玻璃酸鈉滴眼液對(duì)PDR患者玻璃體切除術(shù)后眼表的保護(hù)作用

張妍春，雷春靈，孫朝朝，劉文婷，任秀瑜，康紫薇，宋虎平

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致工作人群致盲的主要原因，同時(shí)糖尿病(diabetes mellitus，DM)也是發(fā)生干眼(dry eye syndrome，DES)最主要的系統(tǒng)性危險(xiǎn)因素之一[1]，研究顯示53%～54% DM患者患有臨床相關(guān)的DES[2-3]。慢性高血糖、糖尿病周圍神經(jīng)病變、胰島素水平降低、微血管病變以及系統(tǒng)性高滲狀態(tài)都是糖尿病干眼(diabetes mellitus associated dry eye syndrome, DMDES)的危險(xiǎn)因素[4-5]。但是，有些DMDES患者缺乏臨床主觀癥狀，這可能與糖尿病周圍角膜神經(jīng)病變導(dǎo)致角膜敏感度下降有關(guān)[6]。淚膜破壞不僅會(huì)導(dǎo)致干眼的發(fā)生，也會(huì)導(dǎo)致角膜上皮損害，這在糖尿病患者非常常見[7]，因此有學(xué)者提出，對(duì)于糖尿病患者，除了接受定期的眼底檢查外，干眼及眼表的檢查也應(yīng)納入日常檢查項(xiàng)目。

玻璃體切除手術(shù)是治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferation diabetic retinopathy, PDR)的重要手段，20G閉合式玻璃體切除系統(tǒng)仍在多數(shù)地區(qū)被主要應(yīng)用。我們前期的研究已經(jīng)證實(shí)與無糖尿病的對(duì)照組患者相比，PDR患者淚液分泌量、淚膜質(zhì)量顯著降低，眼表不適顯著加重，行20G閉合式玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后PDR患者眼表明顯加重并持續(xù)存在，甚至術(shù)后3mo仍未恢復(fù)至術(shù)前水平[8]。這與臨床常見的PDR患者玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后更容易發(fā)生嚴(yán)重的角膜并發(fā)癥，如角膜上皮再生遲緩、持續(xù)性的上皮缺失、上皮水腫等眼表異常表現(xiàn)相關(guān)，提示我們臨床應(yīng)該關(guān)注玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后PDR患者的眼表改變。為緩解眼部不適癥狀和保護(hù)患者的視功能，目前主張對(duì)干眼的患者根據(jù)程度的不同采取不同的治療方法，其中藥物治療包括人工淚液、潤(rùn)滑膏劑(眼用凝膠、膏劑)、局部抗炎及免疫抑制劑、自體血清以及雄激素、促淚液分泌藥物等其它治療藥物[9]。玻璃酸鈉滴眼液是廣泛應(yīng)用于各種類型及不同嚴(yán)重程度干眼治療一線用藥的人工淚液之一，本研究擬通過觀察比較PDR及應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液的藥物對(duì)照組患者玻璃體切除手術(shù)術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間眼表相關(guān)疾病指數(shù)(ocular surface disease index, OSDI)、基礎(chǔ)淚液分泌量、淚膜破裂時(shí)間(BUT)以及角膜共焦顯微鏡下淚膜、角膜上皮細(xì)胞的改變，研究1g/L玻璃酸鈉滴眼液對(duì)PDR患者20G術(shù)后不同時(shí)間干眼發(fā)病情況的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象經(jīng)西安市第四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2013-04/2015-12因PDR在西安市第四醫(yī)院眼科住院行20G玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的2型糖尿病患者作為觀察對(duì)象，雙眼接受手術(shù)患者選擇第一只手術(shù)眼納入研究。所有患者均自愿參加研究并簽署知情告知書確認(rèn)，能按照研究設(shè)計(jì)要求按時(shí)隨診，完成相關(guān)檢查。經(jīng)裂隙燈檢查無角膜組織異常情況者納入研究，PDR的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征嚴(yán)格參照ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study)標(biāo)準(zhǔn)[10]。手術(shù)均由同一術(shù)者操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期(3mo內(nèi))超過1wk使用滴眼液史或曾行視網(wǎng)膜光凝治療，既往眼部外傷或手術(shù)史、角膜激光治療手術(shù)史、角膜接觸鏡配戴史、服用過影響角膜代謝的藥物、角膜疾病史以及術(shù)中發(fā)生意外結(jié)膜破裂、角膜上皮損傷或其它并發(fā)癥者。共90例患者符合病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)分組表隨機(jī)分為PDR對(duì)照組(A組，45例45眼)、玻璃酸鈉治療組(B組，45例45眼)，采用單盲研究，即所有指標(biāo)的檢測(cè)人員不參與患者的隨機(jī)分組和治療過程。

