桂枝類方應(yīng)用舉隅

侯春光

浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 諸暨 311800

《傷寒論》113方，《金匱要略》262方，除去重復(fù)，共計(jì)252方。其中的桂枝湯歷代推崇有加，為《傷寒論》第一方，“外可解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)可化氣和陰陽(yáng)”，清·柯琴則稱之為“仲景群方之冠”。左季云先生《傷寒論類方匯參》中列桂枝類方共19首，而黃煌《中醫(yī)十大類方》所列桂枝類方共25首，幾近仲景方之十分之一，足見(jiàn)桂枝類方之分量。在臨證學(xué)習(xí)應(yīng)用經(jīng)方的過(guò)程中，桂枝類方運(yùn)用十分常見(jiàn)，現(xiàn)將本人應(yīng)用桂枝類方驗(yàn)案3則，不揣簡(jiǎn)陋，粗作整理，與同道分享。

1 肢體攣急

蔣某某，女，64歲。諸暨市陶朱街道人。2017年9月25日初診?；颊咦栽V20多年前因婦科腫瘤手術(shù)，術(shù)前暴露軀體時(shí)感覺(jué)寒冷異常，手術(shù)順利，術(shù)后經(jīng)常感到肢體拘急疼痛，發(fā)作時(shí)，多以兩側(cè)少腹部肌肉突然攣急，或雙小腿突然拘急，或背部肌肉突然攣急，或雙手手指突發(fā)屈曲拘急，不能自控，短則數(shù)秒鐘，長(zhǎng)則半小時(shí)，然后能自行緩解，發(fā)作不可預(yù)測(cè)，痛苦萬(wàn)分不可名狀。肢體攣急有時(shí)數(shù)日一發(fā)，有時(shí)一日多發(fā)，發(fā)無(wú)定處，以上述4處為多。曾赴多家醫(yī)院診治，未發(fā)現(xiàn)明顯原因，被告知無(wú)對(duì)癥藥物可用，遂不思求診，只能任其自然，忍受痛苦。前段時(shí)間經(jīng)人推薦，言吾或能為其解除痛苦，遂來(lái)找余。診見(jiàn)：形體偏胖，面色如常，查肢體無(wú)皮色異常情況及畸形，且活動(dòng)自如，詢之稍有畏風(fēng)，汗出，大便日行一二次，質(zhì)偏軟，夜間有尿，夜眠欠佳，納食無(wú)殊，舌質(zhì)淡紅、苔薄潤(rùn)，脈沉細(xì)。有高血壓病史，服西藥控制平穩(wěn)。此因感寒日久，表邪未解，衛(wèi)陽(yáng)不固，久則陰陽(yáng)兩損、筋脈臟腑失養(yǎng)所致，擬投桂枝加附子湯合桂枝加龍骨牡蠣湯復(fù)陽(yáng)固表安神。方藥：桂枝、白芍、龍骨、牡蠣各15g，甘草8g，紅棗25g，干姜、附子（先煎）各10g。7劑。水煎，先煎附子40分鐘，再入余藥同煎至半小時(shí)以上，煎取藥汁300ml，分兩次溫服。忌生冷及滑膩之品。2017年10月5日復(fù)診：患者自訴藥后僅有小腿拘急一次，且歷時(shí)短暫，自行緩解，感覺(jué)良好，詢睡眠諸癥均有改進(jìn)。藥見(jiàn)效，知方已對(duì)證，遂不更方，囑再服10劑，以圖全功。后隨訪，告愈。

按：《傷寒論》（20）云：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目弦，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”左季云認(rèn)為桂枝加附子湯“為制招補(bǔ)亡陽(yáng)，散寒止汗，并御虛陽(yáng)之溫方也”[1]，而桂枝加龍骨牡蠣湯適于“陰陽(yáng)兩虛失精證治”[2]，本案起于術(shù)時(shí)感寒失血，久未適治，表邪未解，衛(wèi)陽(yáng)不固，漸至陰陽(yáng)兩虛，筋脈臟腑失養(yǎng)，故以桂枝加附子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯合而治之，廿年痼疾，旬日頓失，療效神速。

2 黃汗

黃某某，女，62歲。諸暨市牌頭鎮(zhèn)泉畈村人。2017年9月7日初診?；颊咦灾^體質(zhì)強(qiáng)壯，食欲較好，飯量大，二三十歲時(shí)氣力過(guò)人，能挑起300多斤的重?fù)?dān)。自訴近2個(gè)月來(lái)，勞作或活動(dòng)后出汗明顯，汗珠粒粒冒出后不易流下，汗色黃，似柏汁，不能穿白色內(nèi)衣褲，如穿一天即換洗內(nèi)衣褲，曬干后則所染黃色汗?jié)n顯見(jiàn)，斑如豹紋，內(nèi)心甚為痛苦和煩惱，咨詢多位醫(yī)生覺(jué)無(wú)良策、良方，遂向中醫(yī)求治。診見(jiàn)：面色紅潤(rùn)，腰脊酸痛，時(shí)有胃脘隱痛，偶有作酸，無(wú)發(fā)熱，察身無(wú)腫脹，舌質(zhì)淡紅、苔薄潤(rùn)，脈滑。黃汗因水寒郁遏，營(yíng)衛(wèi)不通，郁而化熱，水熱互結(jié)交蒸郁于肌腠所致，治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣除濕，兼泄郁熱，擬以桂枝加黃芪湯合小陷胸湯加味治之。方藥：葛根60g，黃芪20g，瓜蔞皮15g，桂枝、赤芍各12g，紅棗25g，甘草8g，干姜、黃連各6g，姜半夏10g。7劑。囑上方水煎，上下午各溫服200ml。2017年10月19日，患者攜孫求診時(shí)告知服藥二三天后即顯效，服完7劑，竟痊愈，后未再發(fā)。

