伸、外展、外旋，尤其以外旋受限顯著。因此，利用針刀切割擺動剝離松解導致活動受限的拮抗肌群的肌腹和肌腱，可以提高肩關節(jié)的活動度。

6.4 針刀循法神經觸激

針刀循法神經觸激術是王全貴主任在任月林教授神經觸激術的基礎上發(fā)展起來的特效針刀操作方法。“觸”為接觸或貼近神經，指本療法是以神經為靶點；“激”為接觸或貼近神經后，神經的應答反應，包括神經的逃逸、應激、反射等現象。

針刀循法神經觸激是利用針刀在神經的根、干、叢、末梢周圍，擺動牽拉刺激神經鞘膜，改善神經軸流和代謝，產生沿神經走行路線及支配區(qū)域的酸麻脹痛和放電樣感?！鹅`樞·九針十二原》記載“為刺之要，氣至有效”，觸激術正是氣至病所才針到病除。神經觸激能迅速改善神經支配區(qū)域的血液代謝，增強肌肉彈性，消除肌肉痙攣，從而去除局部疼痛［27］。

針刀循法的操作要點：少切割，以減少針刀對正常組織的損傷；多擺動，以提高針刀對操作部位神經的刺激作用。針刀快速破皮后，一邊小幅度橫向擺動針體，一邊緩慢推進針刀，直至接近或牽拉神經，達到觸激神經的目的。

6.4.1 肩胛上神經觸激 肩胛上神經起自臂叢上干（C5、C6），向后經肩胛上切跡進入岡上窩，繼而繞肩胛岡外側緣轉入岡下窩，分布于岡上肌、岡下肌和肩關節(jié)。定點：鎖骨肩峰后緣中點與肩胛岡中外1/3 交界處連線中點。操作：刀口線平行于肩胛上神經走行，垂直進針后，一邊擺動一邊進針刀，在接近或抵觸岡上窩骨面時，即可觸激肩胛上神經，出現肩胛骨背面的放電感。此處操作時須熟悉解剖結構，以免造成醫(yī)源性氣胸。

6.4.2 腋神經觸激 腋神經起自臂叢后束（C5、C6），伴旋肱后動脈向后外方向走行，穿過四邊孔后，繞肱骨外科頸支配三角肌和小圓肌。定點：四邊孔。操作：指切法找到四邊孔。刀口線平行于腋神經走行，沿肱骨外科頸內側緣進入四邊孔。邊橫向擺動針身，一邊緩慢進針刀，即可觸激腋神經，出現肩關節(jié)外側的放電感。

6.4.3 頸神經觸激 定點：患側C4、C5、C6 頸椎椎體橫突后結節(jié)。操作：押手指腹推開橫突周圍疏松結締組織，按壓在橫突后結節(jié)頂端。針刀刃平行于人體縱軸，緊貼押指邊緣入皮，進針約1 cm，即可到達橫突骨面。松開押指，針刀頭端向橫突后結節(jié)前緣，做小幅度扇形擺動松解，即可觸激相應頸神經，出現神經支配區(qū)域的麻木放電感。

7 關節(jié)腔液壓擴張術

液壓擴張聯合或不聯合激素治療凍結肩得到臨床研究的驗證［28］。肩關節(jié)穿刺入路與針刀松解關節(jié)囊的入路相同。有學者一次性向關節(jié)腔內注入大量液體，直至關節(jié)囊破裂為止［29］。然而，臨床上凍結肩患者的關節(jié)囊增厚攣縮，關節(jié)腔容積顯著下降，注射液體時存在明顯的阻力，實施上述方案并不容易，而且患者痛苦較大，術后肩關節(jié)腫脹明顯。正常人關節(jié)腔容量為15～18 mL，所以單次注射20～40 mL 液體，即可起到擴張肩關節(jié)囊的作用?；颊咄纯喔。缽男愿摺?/p>

筆者常先液壓灌注擴張，再針刀扇形剝離松解關節(jié)囊。配藥方案：2%利多卡因5 mL+5℃0.9%氯化鈉注射液15 mL+曲安奈德10 mg，共計20 mL。生理鹽水可提前冷藏備用。單次注藥20～40 mL，1 周1 次，3～5 次1 個療程。如液壓擴張術后，患者肩關節(jié)功能明顯改善，則不需要再進行液壓擴張。

8 小結

臨床上對于凍結肩實行分期治療。急性期的主要表現為疼痛，功能障礙為次要表現，以注射治療為主，配合針刀和手法；凍結期以功能障礙為主，以針刀聯合液壓擴張解除肩關節(jié)攣縮為主，配合針灸和鍛煉；緩解期以手法、針灸為主，必要時輔以針刀［8，30］。液壓擴張聯合針刀治療對于凍結期患者具有簡便易行、安全高效的特點。下一步將開展相關臨床對照研究，進一步規(guī)范凍結肩的中醫(yī)針刀診治規(guī)范，以期更好地為人民健康服務。