卞嵩京應用清營湯合白虎湯治療EV71型手足口病并發(fā)腦炎1例

賀曉立 徐立思 王 軍 余 靜 卞嵩京

中國科學院大學寧波華美醫(yī)院(寧波， 315000)

手足口病是一類由腸道病毒引起的急性傳染病，衛(wèi)生部列為丙類傳染病，致病原以柯薩奇病毒(Cox A16)和腸道病毒71型(EV71)為主，多見于5歲以下幼兒，春夏季交接多發(fā)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，厭食，口腔、手、足部位出現(xiàn)皰疹和潰瘍或皰疹性咽峽炎，大多數(shù)患兒病癥表現(xiàn)不甚嚴重，多在出疹后一周內(nèi)自行痊愈，但部分患兒(多為EV71型)可出現(xiàn)心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫、腦干腦炎等嚴重并發(fā)癥，這類重癥患兒病情異于普通型，起病急，多在發(fā)病五天內(nèi)迅速進展至心肺功能衰竭[1]，死亡率高，目前針對此類患兒臨床尚缺乏有效治療藥物[2]。卞嵩京主任為上海市中醫(yī)文獻館特聘研究員，近代名醫(yī)劉民叔先生嫡傳弟子，法祖仲景，擅用經(jīng)方，臨證五十余載，治愈疑難雜癥、重病沉疴為數(shù)甚多。此例EV71型重癥手足口病患兒并發(fā)病毒性腦炎、神經(jīng)源性肺水腫，卞師以“手足口病泛發(fā)皰疹乃是溫病營分證表現(xiàn)”立論，果斷以大劑清營湯合白虎湯施治，不出數(shù)日體溫控制，危重征象俱得逆轉，實乃中醫(yī)急救之經(jīng)典案例，其中一日內(nèi)多次給藥，隨癥狀逆轉與否決定是否追加用藥，此即《內(nèi)經(jīng)》 “有故無殞，亦無殞也”之謂也，體現(xiàn)了經(jīng)方用藥不拘成方定法，“有是證，用是藥”，嚴格遵循辨證論治的精髓?，F(xiàn)分享病例如下，以資同道。

病案實錄

患兒，女，4歲，體重18kg，于2011年5月9日晨出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，口周散在少量皰疹，至當?shù)蒯t(yī)院門診就診，考慮咽峽炎，予退熱、抗感染治療，不效，至夜間9點頭痛加劇伴惡心收治入院。5月10日行腰穿腦脊液檢查，提示顱內(nèi)壓升高，白細胞輕度升高，病毒學檢查結合病史診斷為EV71型重癥手足口病合并病毒性腦炎。當?shù)蒯t(yī)院請浙江省級醫(yī)院專家會診擬定治療方案，予物理降溫，甘露醇脫水降顱壓，利巴韋林抗病毒，頭孢他啶抗感染，布洛芬、甲強龍抗炎，丙種球蛋白提高免疫力。治療3天，癥情無明顯改善，患兒仍頭痛，惡心，體溫持續(xù)升高，最高達40℃。至5月13日凌晨4點，患兒突發(fā)驚厥，口唇紫紺，氣促，兩肺聽診散在濕羅音，考慮并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。遂延請卞師診治。

初診(5月13日)：患兒，女，4歲。訴頭痛，惡心，煩躁，口周、手心散在紅色皰疹，高熱，體溫最高40℃，紫脈直上三關，脈浮滑數(shù)，舌淡苔白膩，胃納差不思食，大便多日未行，小便尚可，今晨驚厥一次。師云：“外感病有風寒溫三綱，當先分清中風、傷寒、溫病，邪在純表、次表、半表半里之間，方可用藥?；純焊邿犷^痛，脈浮，此為表證；手足皰疹，舌苔白膩，胃納不佳，故外邪已入次表；滑數(shù)脈為陽脈，指紋現(xiàn)紫脈為熱證，此為溫病征象。溫邪外襲，初起衛(wèi)分、氣分證，尚可輕宣透表，現(xiàn)已入營分，須得氣血兩清方可奏效。兼則患兒病勢已成，不可拘泥常規(guī)劑量、常規(guī)給藥方法，必時時給藥，步步為營?！碧幏剑喊谆锨鍫I湯加減(以羚羊角代犀角)。枇杷葉15g，銀翹各9g，竹葉6g，葦茅根各30g，生石膏60g，玉桔梗6g，玄參12g，桑菊各9g，板藍根12g，知母9g，甘草3g， 1劑， 水煎分兩次溫服。另羚羊角粉每2小時1.2g吞服。

