配戴角膜塑形鏡后離焦環(huán)距離角膜緣寬度對控制近視的影響

夏國選，魏少華，魏 琳，張清生

0引言

近視是全球范圍內(nèi)的一個(gè)公共衛(wèi)生問題，患病率居高不下，且低齡化發(fā)生加劇[1-2]，高度近視并發(fā)視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障等眼部疾病風(fēng)險(xiǎn)增高[3]。我國人口基數(shù)大，近視患者數(shù)量龐大，引起近視的因素點(diǎn)多面廣，預(yù)防困難。近年大量研究表明，角膜塑形術(shù)可以控制、減緩近視患者眼軸和等效球鏡度增加[4-5]。隨著角膜塑形鏡材料和設(shè)計(jì)的優(yōu)化，國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)的增加，國內(nèi)驗(yàn)配人員技術(shù)水平逐漸進(jìn)步[6]。目前，國內(nèi)通過配戴角膜塑形鏡控制和減緩近視發(fā)展的青少年群體呈增長趨勢，關(guān)于角膜塑形術(shù)減緩、控制近視進(jìn)展的機(jī)制及其對角膜的影響報(bào)道較多，但對于角膜塑形術(shù)后離焦環(huán)對不同角膜直徑患者產(chǎn)生的療效差異鮮有報(bào)告。本研究采用回顧性病例分析的方法探討配戴角膜塑形鏡后離焦環(huán)距離角膜緣寬度對控制、減緩近視的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2014-01/2015-12在我院視光學(xué)中心配戴角膜塑形鏡的近視患者45例85眼，其中男17例33眼，女28例52眼，年齡8～13歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡8～13歲；(2)戴鏡前等效球鏡度-1.00～-4.50D，順規(guī)散光<-2.00D；(3)眼壓<21mmHg；(4)無顯性斜視、弱視，Kapaa角在±5°以內(nèi)；(5)依從性好，能夠配合完成隨訪；(6)患者及家屬均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急、慢性結(jié)膜炎未治愈者，干眼癥等局部和全身角膜接觸鏡配戴禁忌證者；(2)生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生差者。依據(jù)鏡片覆蓋角膜白到白橫徑的90%～95%確定鏡片總直徑，角膜橫徑12.1～13.00mm的患者選擇鏡片總直徑11.0～11.2mm(A組)；角膜橫徑11.1～12.0mm的患者選擇鏡片總直徑10.5～10.9mm(B組)；角膜橫徑10.0～11.0mm的患者選擇鏡片總直徑10.0～10.4mm(C組)。三組患者戴鏡前年齡、等效球鏡度、眼軸等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2方法配戴前，所有患者均進(jìn)行角膜塑形鏡配戴常規(guī)檢查，包括電腦驗(yàn)光(附帶角膜曲率)、檢影驗(yàn)光、眼壓、生物眼軸測量(IOL Master)、淚膜破裂時(shí)間、裂隙燈、眼底檢查等，排除角膜塑形鏡配戴絕對禁忌證。本研究均采用夜戴型高透氧性硬性角膜接觸鏡片，鏡片直徑以覆蓋角膜90%～95%為標(biāo)準(zhǔn)選擇試戴鏡片。動(dòng)態(tài)評估適用良好的標(biāo)準(zhǔn)：自然瞬目后鏡片垂直滑動(dòng)1～2mm，無側(cè)向和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。靜態(tài)評估配適良好的標(biāo)準(zhǔn)：采用熒光素鈉試紙條染色評估，中央基弧區(qū)(BC)4～5mm呈淡熒光區(qū)；反轉(zhuǎn)弧區(qū)(RC)360°熒光充盈，封閉良好，無熒光逃逸；邊弧區(qū)(PC)熒光充盈。確定鏡片參數(shù)(表2)后定制鏡片，不同直徑鏡片主要是定位弧(AC)和基弧(BC)寬度不同，離焦環(huán)寬度主要取決于鏡片反轉(zhuǎn)弧(RC)寬度，故在離焦環(huán)寬度固定的情況下，依據(jù)不同角膜直徑選擇的不同總直徑鏡片塑形后產(chǎn)生的離焦環(huán)距離角膜緣鼻、顳側(cè)緣的寬度不同，鏡片直徑越小離焦環(huán)距離角膜邊緣越窄。本研究取離焦環(huán)外緣距離角膜鼻、顳側(cè)緣寬度的平均值，三組患者離焦環(huán)外緣距角膜緣的寬度見圖1～3，以一個(gè)大格為5mm，一個(gè)小格為1mm為標(biāo)準(zhǔn)記錄。戴鏡前，對患者進(jìn)行健康宣教，教授正確的配戴方法。囑患者戴鏡后定期進(jìn)行視力、屈光度、裂隙燈、地形圖檢查。隨訪2a，觀察三組患者戴鏡前和戴鏡1、2a等效球鏡度數(shù)和眼軸的變化情況，為了確保結(jié)果的精確度，要求患者停戴2wk后測量眼軸。

