精神藥物治療期間的血液監(jiān)測

付云婕

山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心，山東臨沂 276005

眾所周知，在應(yīng)用精神藥物治療期間應(yīng)進(jìn)行血液監(jiān)測，但對(duì)于應(yīng)用不同精神藥物治療期間應(yīng)作哪些血液監(jiān)測，什么時(shí)間監(jiān)測，為什么要這樣監(jiān)測，常是臨床醫(yī)師困惑的問題。為此，利用“PubMed”及“中國知網(wǎng)”檢索有關(guān)精神藥物治療期間血液監(jiān)測的文獻(xiàn)，進(jìn)行匯總分析，提出抗精神病藥、抗抑郁藥及心境穩(wěn)定劑治療期間血液監(jiān)測的方案。

1 抗精神病藥

1.1 氯氮平

氯氮平引起粒細(xì)胞減少的發(fā)生率為3%，粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生率為0.7%[1]。在應(yīng)用氯氮平治療前必須進(jìn)行一般軀體健康狀況評(píng)估及全血細(xì)胞監(jiān)測，正常后方可使用[2-7]。多數(shù)粒細(xì)胞缺乏（75%～90%）發(fā)生在治療的前18 周內(nèi)[8]，所以這期間需要每周查血一次，此后直至治療的第52 周，每兩周查血一次，血象穩(wěn)定后，每月復(fù)查一次[1]。如果白細(xì)胞連續(xù)3 周下降，或者出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥，至少應(yīng)每周查血二次。如果出現(xiàn)感染癥狀，如咽痛或發(fā)熱，應(yīng)立即查血[9]。如白細(xì)胞降至（3.0～3.5）×109/L 時(shí)，每周查兩次血象；當(dāng)降至（2.0～3.0）×109/L 時(shí)，每天查一次血象；當(dāng)降至＜2.0×109/L 時(shí)，除每天查血一次血象外，還要查骨髓象，骨髓象表現(xiàn)為選擇性減少粒細(xì)胞前體細(xì)胞，但保存紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞前體[10]。當(dāng)白細(xì)胞降至（3.0～3.5）×109/L 時(shí)，仍可用氯氮平；當(dāng)降至（2.0～3.0）×109/L 時(shí)，停用氯氮平，待恢復(fù)正常時(shí)還可用氯氮平；當(dāng)降至＜2.0×109/L 時(shí)，停用氯氮平，即使將來恢復(fù)正常，也不可再用氯氮平[10]。

氯氮平可導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多，Chatteron[9]報(bào)告其發(fā)生率為13%。在應(yīng)用氯氮平治療期間，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難和肌肉酸痛等癥狀，應(yīng)立即停用氯氮平，查嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，并請心臟科醫(yī)生會(huì)診。如果無癥狀，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.5×109/L，不必處理，因?yàn)檫@種嗜酸性粒細(xì)胞增多有自限性；如果嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.5×109/L，應(yīng)立即停用氯氮平[10-12]。

1.2 其他抗精神病藥

在應(yīng)用其他抗精神病藥治療前應(yīng)進(jìn)行一般軀體健康狀況評(píng)估及全血細(xì)胞監(jiān)測。對(duì)治療中的常規(guī)血液監(jiān)測方案尚無報(bào)道。當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀，如咽痛或發(fā)熱，應(yīng)立即進(jìn)行全血細(xì)胞監(jiān)測；當(dāng)出現(xiàn)腹痛、厭食、乏力、黃疸等癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行肝功能監(jiān)測；當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、大汗、肌強(qiáng)直、意識(shí)不清等癥狀時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)測肌酸磷酸激酶（CPK），血尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、肝功能及血細(xì)胞計(jì)數(shù)[1，13-14]。

另外，研究發(fā)現(xiàn)服用非典型抗精神病藥物的患者發(fā)生糖尿病的比率較服用典型抗精神病藥物者高9%[15]。也可引起血脂異常，非典型抗精神病藥物引起血脂異常的危險(xiǎn)性由高到低依次為：氯氮平、奧氮平、奎硫平、利培酮、齊拉西酮及阿立哌唑[11]。對(duì)于應(yīng)用非典型抗精神病藥物的患者在治療前、治療后12 周應(yīng)分別監(jiān)測空腹血糖及空腹血脂，然后每年監(jiān)測一次[12，16-18]。

2 抗抑郁藥

2.1 米安色林

在應(yīng)用米安色林治療前應(yīng)進(jìn)行一般軀體健康狀況評(píng)估及全血細(xì)胞監(jiān)測。由于米安色林引起粒細(xì)胞缺乏或再生障礙性貧血的危險(xiǎn)性小，且所有的病例報(bào)告均發(fā)生于治療的前3 個(gè)月，所以這期間需要每月查血一次，然后僅進(jìn)行臨床監(jiān)測，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、貧血、出血等應(yīng)立即進(jìn)行全血細(xì)胞監(jiān)測[1]。

2.2 L-色氨酸（L-Tryptophan）

在應(yīng)用L-色氨酸治療前應(yīng)進(jìn)行一般軀體健康狀況評(píng)估及全血細(xì)胞監(jiān)測（包括嗜酸粒細(xì)胞）。由于其可引起嗜酸性粒細(xì)胞增多，在治療的頭6 個(gè)月應(yīng)每月監(jiān)測一次嗜酸性粒細(xì)胞，然后每3～6 個(gè)月監(jiān)測一次。當(dāng)出現(xiàn)肌痛、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、水腫、皮疹等癥狀時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)測嗜酸性粒細(xì)胞[1]。

