劉如秀教授應用滋腎活血方加減逆轉冠狀動脈斑塊狹窄的驗案分析

動脈粥樣硬化是導致冠狀動脈疾病發(fā)病和死亡的主要原因[1]。研究表明，當管腔狹窄直徑<50%時，心肌血流可正常供應，而管腔進一步狹窄可發(fā)展為冠心病心絞痛，引起狹窄的血管內壁粥樣斑塊隨時有破裂脫落的危險，一旦發(fā)生很可能導致冠狀動脈閉塞，造成心肌大面積壞死，其嚴重性不言而喻[2]。因此，穩(wěn)定、縮小甚至消除斑塊，改善冠狀動脈狹窄程度對預防心血管病惡性事件的發(fā)生有著極重要的價值。劉如秀教授系中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師，博士后指導老師，北京市第四批、五批名老中醫(yī)學術經驗繼承工作指導老師，國醫(yī)大師劉志明教授的首批學術繼承人。劉如秀教授長期從事中西醫(yī)結合治療心血管疾病的臨床與理論研究，臨證時注重顧護正氣，兼以祛邪，每獲良效?，F就劉如秀教授應用滋腎活血方加減治療逆轉冠狀動脈狹窄的經驗介紹如下。

1 資 料

病人，男，45歲。2015年3月20日初診。主訴：反復胸悶痛，心悸5年余，加重3個月。病人5年前因勞累或活動后出現胸前區(qū)胸悶痛，心悸，歷時5 min，休息或含服硝酸甘油片可緩解。于2010年10月16日在中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院就診，體查血壓160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，冠狀動脈CT示：冠狀動脈均衡型；前降支近端狹窄≤50%；中斷肌橋形成；右冠狀動脈中段輕度狹窄。血生化顯示：膽固醇6.87 mmol/L，低密度脂蛋白3.12 mmol/L。心電圖示：ST-T改變。診斷為冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈狹窄、高脂血癥、高血壓。服用單硝酸異山梨酯、美托洛爾(倍他樂克)、阿司匹林、硝苯地平控釋片(拜新同)藥物治療，癥狀稍有緩解。2015年2月病人胸悶痛、心悸癥狀加重再次就診于阜外醫(yī)院，復查冠狀動脈CT示：冠狀動脈粥樣硬化，單支輕度病變，左前降支(LAD)中遠段部分血管走行于心肌內，長約36.5 mm，相應管腔輕度狹窄；右冠狀動脈(RCA)近段管壁可見局限性非鈣化斑塊，相應管腔輕度狹窄。左前降支心肌肌橋形成。服用上述藥物1月余，自述控制不佳，心絞痛反復發(fā)作，難以勝任日常工作，為求中醫(yī)藥治療遂就診于我院?？滔掳Y：胸悶，心悸，氣短，頭暈無頭痛，時有腰酸，五心煩熱，倦怠乏力，口干，納可，眠差，少寐夢多，大便干燥。既往高血壓病史3年余，否認藥物過敏史，傳染病史。診查：體溫36.5 ℃，血壓130/70 mmHg。體型偏胖，精神不振，口唇色淡，舌質暗紅，苔薄黃白相間，脈弦細。呼吸音清，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，無抬舉性搏動，心濁音界無擴大，心率80次/min，律齊，A2>P2，可聞及第4心音。西醫(yī)診斷：冠心病、高血壓病、高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹，腎虛血瘀，痰瘀互阻證。治法：滋腎活血，化痰祛瘀。處方：滋腎活血方加減。制何首烏15 g，桑葚15 g，瓜蔞15 g，薤白12 g，枳殼10 g，丹參9 g，三七3 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，共服14劑。

二診(2015-04-05)：服藥后，胸悶、心悸本已明顯好轉，近日因工作勞累，出現病情反復，勞累后有胸悶氣短，口干，納可，失眠，入睡難。血壓120/70 mmHg，心率75次/min，復查心電圖：ST-T下移較前好轉。舌暗，苔白，脈沉細。上方加生黃芪20 g，西洋參6 g(研末沖服)，丹參15 g，棗仁30 g。水煎服，日1劑，共14劑。