因慮其病進迅速，予上午9點、下午2點分別服水煎劑一次。下午4點、6點，患兒體溫分別為38.5℃、38.6℃，溫病熱入營分，常有身熱夜甚，入夜體溫升高，慮其夜間反復，故當日再進一劑，于晚6點、10點分別服水煎劑一次。當日晚10點、凌晨2點、4點，體溫分別為38.2℃、38.0℃、38.1℃。

至凌晨5點，突發(fā)腹痛，凌晨7點，患兒急要排便，便后腹痛已無。

二診(5月14日)：患兒頭痛稍減，體溫略退，煩躁亦減，紫脈直上三關，脈浮數(shù)，舌淡苔白膩，胃納漸復，早餐進薄粥一碗，二便通暢。師云：“自患病以來未有排便，邪熱內(nèi)閉多日，腸燥津枯，糟粕不下，今邪熱一除，腑氣自通，推動糟粕之時攻竄作痛耳。二便通調(diào)，易玄參為半夏?！鼻胺饺バ⒓影胂?g，羚羊角粉改為一日1.2g。處方：枇杷葉15g，銀翹各9g ，竹葉6g，葦茅根各30g，生石膏60g，玉桔梗6g，知母9g，桑菊各9g，板藍根12g，半夏9g，甘草3g，1劑，水煎分兩次溫服。另羚羊角粉1.2g吞服。

當日上午10點、下午2點、4點、晚8點體溫分別為37.6℃、38.0℃、38.2℃、37.6℃，服藥時間為上午9點、下午3點。

三診(5月15日)：患兒頭痛已少，納食漸馨，二便均可。脈浮數(shù)，舌淡苔白邊尖紅。師云：“余邪未清，續(xù)治本病”。處方同前。1劑，水煎分兩次溫服。

當日體溫最高37.8℃，時發(fā)病第7天。

四診(5月16日)：患兒頭痛已無，胃納已復，體溫漸平，脈浮數(shù)，舌淡苔薄邊尖紅。處方：生石膏減量至30g，余皆同前。

當日體溫最高37.6℃，余無不適。

第9至12天處方同5月16日方，體溫均正常，胃納二便可，諸癥悉平。故辦理出院回家。

病案分析

本案總結起來有以下四個特點。

其一，辨證抓住要點，分清溫病、傷寒。由于患兒年幼，除外頭痛，其他癥狀表述不清，如何抓住客觀癥狀準確辨證，在兒科診病中十分重要。本案中患兒口周和四肢泛發(fā)紅色皰疹是溫病營分證的特點，所謂“斑疹隱隱”，其中斑為出血點，疹即是皰疹，乃是熱毒結聚之表現(xiàn)；此外小兒脈診由于脈形較短，脈動較快，低齡患兒單純依賴診脈判斷寒熱并不可靠，結合指紋診病很有必要。本案中患兒紫脈顯露，提示熱證，直上三關已達命關，說明疾病進展迅速，病勢已成，需高度警惕。急性傳染病多為溫熱病，因其傳染能力強，病進迅速，符合火熱之邪的特性，劉民叔《時疫解惑論》有云：“寒潛熱浮，寒斂熱溢，所以寒難傳染，熱易流行?！盵3]基于以上幾點，辨證可做到心中有數(shù)。