組別眼數(shù)年齡(歲)等效球鏡(D)眼軸(mm)A組268.7±1.2-2.75±0.2624.62±0.28B組379.1±1.6-3.25±0.2224.66±0.32C組228.5±1.3-3.25±0.3224.73±0.35 F0.311.671.55P0.750.090.12

注：A組：選擇鏡片總直徑11.0～11.2mm；B組：選擇鏡片總直徑10.5～10.9mm；C組：選擇鏡片總直徑10.0～10.4mm。

表2三組患者角膜塑形鏡參數(shù)

參數(shù)A組B組C組材料Boston XOBoston XOBoston XO總直徑(mm)11～11.210.5～10.910.0～10.4BC直徑(mm)6.36.16.0RC寬度(mm)0.9×20.9×20.9×2AC寬度(mm)(1.1～1.2)×2(0.9～1.0)×2(0.6～0.8)×2PC寬度(mm)0.5×20.5×20.4×2

注：A組：選擇鏡片總直徑11.0～11.2mm；B組：選擇鏡片總直徑10.5～10.9mm；C組：選擇鏡片總直徑10.0～10.4mm。

組別眼數(shù)戴鏡前戴鏡1a戴鏡2aA組26-2.75±0.26-3.00±0.59-3.25±0.53B組37-3.25±0.22-3.25±0.46-3.50±0.35C組22-3.25±0.32-4.00±0.58a-4.75±0.65a

注：A組：選擇鏡片總直徑11.0～11.2mm；B組：選擇鏡片總直徑10.5～10.9mm；C組：選擇鏡片總直徑10.0～10.4mm。aP<0.05vs戴鏡前。

2結(jié)果

2.1三組患者戴鏡前后在等效球鏡度的比較戴鏡前后，三組患者等效球鏡度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=112.289，P時(shí)間<0.001；F組間=172.840，P組間<0.001；F交互=27.711，P交互<0.001)。戴鏡1、2a，A組和B組患者等效球鏡度分別與同組戴鏡前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，C組患者等效球鏡度與同組戴鏡前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.17、9.49，均P<0.05)，且A組和B組患者等效球鏡度分別與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但A組和B組患者等效球鏡度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.75、2.25，P=0.17、0.26)，見表3。上述結(jié)果表明，鏡片直徑越小，離焦環(huán)距離角膜緣越窄，等效球鏡度增加越多。

2.2三組患者戴鏡前后眼軸的比較戴鏡前后，三組患者眼軸比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=7.390，P時(shí)間<0.001；F組間=8.999，P組間<0.001；F交互=8.835，P交互<0.001)。戴鏡1、2a，A組和B組患者眼軸分別與同組戴鏡前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，C組患者眼軸與同組戴鏡前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.13、4.49，均P<0.05)，且A組和B組患者眼軸分別與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但A組和B組患者眼軸比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.30、1.23，P=0.19、0.22)，見表4。上述結(jié)果表明，鏡片直徑越小，離焦環(huán)距離角膜緣越窄，眼軸增加越明顯。

圖1A組患者離焦環(huán)距離角膜邊緣平均10mm。

圖2B組患者離焦環(huán)距離角膜邊緣平均5mm。

圖3C組患者離焦環(huán)距離角膜邊緣小于5mm。

組別眼數(shù)戴鏡前戴鏡1a戴鏡2aA組2624.62±0.2824.62±0.1724.75±0.17B組3724.66±0.3224.67±0.1824.73±0.12C組2224.73±0.3524.99±0.15a25.23±0.23a