三診(2015-05-01)：服藥后癥狀好轉，胸悶減輕，但仍有疲乏感，納差，眠安，二便調。查體：血壓120/86 mmHg，心率70次/min，舌質淡暗有瘀斑、苔黃膩，脈細。在原方的基礎上加大益氣化瘀之功。擬方如下：瓜蔞12 g，薤白12 g，黨參15 g，何首烏12 g，茯苓9 g，棗仁9 g，西洋參6 g(研末沖服)，生黃芪18 g，三七粉3 g(沖服)，丹參9 g。水煎服，日一劑，共14劑。

四診(2015-05-16)：服藥后胸悶痛癥狀明顯好轉，偶有胸悶，但較前減輕。心電圖檢查：大致正常心電圖；心臟超聲：心臟收縮功能未見明顯異常。舌質暗紅，苔薄白，脈弦滑。為鞏固療效，續(xù)服上方，水煎服，日一劑，共30劑。囑其低鹽低脂清淡飲食，規(guī)律休息。

五診(2015-06-16)：癥狀已消失，近幾天入睡難。舌暗，苔薄黃，脈沉細。輔助檢查：血常規(guī)、彌散性血管內凝血(DIC)：未見明顯異常；血生化：總膽固醇(TC)5.01 mmol/L，三酰甘油(TG)2.18 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)3.04 mmol/L，極低密度脂蛋白(VLDL)1.23 mmol/L，尿素氮(BUN)3.4 mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)30.4 U/L；心電圖：正常心電圖；肢體動脈測量：(baPWV)1 054 m/s，踝肱指數(ABI)0.95。上方加棗仁30 g、遠志10 g。水煎服，日1劑，共14劑。病人持續(xù)服用上方湯藥加減兩年余，于2017年3月16日在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院復查冠狀動脈CT，結果顯示：病人右冠狀動脈未見斑塊及狹窄，左冠狀動脈未見鈣化，管腔未見狹窄/擴張征象。冠狀動脈CTA未見明顯異常。

2 討 論

2.1 辨治思路 中醫(yī)學中并沒有關于“冠狀動脈粥樣硬化癥”“冠心病”這個病名的記錄，但中醫(yī)學對本病的認識源遠流長，根據本病多表現為心痛、胸悶等臨床癥狀，現代多將其歸屬為中醫(yī)學“心痛”“胸痹”的范疇[3]。劉如秀教授根據多年的臨床經驗，認為本病主要以心陽不足為病之本，腎陰虧虛為病之根，血瘀痰濁為病之標。劉如秀教授尤其重視腎在胸痹心痛中的作用[4]?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》曰：“腎病者……虛則心中痛”，可見腎虛在胸痹中具有重要發(fā)病作用。冠狀動脈粥樣硬化癥多發(fā)生于中老年人，這說明其發(fā)病機制與衰老有關?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸拔灏?，腎氣衰……六八，陽氣衰竭于上……七八，肝氣衰……腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去?！?腎為先天之本，一身陰陽之根本，心陽根于腎陽，鼓動心臟搏動，溫運血脈，隨著年齡增長，腎陽虧虛，心陽不振，陰陽不足，氣血不調，無力運化，化生痰瘀，發(fā)為胸痹心痛之病[5]。

病人遇勞累后胸悶、心悸、氣短加重，疲乏，頭暈，口干，腰痛酸軟?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸澳晁氖?，而陰氣自半也”。病人中年男性，平日工作壓力大，腎陰耗損，心腎不交，血脈空虛滯塞而致胸悶、心悸、短氣。腎陰虧虛不能充達機體，故見乏力、腰痛酸軟，不能上充清竅而頭暈，心神失養(yǎng)故睡眠差。腎陰虧虛，心脈瘀血，故見舌暗，脈沉細。