1.2方法

1.2.1檢查和評(píng)分方法詢問研究對(duì)象一般情況，包括年齡、性別、癥狀、既往全身及眼部病史及治療史、糖尿病病史、近2a血糖水平及藥物使用情況；是否有視網(wǎng)膜光凝史；進(jìn)行全面的眼科檢查包括裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查(眼瞼、瞼緣及瞼板腺改變、結(jié)膜和角膜改變等)、裸眼視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底檢查；在手術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo由同一醫(yī)生在同一檢查室進(jìn)行眼表相關(guān)檢查，檢查前至少30min避免使用滴眼液滴眼或進(jìn)行其它接觸眼表的檢查；每次眼表檢查按以下流程進(jìn)行：眼表疾病指數(shù)量表詢問→裂隙燈顯微鏡檢查→淚液分泌試驗(yàn)→BUT→眼表面活體細(xì)胞熒光素染色→角膜共聚焦顯微鏡檢查。具體方法如下：(1)患者眼表疾病指數(shù)：使用Allergan公司1995年制定的問卷和癥狀評(píng)分系統(tǒng)，內(nèi)容包括有無眼部異物感、畏光、眼痛等，以及日常生活是否受限和對(duì)環(huán)境因素的反應(yīng)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果計(jì)算眼表疾病相關(guān)指數(shù)(OSDI)，分?jǐn)?shù)0～12分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重；(2)基礎(chǔ)淚液分泌量(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)：采用淚液檢測(cè)濾紙條(天津晶明YZB/津0360-2004型標(biāo)準(zhǔn)5mm×35mm)，按常規(guī)檢查方法進(jìn)行；(3)淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)：使用天津晶明Q/12KF3879-2000標(biāo)準(zhǔn)熒光濾紙條，按常規(guī)檢查方法進(jìn)行；(4)角膜熒光素染色(fluorescein cornea staining,FL)：使用天津晶明Q/12KF3879-2000標(biāo)準(zhǔn)熒光濾紙條染色，采用12分法進(jìn)行評(píng)分，即將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限為0～3分(總分0～12分)，無染色為0分，1～30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，>30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分，3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等[11-12]；(5)共焦顯微鏡(LSCM，ConfoScan 4,CS4)非接觸下高速掃描淚膜并進(jìn)行拍攝：20倍鏡頭，工作距離12mm，非接觸式鏡頭，每只檢查眼均采集3次淚膜圖像，對(duì)所拍設(shè)的圖像數(shù)據(jù)選擇最佳圖像并保存以備分析。參照Stonecipher等[13]的方法將共聚焦顯微鏡下淚膜圖像分為正常(0級(jí)，基本均勻一致的脂質(zhì)層覆蓋在黏液層上)，輕度損傷(1級(jí)，早期的外層脂質(zhì)層損害表現(xiàn)，表現(xiàn)為淚膜脂質(zhì)層連續(xù)性破壞)，中度損傷(2級(jí)，脂質(zhì)層變薄并且出現(xiàn)斷裂，更多的蛋白殘骸，以及早期上皮細(xì)胞脫屑可以看到，隨著脂質(zhì)層變薄，可以看到淚膜的缺失)，重度損傷(3級(jí)，表現(xiàn)為更嚴(yán)重的細(xì)胞脫屑以及淚膜缺失，脂質(zhì)層幾乎不存在，淚膜上可以看到大量上皮細(xì)胞脫屑現(xiàn)象，形成鱗片狀)4個(gè)等級(jí)，取3次檢查獲得等級(jí)的平均值；(6)共焦顯微鏡角膜上皮層高速掃描：待檢眼鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉1次后使用40倍物鏡鏡頭在2g/L卡波姆眼用凝膠輔助下自動(dòng)掃描并記錄，掃描范圍(x,y)460μm×345μm，40倍放大，掃描頻率25Hz(fps),視場(chǎng)最大像素?cái)?shù)768pix×576pix,橫向分辨率0.6μm/pix，工作距離1.98mm，存儲(chǔ)圖像以備分析。采集角膜中央上皮表層細(xì)胞層、翼狀細(xì)胞層、基底細(xì)胞層圖像，盲法選擇各層聚焦最佳并具有代表性的3幅圖像并保存以備分析。