其二，雖為營分證，仍大量應用生石膏。葉天士《溫熱論》有云：“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣?！盵4]熱邪初入營分，多有高熱、煩躁、口渴引飲等氣分證表現(xiàn)。本案患兒高熱煩躁，身熱不揚，大便不通，此皆為陽明溫病表現(xiàn)，故治法以清營湯為主合用白虎湯，以羚羊角清血分熱，生石膏清氣分實熱，于清營涼血解毒之中，輔以清氣分之藥，引邪出氣分，從外而解。

其三，患者雖為婦孺之屬，應用金石藥數(shù)倍于成人。生石膏和羚羊角粉每日最大用量(成人)分別是60g[5]94和0.6g[5]326，本例患兒前后共用生石膏390g、羚羊角粉22.8g，第一天更是達到生石膏120g、羚羊角粉14.4g，相較其18kg體重而言劑量可謂大矣，然未見患兒有何不適，病愈后亦未見脾陽重傷、谷食不入、腹瀉等癥，至今已六七年健康發(fā)育，亦未見明顯后遺癥。近世多有小兒醫(yī)畏金石藥如虎狼，然生石膏《神農(nóng)本經(jīng)》明文記載“產(chǎn)乳金創(chuàng)”，言新產(chǎn)乳子、金創(chuàng)刀傷，生石膏在所不忌，當用則用，《小兒藥證直訣》書中133方中所用礦物類中藥凡42種，錢仲陽為兒科大醫(yī)，當可為兒科應用金石藥之佐證[6]。

其四，首劑加倍，多次給藥。本案患兒首日用藥，煎劑加服1劑，羚羊角粉更是每2小時服用一次，從而快速逆轉癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學給藥原則中有首劑加倍的概念，對于那些起效劑量和毒性劑量相去甚遠的藥物，首次給藥劑量加倍，同時在短時間內(nèi)多次給藥可以快速提高血藥濃度，縮短起效時間。中醫(yī)常被稱為慢郎中，難與急救聯(lián)系起來，和現(xiàn)代中醫(yī)服藥方法一成不變的一日兩次有一定關系。觀古醫(yī)之用藥，《傷寒論》中治療外感病即有“不效更服”、“不必盡劑”之類的話語，煎藥時更是一煎數(shù)付，方便隨時加量。清代溫病大家吳鞠通在《吳鞠通醫(yī)案》中記載其治療一七旬老者，采用“周十二時八帖”，每3小時給藥一次，每日按病情變化加減，一晝夜用犀角達19.2g(六錢四分)，患者因而獲救[7]。故而隨病癥情況靈活改變給藥劑量和次數(shù)，方可在急癥重癥中收獲奇效。

卞師自幼師承近代名醫(yī)劉民叔先生，乃劉師關門弟子。劉師為蜀中華陽人氏，當?shù)赝?，世代習醫(yī)，外祖亦為當?shù)孛t(yī)，劉師先后遍歷名師十七人，中年移居于滬上行醫(yī)，和祝味菊先生并稱火神，譽為川派。世人但知劉師習用附子、硫磺、砒霜、雄黃等一干大辛大熱之金石藥物，不為外界所知的是，劉師亦擅用大劑生石膏治療沉疴重疾。劉師曾以每劑生石膏3斤治療全身性脂膜炎之罕見病例，患者曾遍訪滬上名醫(yī)，至此病情得以緩解[3]。本案卞師用生石膏4兩、羚羊角粉7錢治療手足口病并發(fā)腦炎獲愈，亦是大劑寒涼藥的經(jīng)典案例，“麻桂姜附所以治寒，芩連膏黃所以治溫”，此乃經(jīng)方大法，遣方用藥俱不離六經(jīng)理論。“有是證，用是藥”，藥為兵卒，醫(yī)理方為大將，用何藥，用何量，俱從實際出發(fā)，并非為博人眼球，嘩眾取寵而設，如此方為經(jīng)方之真諦。