2.3 其他抗抑郁藥

在應(yīng)用其他抗抑郁藥治療前應(yīng)進(jìn)行一般軀體健康狀況評(píng)估及全血細(xì)胞監(jiān)測。對(duì)治療中的常規(guī)血液監(jiān)測方案尚無報(bào)道。當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀如發(fā)熱、咽痛等應(yīng)立即監(jiān)測全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；出現(xiàn)虛弱、精神遲鈍、思睡、頭痛、癲癇發(fā)作、昏迷、惡心、肌肉痛性痙攣等低鈉血癥癥狀時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)測血電解質(zhì)；當(dāng)出現(xiàn)出現(xiàn)腹痛、厭食、乏力、黃疸等癥狀時(shí)，應(yīng)立即監(jiān)測肝功能[1，19-20]。

3 心境穩(wěn)定劑

3.1 碳酸鋰

在應(yīng)用碳酸鋰治療前應(yīng)進(jìn)行血尿素氮和肌酐、電解質(zhì)、甲狀腺功能監(jiān)測及一般軀體健康狀況評(píng)估。由于鋰鹽治療濃度（0.8～1.2mmol/L）與中毒濃度（＞1.5mmol/L）接近，應(yīng)進(jìn)行血鋰濃度監(jiān)測，在開始治療第5 天監(jiān)測血鋰濃度，而后每周監(jiān)測一次直至血鋰濃度穩(wěn)定，應(yīng)在末次用鋰12h 后抽血監(jiān)測[1]。

鋰抑制腺苷酸環(huán)化酶，從而抑制甲狀腺素合成與釋放，引起甲狀腺功能減退，甲狀腺刺激素（TSH）隨之脫抑制性升高。服鋰后1～2 個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，到6 個(gè)月和1 年時(shí)分別復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次[10]。出現(xiàn)臨床指征時(shí)隨時(shí)檢查。另外，鋰可導(dǎo)致甲狀旁腺對(duì)鈣的反饋性刺激不敏感，甲狀旁腺把正常血鈣水平看作低下，從而促進(jìn)甲狀旁腺素分泌，升高血鈣水平。服鋰前應(yīng)查一次血鈣，服鋰后1 個(gè)月、6 個(gè)月和1 年時(shí)復(fù)查血鈣，此后每年復(fù)查一次。當(dāng)血鈣＞11.5mg/mL 時(shí)，停鋰治療[10]。

鋰鹽治療可導(dǎo)致腎小管損傷，鋰中毒可引起腎臟損害，在治療的前6 個(gè)月每2～3 個(gè)月查一次腎功能，病情穩(wěn)定者，6 個(gè)月后，每6～12 個(gè)月監(jiān)測一次，出現(xiàn)臨床指征時(shí)，立即監(jiān)測血鋰、尿素氮和肌酐、電解質(zhì)[21-22]。

3.2 卡馬西平

在應(yīng)用卡馬西平治療前應(yīng)進(jìn)行全血細(xì)胞、尿素氮和肌酐、電解質(zhì)及肝功能監(jiān)測。由于卡馬西平可引起骨髓抑制、低鈉血癥及肝功能異常，應(yīng)在治療2 周后復(fù)查，然后每6 個(gè)月復(fù)查一次[1]。治療過程中如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、口腔潰瘍和皮疹，應(yīng)立即復(fù)查[10]。由于卡馬西平的治療濃度范圍未被證實(shí)，血藥濃度不作為常規(guī)監(jiān)測，只有在出現(xiàn)中毒癥狀及懷疑患者不依從治療時(shí)才進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測[1]。由于卡馬西平可引起致命的藥物過敏綜合征，如在治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的非自限性的皮疹應(yīng)立即進(jìn)行全血細(xì)胞（包括嗜酸粒細(xì)胞）、尿素氮和肌酐、電解質(zhì)及肝功能監(jiān)測[1，23]。

3.3 丙戊酸鈉

在應(yīng)用丙戊酸鈉治療前應(yīng)進(jìn)行肝功能、全血細(xì)胞監(jiān)測及一般軀體健康狀況評(píng)估。丙戊酸鈉引起低肉堿血癥，從而抑制β-氧化，增加未酯化脂肪酸，引起微血管脂肪變性，導(dǎo)致肝細(xì)胞微脂滴沉積，損害肝細(xì)胞[10]。應(yīng)在治療1 月后復(fù)查肝功能，如發(fā)現(xiàn)異常每月復(fù)查一次，復(fù)查6 個(gè)月[1]。由于丙戊酸鈉血藥濃度與臨床療效間的相關(guān)性差，不常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。丙戊酸鈉可抑制骨髓造血系統(tǒng)，引起白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行全血細(xì)胞監(jiān)測[1，24-26]。

丙戊酸鈉可引起致命性胰腺炎，在服藥期間出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐和腹痛等癥狀，應(yīng)考慮胰腺炎的可能性，并進(jìn)行血淀粉酶監(jiān)測[10]。

丙戊酸鈉抑制腺苷酸環(huán)化酶，依次抑制環(huán)-磷酸腺苷、四碘甲狀原氨酸（T4）和三碘甲狀原氨酸（T3）合成，導(dǎo)致TSH 脫抑制性釋放。因此，在服用丙戊酸鈉3 個(gè)月和1 年時(shí)，各查一次甲狀腺功能。如果TSH 濃度增加，每3 個(gè)月復(fù)查一次，并服甲狀腺素治療；停用丙戊酸鈉，甲狀腺功能可恢復(fù)正常；如果TSH 不高于正常范圍，無需服甲狀腺素治療[10]。