表1兩組一般情況比較

組別例數(shù)男∶女平均年齡(歲)視力下降病程(mo)術(shù)前眼壓(mmHg)空腹血糖(mmol/L)糖尿病病程(a)A組4514∶3156.02±12.455.11±7.3514.18±3.267.06±2.529.56±6.49B組4516∶2955.82±11.966.56±13.3314.22±2.686.65±3.0310.23±6.73 χ2/t0.2000.078-0.641-0.060.697-0.477P0.6550.9380.5230.9520.4880.634

注：A組：PDR對(duì)照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

表2兩組術(shù)前最佳矯正視力情況眼(%)

注：A組：PDR對(duì)照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

表3兩組手術(shù)耗時(shí)及手術(shù)方式比較

組別手術(shù)耗時(shí)(x±s,min)Phaco(聯(lián)合/未聯(lián)合,眼)填充物(眼)硅油C3F8空氣BSSA組72.44±21.6333/12211923B組74.89±17.2032/13191844 χ2/t-0.5930.0550.1800.0460.7140.155P0.5540.8140.6710.8300.3980.694

注：A組：PDR對(duì)照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

1.2.2手術(shù)及干預(yù)方法所有患者均行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)(20G，CX2000)，根據(jù)患者病情聯(lián)合或不聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)，紀(jì)錄從開始開瞼至手術(shù)結(jié)束取出開瞼器的時(shí)間為手術(shù)耗時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)睫狀體扁平部鞏膜三通道切口[8]，術(shù)畢8-0可吸收線8字縫合鞏膜切口1針，間斷縫合球結(jié)膜切口1針。聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)者于1∶00位使用一次性矛形穿刺刀(19G)行透明角膜輔助切口1.1mm，11∶00位距角膜緣1～1.5mm處用一次性3.2mm金屬隧道刀行兩平面透明角膜隧道切口，寬3.2mm，長(zhǎng)1.75～2mm。術(shù)畢使用10-0尼龍線間斷縫合透明角膜隧道切口1針，術(shù)后3mo拆除尼龍縫線。術(shù)中所有病例均使用金屬頂壓器360度全周頂壓輔助基底部玻璃體切除及視網(wǎng)膜光凝，根據(jù)病情采用不同的玻璃體填充劑，包括BSS、消毒空氣、12%～20% C3F8、硅油。所有術(shù)眼于術(shù)前2d開始使用3g/L左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，術(shù)后加用普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，3次/d，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼，2次/d，以上藥物持續(xù)至術(shù)后1mo停藥，B組在此基礎(chǔ)上于手術(shù)后第1d即加用1g/L玻璃酸鈉滴眼液滴術(shù)眼，3次/d，持續(xù)至術(shù)后2mo停藥。

2結(jié)果

2.1一般情況患者的一般情況見表1，共有90例參與研究,其中男30例(33%),女60例(67%)。A組及B組各45例，A組年齡25～82歲，B組年齡23～74歲，兩組性別、年齡、視力下降病程、術(shù)前眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者糖尿病病程6mo～21a(平均9.56±6.49a)，入院空腹血糖7.06±2.52(3.6～16.4)mmol/L；B組糖尿病病程3mo～23a(平均10.23±6.73a)，入院空腹血糖6.65±3.03(3.6～14.6)mmol/L，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)進(jìn)行分級(jí)，其中HM或CF/眼前5～30cm分別記入HM或CF，經(jīng)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)兩組視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.196，P=0.844)，見表2。

2.2兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)共65眼，未聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化25眼，行硅油填充共40眼，行惰性氣體填充共37眼，空氣填充6眼，7眼BSS填充。兩組手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3術(shù)中明確PDR分期A組增生高危期(Ⅳ期)9例，纖維增生期(Ⅴ期)17例，增生晚期(Ⅵ期)19例；B組增生高危期(Ⅳ期)5例，纖維增生期(Ⅴ期)19例，增生晚期(Ⅵ期)21例。兩組術(shù)眼糖尿病視網(wǎng)膜病變分期經(jīng)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.773,P=0.440)，見表4。

