疏血通聯(lián)合低分子肝素治療創(chuàng)傷后深靜脈血栓療效及對(duì)患者凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)水平影響＊

王 軼，戚 穎

1.河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院（平頂山467000）；2.河南省開封市第二人民醫(yī)院（開封475000）

深靜脈血栓是嚴(yán)重創(chuàng)傷的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)可引起血中兒茶酚胺水平大量合成，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活化，血液處于高凝狀態(tài)。同時(shí)創(chuàng)傷引起的失血可引起循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，加之治療期間制動(dòng)等因素的影響，可增加深靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)，尤其好發(fā)于下肢［1］。深靜脈血栓的形成不僅可導(dǎo)致相應(yīng)部位的組織缺血、缺氧，一旦栓子脫落，還可引起致命性肺栓塞［2］。

目前臨床對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防處理，間歇充氣壓縮泵、彈力襪、藥物抗凝均是比較采用的血栓預(yù)防方法，低分子肝素、尿激酶是臨床常用的抗凝、抗栓藥物［3］。中醫(yī)將深靜脈血栓歸類至“脈痹”、“瘀血流注”等范疇中，并認(rèn)為本病與創(chuàng)傷、手術(shù)等引起的氣血失和、經(jīng)脈瘀阻有關(guān)，治則以活血化瘀為法［4］。本研究探討了低分子肝素、尿激酶聯(lián)合疏血通治療創(chuàng)傷后深靜脈血栓患者的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年3月我院收治的下肢創(chuàng)傷后出現(xiàn)深靜脈血栓的患者98例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各49例。治療組男性30例，女性19例，年齡22～65歲，平均（42.8±12.6）歲，受傷至入院時(shí)間間隔3～24h，平均（12.0±5.4）h；其中左側(cè)28例、右側(cè)21例；受傷原因：交通事故33例、重物砸傷16例；疾病分型：中央型10例、周圍型39例。對(duì)照組，男性28例，女性21例，年齡19～65歲，平均（40.8±13.1）歲，受傷至入院時(shí)間間隔3～24 h，平均（11.2±5.9）h；其中左側(cè)30例、右側(cè)19例；受傷原因：交通事故30例、重物砸傷19例；疾病分型：中央型8例、周圍型41例。兩組患者的年齡、性別、受傷原因、部位、深靜脈血栓分型比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法 兩組患者均給予低分子肝素、尿激酶進(jìn)行治療，將尿激酶（南京南大藥業(yè)有限公司）30萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉注射液500ml中微量泵入，1次／d；低分子肝素（葛蘭素史克集團(tuán)公司）4100U經(jīng)腹部皮下注射，2次／d。

治療組同時(shí)給予疏血通治療，將6ml疏血通（牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司，批文準(zhǔn)號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010100）＋250ml 5%葡萄糖注射液聯(lián)合靜滴，1次／d。兩組均連續(xù)治療2周。

3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 對(duì)比兩組患者治療前后的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、D－二聚體（D－D）、纖維蛋白原（Fib）、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、小腿周徑差、腘靜脈的血流速度。

分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，分為兩份，一份采用雷杜生命科學(xué)股份有限公司RT－2201C凝血分析儀檢測(cè)采PT、APTT、D－D、Fib等凝血指標(biāo)。另一份采用重慶南方數(shù)控設(shè)備有限責(zé)任公司SOUTH990BTT型全自動(dòng)血液黏度動(dòng)態(tài)分析儀檢測(cè)全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積。分別于治療前后采用皮尺測(cè)量雙側(cè)小腿周徑，計(jì)算小腿周徑差。采用ACUSON SC2000彩色多普勒超聲診斷儀檢查腘靜脈的血流速度。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用s）表示，計(jì)量資料兩組間統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的凝血功能比較 治療前，兩組患者的PT、APTT、D－D、Fib測(cè)定值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者的PT、APTT測(cè)定值高于對(duì)照組（P＜0.05），D－D、Fib測(cè)定值低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的凝血功能比較

表1 兩組患者的凝血功能比較

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05

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2 兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)比較 全血低切黏度、血漿黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積測(cè)定值在兩組間治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性（P＞0.05）；全血低切黏度、血漿黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積測(cè)定值在兩組間治療后比較，治療組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組患者的血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05