注：A組：選擇鏡片總直徑11.0～11.2mm；B組：選擇鏡片總直徑10.5～10.9mm；C組：選擇鏡片總直徑10.0～10.4mm。aP<0.05vs戴鏡前。

3討論

近視多從青春發(fā)育期開始發(fā)生，這個(gè)時(shí)期正是青少年學(xué)業(yè)繁重階段，也是近視進(jìn)展最快的階段，因此對于控制、減緩近視的發(fā)展尤為重要。本研究納入的患者均為青少年。我國人口基數(shù)大，近視患者群體龐大，近視不僅影響患者的視力，更對社會(huì)公共衛(wèi)生造成沉重負(fù)擔(dān)，更深層次上影響國防安全[7]。

角膜塑形術(shù)因其可以有效控制、延緩近視的進(jìn)展，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用和推廣。研究表明，嚴(yán)格按照適應(yīng)證規(guī)范驗(yàn)配角膜塑形鏡，且長期配戴對角膜的影響相對較少[6]。關(guān)于角膜塑形鏡控制和減緩近視的有效率國內(nèi)外報(bào)道不一，約50%～60%，造成這種差異的原因很多，如離焦環(huán)位置的差異、離焦量的多少、離焦環(huán)在視網(wǎng)膜的范圍等。李秀紅等[8]研究發(fā)現(xiàn)，不同屈光近視度患者角膜塑形術(shù)后產(chǎn)生的離焦不同，近視度數(shù)越高，控制、減緩效果越好，表明離焦量在一定程度上影響角膜塑形鏡對近視的控制效果。本研究觀察不同直徑鏡片塑形后產(chǎn)生的離焦環(huán)外緣距離角膜邊緣的寬度對于控制、減緩近視的影響，結(jié)果表明，離焦環(huán)越靠近角膜邊緣，角膜塑形鏡控制、減緩近視的效果相對越差。朱夢鈞等[9]研究不同光學(xué)設(shè)計(jì)的鏡片對于近視進(jìn)展的控制作用的結(jié)果與本研究結(jié)果一致。離焦環(huán)的寬窄主要與鏡片反轉(zhuǎn)弧(RC)的寬窄相關(guān)，其深度和離焦量的多少與塑形術(shù)前的預(yù)矯正屈光度相關(guān)。正常人的角膜形態(tài)類似橢圓狀，不同個(gè)體的角膜橫徑差異較大。角膜塑形鏡片直徑大小依據(jù)不同角膜橫徑大小而定，要求鏡片大小覆蓋角膜橫徑90%～95%。不同直徑角膜塑形鏡片的改變主要是定位弧(AC)和基弧(BC)直徑的變化。角膜塑形術(shù)改變了角膜前表面形態(tài)，使角膜曲率降低，中周部角膜曲率變陡，通過產(chǎn)生的離焦環(huán)使周邊視網(wǎng)膜的屈光發(fā)生近視性漂移，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這可能是角膜塑形術(shù)減緩近視發(fā)展的原因[10]。

視網(wǎng)膜的視覺信息反饋對人眼正視化的過程有重要影響，黃斑中心凹的視覺對正視化過程具關(guān)鍵作用。研究表明，在減緩、控制眼球的增長時(shí)，相比黃斑中心凹視力，周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)更加重要。Hoogerheide等[11]認(rèn)為角膜塑形術(shù)這種人為矯正周邊屈光度的設(shè)計(jì)可以減緩近視的發(fā)展，在其研究中發(fā)現(xiàn)，輕度遠(yuǎn)視或正視的飛行員中，周邊屈光度相對遠(yuǎn)視者更加容易近視。Charman等[12]研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形術(shù)后主要作用是減少中央10°視野范圍屈光度，超過此范圍則作用減少。這與Mathur等[13]的研究結(jié)果一致。而Queirós 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形術(shù)后可以降低中央25°視野范圍屈光度。

綜上所述，角膜塑形鏡能有效控制近視的進(jìn)展，配戴角膜塑形鏡后離焦環(huán)距離角膜邊緣的寬度不同對于控制和減緩近視的效果不盡相同，離焦環(huán)越靠近角膜邊緣，近視的控制效果相對越弱。