2.4兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間眼表不適癥狀與淚膜指標(biāo)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo OSDI、SⅠt、BUT、FL值見表5。采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行分析兩組各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值的時(shí)間差異性，結(jié)果表明OSDI、FL評(píng)分存在時(shí)間差異,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，采用兩兩比較的方法(LSD-t檢驗(yàn))對(duì)兩組術(shù)后不同時(shí)間與術(shù)前該指標(biāo)差異進(jìn)行比較，A組術(shù)后1wk，1mo FL與術(shù)前相比顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.430，P=0.001；t=-3.161，P=0.002)，至術(shù)后3mo FL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.644，P=0.102)；術(shù)后3mo OSDI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.667，P<0.01)，術(shù)后1wk，1mo OSDI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.098，P=0.274；t=0.110，P=0.913)；B組FL術(shù)后1、3mo與術(shù)前比較均有顯著改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.812，P=0.005；t=3.023，P=0.003)；B組OSDI術(shù)后1wk,1、3mo與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.405，P=0.017；t=6.473，P<0.01；t=7.550，P<0.01)。兩組不同檢查時(shí)間的組間差異結(jié)果顯示，兩組間OSDI、SⅠt、BUT、FL差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)各時(shí)間點(diǎn)的組間差異進(jìn)行比較，A、B兩組術(shù)前OSDI、SⅠt、BUT、FL相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)除FL 術(shù)后1wk兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其它差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5，圖1。根據(jù)角膜共聚焦顯微鏡下淚膜層的表現(xiàn)將淚膜分為0～3級(jí)，共4個(gè)等級(jí)，兩組不同時(shí)間點(diǎn)脂質(zhì)層分級(jí)見表6。術(shù)前兩組90眼中僅有9眼(10%)表現(xiàn)出比較均勻的脂質(zhì)層覆蓋于眼表，14眼(16%)脂質(zhì)層變薄局部斷裂，高達(dá)42眼(47%)表現(xiàn)出脂質(zhì)層斷裂缺失，上皮細(xì)胞殘骸堆積，25眼(28%)脂質(zhì)層幾乎不存在，大量上皮細(xì)胞脫屑形成鱗片狀，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)比較術(shù)前兩組淚膜圖像分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后淚膜脂質(zhì)層斷裂缺失、上皮細(xì)胞脫屑較術(shù)前更為加重，淚膜質(zhì)量明顯下降，至術(shù)后3mo淚膜圖像分級(jí)仍未恢復(fù)。與A組比較，B組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)淚膜圖像評(píng)分較A組明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組不同時(shí)間淚膜典型照片見圖2。

表4兩組術(shù)眼糖尿病視網(wǎng)膜病變分期構(gòu)成情況眼(%)

注：A組：PDR對(duì)照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3moOSDI評(píng)分(分)A組B組35.68±10.1837.04±14.2140.82±21.2024.94±19.2137.26±20.3716.07±10.5749.87±20.5212.15±9.68F時(shí)間=6.729,P時(shí)間<0.01F組間=101.873,P組間<0.01F時(shí)間×組間=21.613,P時(shí)間×組間<0.01 t-0.5182.1745.61310.983P0.6050.032<0.01<0.01SⅠt(mm/5min)A組B組6.98±3.077.89±4.517.33±4.5110.29±6.396.40±3.9711.18±3.965.78±2.7310.18±4.38F時(shí)間=2.083,P時(shí)間=0.112 F組間=47.826,P組間<0.01 F時(shí)間×組間=3.559,P時(shí)間×組間=0.020 t-1.120-2.000-5.717-5.885P0.2660.049<0.01<0.01BUT(s)A組B組6.54±3.587.32±3.715.28±2.458.44±2.595.49±2.238.62±2.923.59±1.129.52±2.15F時(shí)間=0.688,P時(shí)間=0.623 F組間=110.092,P組間<0.01F時(shí)間×組間=14.420,P時(shí)間×組間<0.01 t-1.005-4.969-5.730-16.380P0.318<0.01<0.01<0.01FL(分)A組B組1.73±1.532.38±1.752.98±1.843.27±2.082.84±2.021.36±1.482.31±1.201.24±1.48F時(shí)間=11.822,P時(shí)間<0.01F組間=4.144,P組間=0.045 F時(shí)間×組間=9.052, P時(shí)間×組間<0.01 t-1.8160.1133.9863.630P0.0660.910<0.01<0.01