本案初診方用滋腎活血方滋補腎陰，溫通心陽，活血化瘀。主要由制首烏、桑葚、瓜蔞、薤白、三七等組成，治療腎陰虧虛、心陽瘀阻之胸痹心痛病人。制何首烏、桑葚兩藥合滋補腎陰，制何首烏補益精血，《開寶本草》謂其“止心痛，益血氣，黑髭發(fā)……久服長筋骨，益精髓”，使腎精充足，心血得充，心腎相交，則氣調血行，絡脈自通。桑葚，補肝益腎填精、生津潤燥，上滋心陽，交通心腎，助制首烏滋腎養(yǎng)陰，提高心功能，預防心絞痛。瓜蔞、薤白、枳殼開胸散結、化痰通陽。三七專走血分，具有行氣活血養(yǎng)血之功，善行瘀血而止痛，適用于各種心絞痛。服藥后癥狀明顯改善，二診、三診、四診、五診根據病情變化或加生黃芪加強益氣之功，或加棗仁、遠志、夜交藤養(yǎng)神安眠，但總體不離滋補腎陰，溫通心陽，化痰祛瘀之法。

2.2 滋腎活血方的機制研究 該方用于治療冠心病數十年，前期臨床觀察200余例病人，總有效率達96.67%，療效顯著，安全可靠[6]。目前課題組已經對本方進行了多項機制研究。初步研究結果顯示，該方能夠改善心肌組織的病理形態(tài)，降低內皮素(ET)、白介素-18(IL-18)、p38MAPK，上調熱休克蛋白(Hsp27)、一氧化氮(NO)[7]，起到抗炎、穩(wěn)定斑塊、抗氧化、抗細胞凋亡作用，且篩選出冠心病心肌缺血的差異蛋白及該方的靶蛋白，包括下調乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、內毒堿脂酞轉移酶(carnitine palmitoyl transferase，CPT)、異檸檬酸脫氫酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)，上調ATP合成酶(ATP synthase)、肌凝蛋白(myosin，MYH)，主要涉及能量代謝、細胞骨架等方面[8]。

3 臨證體悟

3.1 治未病 冠狀動脈粥樣硬化癥是冠心病的前期病變，防治其進一步發(fā)展對預防冠心病具有重要價值?！端貑枴に臍庹{神大論》指出：“圣人不治已病治未病……病已成而后藥之……不亦晚乎?！敝嗅t(yī)藥具有防治動脈粥樣硬化，改善心絞痛癥狀，降低冠心病發(fā)病率的顯著優(yōu)勢。劉如秀教授根據其多年的臨床經驗，認為本虛標實是胸痹心痛之病機，證型以腎虛血瘀為主，主張從心腎治療冠心病。腎陰匱乏、心陽不足是本病根本病機，邪實是本病的重要影響因素。然而，諸邪產生與腎虛密不可分，一則心失濡養(yǎng)，血脈不暢，血行滯塞，心脈閉塞而發(fā)胸痹；二則陰陽不足，氣化失司，聚濕成痰，停聚心脈，發(fā)為胸痹。在治療過程中，標實者治以“通”，本虛者治以“補”，辨證施用“補腎”“通陽”“祛邪”之法，尤以滋腎通陽為主[9]。

3.2 辨證論治 臨床用藥貴在平和，根據病情辨證選用藥物，如臨床中治療胸痹心痛常用滋養(yǎng)腎陰與溫通藥，但當邪實較重時則應先予祛邪，熟地黃、山萸肉等藥物滋膩呆滯妨礙祛邪，應當少用為上，邪實減輕之時可酌情加量；當本虛較重時則應先予扶正，川芍、元胡等藥物溫通走竄損傷陽氣，待正氣充足之時再酌情加用溫通之品。同時，冠狀動脈粥樣硬化癥病人應提高思想認識，改善生活方式，飲食有節(jié)、勞逸結合、情志順暢，才能夠達到預防冠心病的目的。