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3 兩組患者的小腿周徑、股靜脈血流速度比較治療前，兩組患者的小腿周徑差、腘靜脈的血流速度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者的小腿周徑差低于對(duì)照組（P＜0.05），腘靜脈的血流速度大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的小腿周徑、股靜脈血流速度比較

表3 兩組患者的小腿周徑、股靜脈血流速度比較

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05

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討 論

深靜脈血栓形成是嚴(yán)重創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，病機(jī)與血液于深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)并促使靜脈狹窄、堵塞，最終引發(fā)靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢［4－6］。一旦血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，甚至導(dǎo)致患者死亡［7］。創(chuàng)傷后深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，已有的研究認(rèn)為與血管壁損傷、血流變緩、血液高凝狀態(tài)有關(guān)［8］。抗凝、溶栓治療是目前防治深靜脈血栓的常規(guī)方法，多采用溶栓藥物尿激酶與抗凝藥物低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用［9］。

尿激酶是從健康人尿中分離出的一種酶蛋白，可直接作用于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶，可降解纖維蛋白凝塊、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等，有良好的溶栓效果［10］。低分子肝素可與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，加快對(duì)凝血因子Ⅹa的抑制，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗凝作用，對(duì)血小板的影響較小，引起出血性不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小［11］。臨床上常將尿激酶、低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用，可獲得良好的抗凝、溶栓效果［12］。

中醫(yī)學(xué)典籍中并無(wú)深靜脈血栓的病名記載，根據(jù)其臨床癥狀和體征多將其歸納于“股腫”、“瘀血流注”、“脈痹”等范疇，屬于血瘀證。其基本病機(jī)為瘀血阻塞脈絡(luò)、血脈不通，治則以活血化瘀、通絡(luò)止痛之法［13］。疏血通注射液主要成分為水蛭、地龍?zhí)崛∥?，其療效包括活血化瘀、通?jīng)活絡(luò)等，臨床上常將其應(yīng)用于腦卒中急性期的治療［14］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，水蛭、地龍?zhí)崛∥锟捎行б种蒲“宓木奂宛じ?，改善局部微循環(huán)，抗血栓形成［15］。

本研究中將疏血通注射液應(yīng)用于創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓的防治中，發(fā)現(xiàn)采用疏血通輔助治療者治療后的PT、APTT測(cè)定值高于僅采用低分子肝素、尿激酶治療者，D－D、Fib測(cè)定值低于僅采用低分子肝素、尿激酶治療者。這一結(jié)果提示，低分子肝素、尿激酶聯(lián)合疏血通治療創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓具有更好的抗凝效果，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，抑制繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)。這與水蛭的活性成分水蛭素、地龍的活性成分纖溶酶、蚓激酶的抗凝藥理作用有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療組全血低切黏度、血漿黏度、全血高切黏度、紅細(xì)胞壓積測(cè)定值在治療后均低于對(duì)照組。這一結(jié)果提示，低分子肝素、尿激酶聯(lián)合疏血通治療創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓可更好地減輕血液高黏狀態(tài)，可通過(guò)減輕血液黏滯度而加快血液運(yùn)行，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

下肢深靜脈血栓形成后，可引起靜脈回流障礙，腘靜脈血流速度下降，引起下肢腫脹、疼痛。因此雙側(cè)下肢小腿周徑差、腘靜脈血流速度可在一定水平上反映下肢深靜脈血栓的嚴(yán)重程度。本研究中采用疏血通輔助治療者治療后的小腿周徑差低于僅采用低分子肝素、尿激酶治療者，腘靜脈的血流速度大于僅采用低分子肝素、尿激酶治療者。這一結(jié)果提示，低分子肝素、尿激酶聯(lián)合疏血通治療創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓更具療效。這是由于疏血通注射液中的水蛭、地龍活性成分可有效抑制血小板的聚集和黏附，改善局部微循環(huán)，降低血液黏滯度，進(jìn)而更夠更好的抑制血栓形成。

綜上所述，低分子肝素、尿激酶聯(lián)合疏血通治療創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓具有較好的效果。