注：A組：PDR對(duì)照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

表6兩組玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜共聚焦顯微鏡下淚膜分級(jí)眼(%)

注：A組：PDR對(duì)照組；B組：玻璃酸鈉治療組。

圖1不同時(shí)間點(diǎn)兩組OSDI、SⅠt、BUT、FL的比較A：OSDI；B：SⅠt；C：BUT；D：FL。aP<0.05，bP<0.01vsA組。

圖2不同時(shí)間點(diǎn)兩組典型角膜共聚焦淚膜圖片(×400) A組術(shù)后不同時(shí)期可觀察到脂質(zhì)層斷裂(紅圈內(nèi))，甚至缺失較術(shù)前加重，大量上皮細(xì)胞脫屑，殘骸堆積(紅箭頭所示)。B組術(shù)后偶可見細(xì)胞脫屑散在(紅箭頭所示)，淚膜斷裂缺失現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。

2.5兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間角膜上皮細(xì)胞比較應(yīng)用LSCM觀察兩組患眼術(shù)前表層上皮細(xì)胞(鱗狀上皮細(xì)胞)大小顯著不均,部分細(xì)胞邊界模糊，上皮細(xì)胞脫失致細(xì)胞間形成片狀暗區(qū),細(xì)胞間碎屑狀結(jié)構(gòu)堆積呈“廢墟狀”,伴較多點(diǎn)狀高反光物沉積，部分可在更深的細(xì)胞層觀察到這些現(xiàn)象；翼狀細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，大小不一，部分區(qū)域細(xì)胞結(jié)構(gòu)不可見；基底細(xì)胞腫脹，邊界模糊，反光減弱，細(xì)胞間排列較對(duì)照組疏松，細(xì)胞形態(tài)欠規(guī)則，大小不一，部分區(qū)域細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清。A組術(shù)后細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞較術(shù)前更為嚴(yán)重，部分眼甚至無法獲取圖像進(jìn)行上皮分層。B組術(shù)后部分表層上皮細(xì)胞呈鵝卵石狀，排列仍較疏松，但細(xì)胞邊界較術(shù)前清晰，細(xì)胞間夾雜有少量無結(jié)構(gòu)的暗區(qū)及細(xì)胞碎屑；翼狀細(xì)胞形態(tài)較前規(guī)則，呈小圓形或多邊圓形；上皮基底細(xì)胞腫脹較輕，細(xì)胞大小基本一致，呈蜂窩狀排列，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)改善更明顯。B組同一患者術(shù)前及術(shù)后1mo LSCM觀察到的角膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)見圖3。

3討論

干眼的發(fā)生與淚液分泌不足及淚膜蒸發(fā)升高有關(guān)，淚膜最深層黏液層是由杯狀細(xì)胞分泌，玻璃體切除手術(shù)過程中鞏膜外頂壓、結(jié)膜切口甚至裂傷造成的結(jié)膜創(chuàng)傷會(huì)損傷杯狀細(xì)胞，先前的研究已經(jīng)顯示這種手術(shù)對(duì)結(jié)膜形態(tài)的影響[14]，我們的研究中所有納入研究的患者均在術(shù)中沒有發(fā)生結(jié)膜及角膜的異常損傷，采用同樣的結(jié)膜、角膜切口及縫合方式，統(tǒng)一使用金屬頂壓器并進(jìn)行全周頂壓。前期的研究也證實(shí)PDR患者接受20G玻璃體切除手術(shù)后眼表異常及淚膜破壞加重，至術(shù)后3mo 仍無法恢復(fù)[8]。

圖3角膜共聚焦顯微鏡下觀察藥物治療組術(shù)前及術(shù)后1mo角膜上皮細(xì)胞變化術(shù)前表層上皮細(xì)胞腫脹，部分上皮細(xì)胞脫失，呈片狀黑區(qū)，翼細(xì)胞層及基底細(xì)胞層形態(tài)異常，甚至不可見；術(shù)后1mo表層上皮細(xì)胞、翼狀上皮細(xì)胞、基底上皮細(xì)胞形態(tài)均較術(shù)前規(guī)則。