按：仲景在《金匱要略》“水氣病脈證并治”篇（28）講到了黃汗的成因：“問(wèn)曰：黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣色正黃如蘗汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之?！薄八畾獠∶}證并治”篇（29）云：“若身重，汗出已輒輕者，久久必身（），（）即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼痛，煩躁，小便不利，經(jīng)為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！北景赣霉鹬狱S芪湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣暢陽(yáng)氣；以小陷胸湯兼顧中焦，以治“正在心下，按之則痛”之證；加葛根又含桂枝加葛根湯意，以增強(qiáng)濡養(yǎng)經(jīng)脈、宣通經(jīng)脈之氣的功效。三方合而治之，竟獲效桴鼓。

3 心背悸動(dòng)

傅某某，女，81歲。諸暨市安華鎮(zhèn)安華村人。2018年8月14日初診。由家人陪同前來(lái)?；颊哳^發(fā)銀白，面色紅潤(rùn)，步履穩(wěn)健。自訴近1年不已，曾經(jīng)赴多家醫(yī)院診治，診為“冠心病”，予擴(kuò)冠、通絡(luò)、寧心諸藥，久服不愈。因年事已高，進(jìn)城診治不便，近日聞鎮(zhèn)衛(wèi)生院有中醫(yī)坐診，遂求一治。診見(jiàn)：心悸1年，心悸不已，尤其以夜間為甚，自覺(jué)心悸時(shí)旁人也會(huì)有感覺(jué)，心悸應(yīng)衣而動(dòng)，時(shí)天熱，胸前跳動(dòng)狀襯衣外明顯可見(jiàn)，伴腰背疼痛，以左側(cè)為著。夜眠欠安，舌質(zhì)偏紅、苔薄膩，脈弦滑。此因年高陽(yáng)氣漸衰，心氣不足，心腎失交，氣化失常，經(jīng)脈失養(yǎng)所致，治當(dāng)溫陽(yáng)化氣、交通心腎、通絡(luò)化氣，方擬投苓桂術(shù)甘湯、交泰丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加葛根湯。處方：葛根60g，茯苓30g，桂枝、肉桂各5g，赤芍、龍骨、牡蠣、白術(shù)各10g，甘草20g，黃連3g。7劑。水煎，每劑煎取300ml，分2次溫服。2018年8月21日二診，訴心悸及胸前跳動(dòng)已安，腰背部疼痛較前為輕，睡眠亦已改善，惟夜間背部肌肉不時(shí)跳動(dòng)。擬加黃芪、防己以增通陽(yáng)利水之力。丈夫在旁建議增一味徐長(zhǎng)卿以通絡(luò)止痛，余覺(jué)無(wú)妨大方，便酌加。葛根75g，茯苓、黃芪各30g，桂枝、肉桂各5g，甘草20g，黃連3g，赤芍、龍骨、牡蠣、白術(shù)、防己、徐長(zhǎng)卿各10g。7劑。煎服法同前。2018年8月28日三診，訴心悸、腰背部疼痛、背部肌肉夜間跳動(dòng)皆瘥，睡眠安好，圖鞏固，再求二診方7劑。

按：本案一診用苓桂術(shù)甘湯、交泰丸、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加葛根湯合治，重用甘草以補(bǔ)心氣、葛根疏利經(jīng)氣，取效明顯?！秱摗罚?7）“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”案中似有“氣上沖胸”之表現(xiàn)，一診謀以苓桂術(shù)甘湯治水氣內(nèi)停，二診心悸漸安，但胸前悸動(dòng)轉(zhuǎn)至背部悸動(dòng)，可見(jiàn)“水氣”未被擒獲，遂思及《金匱要略》“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之。”分析一二診臨證所見(jiàn)，是證尚有“水氣”致病無(wú)疑，故加黃芪、防己以完善治療，以增強(qiáng)益氣通陽(yáng)，化氣利水之效，藥后一矢中的，而獲全功。

4 體會(huì)

桂枝類方的應(yīng)用，首先必須熟讀經(jīng)典，反復(fù)研讀，常學(xué)常新，不可懈怠。桂枝類方在《傷寒論》《金匱要略》兩書中都有，有的是同一張方，而應(yīng)用于不同的病證，需要前后參照、串讀，才能更好地理解方義，潛記于心，漸有尺度。桂枝類方的應(yīng)用，在理解條文的基礎(chǔ)上應(yīng)該重點(diǎn)把握各方的方證特點(diǎn)，了然于心，臨證才能躍然紙上。仲景的每一條條文和方證總結(jié)，都源自臨床，對(duì)這一點(diǎn)，要心懷誠(chéng)意，不置懷疑，這樣也會(huì)習(xí)慣于依靠仲景，從仲景的經(jīng)驗(yàn)中去獲得新知、去破解臨床問(wèn)題和難題。桂枝類方的應(yīng)用，在臨床實(shí)踐中使用頻率頗高，療效確切，在獲得新的臨床體驗(yàn)時(shí)，應(yīng)該不斷加以總結(jié)、整理、交流，同時(shí)，提升認(rèn)識(shí)和辨治能力，以便從更好、更全面的角度去繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。