目前對(duì)于糖尿病和非糖尿病患者干眼的治療方法基本相同，至今仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是值得重視的是在DMDES治療中局部滴眼劑造成的角膜上皮細(xì)胞損傷或副作用較沒有糖尿病的干眼患者更為嚴(yán)重。局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、環(huán)胞霉素等免疫抑制劑類藥物可以減輕患者干眼癥狀及炎癥反應(yīng)[15]，但是皮質(zhì)類固醇藥物的副作用如細(xì)菌或真菌感染、白內(nèi)障形成[16]以及免疫抑制劑降低細(xì)胞的敏感度，導(dǎo)致上皮細(xì)胞溶解均有報(bào)道，因此更應(yīng)慎重應(yīng)用于DM患者。而自體血清滴眼液能夠較為安全有效地治療DES及持續(xù)存在的角膜上皮細(xì)胞損害[17]，但存在無法保存、潛在的誘發(fā)二次感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)該藥應(yīng)用于DMDES患者形成限制。普拉洛芬、溴芬酸鈉等非甾體類消炎藥(nonsteroidal anti-inammatory drugs，NSAIDs)往往被臨床應(yīng)用來避免激素類藥物的副作用[18]，能夠增加淚液分泌、抑制免疫反應(yīng)，緩解炎癥導(dǎo)致的杯狀細(xì)胞破壞。玻璃酸鈉滴眼液中含有多種成份，可以替代淚液中的有效成份，補(bǔ)充淚液，稀釋眼表面的可溶性炎癥介質(zhì)、降低淚液滲透壓，增加淚膜穩(wěn)定性而改善干眼癥狀[19]，其主要成份透明質(zhì)酸鈉是一種線性黏多糖，通過其羧基和極性基團(tuán)吸附水份，延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間,增加淚膜厚度[20]，同時(shí)玻璃酸鈉可與纖維連接蛋白結(jié)合，從而促進(jìn)上皮細(xì)胞的連接和伸展、創(chuàng)傷愈合，可有效緩解DES[21-22]、干燥綜合征[23]、配戴角膜接觸鏡[24]、青光眼小梁切除術(shù)后[25]等各種原因所致的角結(jié)膜上皮損傷。另外，有研究報(bào)道玻璃酸鈉具有一定的抗氧化作用,當(dāng)與防腐劑同時(shí)使用時(shí),能減少防腐劑所引起的毒性作用[26]。有研究顯示玻璃酸鈉滴眼液與非甾體類消炎藥聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同治療干眼的作用[25，27-28]，較單獨(dú)使用玻璃酸鈉滴眼液對(duì)干眼治療更為有效[29]。本研究在90例因PDR行20G玻璃體切除患者中隨機(jī)選取45例,術(shù)后在常規(guī)抗生素及非甾體類消炎眼藥水的基礎(chǔ)上給予1g/L玻璃酸鈉滴眼液持續(xù)滴術(shù)眼,采用病例對(duì)照觀察的方法進(jìn)行比較。在我們的研究中，術(shù)后即使用玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼的藥物治療組患眼盡管術(shù)前眼表相關(guān)指標(biāo)與PDR對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后眼表改善更為明顯，術(shù)后1wk藥物治療組眼表不適癥狀、淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌量及脂質(zhì)層均較PDR組改善明顯，角膜活體熒光素著色至術(shù)后1、3mo較對(duì)照組顯著減少，同時(shí)角膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)也較PDR組改善。以上研究結(jié)果表明, 1g/L玻璃酸鈉滴眼液能夠降低PDR患者術(shù)后眼表不適癥狀,同時(shí)能夠提高淚膜質(zhì)量及淚液分泌量，促進(jìn)眼表修復(fù)。遺憾的是，本研究未能監(jiān)測(cè)觀察糖化血紅蛋白水平,同時(shí)限于目前的檢查手段及設(shè)備所限，我們未能對(duì)PDR患者干眼的類型進(jìn)行更進(jìn)一步的檢查及分類分析，還需要進(jìn)一步更為深入的觀察及研究。

近年來，DMDES發(fā)病率越來越高，在臨床工作中除了重視高致盲性的糖尿病視網(wǎng)膜病變，也應(yīng)該重視其最常見的并發(fā)癥DMDES及玻璃體手術(shù)對(duì)糖尿病患者眼表的不良影響。分析以上研究結(jié)果可以得出結(jié)論，20G玻璃體切除術(shù)后在常規(guī)應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇及非甾體類消炎藥的基礎(chǔ)上加用1g/L玻璃酸鈉滴眼液能夠明顯改善PDR患者眼表不適的臨床癥狀，增加淚液分泌，有效促進(jìn)淚膜及角膜上皮層的修復(fù)，安全性較高。