林謙教授應(yīng)用氣血理論治療室性期前收縮的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

高 群，董 菲2，曲文白2，鄒思暢2，蔡 蕓2，林 謙

氣血是組成人體、完成各種生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。氣血理論是描述氣血關(guān)系，并由此指導(dǎo)臨床的理論，是中醫(yī)核心理論之一，可用于治療諸多常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難雜癥。室性期前收縮屬于臨床常見(jiàn)心臟病，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)心律失常病因的治療分為藥物治療和非藥物治療，雖取得了一系列的進(jìn)展，但仍存在副作用較多、增加病人死亡率等局限性[1]，而中醫(yī)對(duì)此有一定的優(yōu)勢(shì)。室性期前收縮臨床多以心慌為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“心悸”范疇。林謙教授師從北京市國(guó)醫(yī)名師廖家楨教授，長(zhǎng)期從事心血管病臨床及教學(xué)工作，在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合氣血理論治療室性期前收縮取得了較好的療效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 氣血理論

氣血理論最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！叭酥姓?，血與氣耳”(《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》)，說(shuō)明氣血是組成人體的基礎(chǔ)物質(zhì)。“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通于舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳，耳和則耳能聞五音矣”(《靈樞·脈度》)；“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”(《素問(wèn)·五臟生成》)，說(shuō)明氣血是機(jī)體發(fā)揮各類功能、完成各種生命活動(dòng)的基本保障。通過(guò)氣機(jī)的升降出入，機(jī)體攝入外界的“大氣”與飲食中的水谷精微之氣，通過(guò)臟腑的轉(zhuǎn)化形成氣血，既構(gòu)成了臟腑，也為臟腑正常生理活動(dòng)提供動(dòng)力。

在氣血關(guān)系上，“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽(yáng)互根，自然之理也”(《難經(jīng)本義》)，氣為陽(yáng)，血為陰，陰陽(yáng)互根；“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血”(《靈樞·決氣》)，說(shuō)明氣能生血；“血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳?《景岳全書(shū)·雜證謨·血證》)，“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁則濁”(《格致余論·經(jīng)水或紫或黑論》)，則說(shuō)明氣能行血、攝血，概括起來(lái)，即為“氣為血之帥，血為氣之母”。

而氣血不和則是產(chǎn)生各種疾病的基礎(chǔ)?！把?dú)獠缓停俨∧俗兓?《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》)；“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽(yáng)喜怒，飲食居處，大驚卒恐，則血?dú)夥蛛x，陰陽(yáng)破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通，陰陽(yáng)相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈虛空，血?dú)獠淮危耸涑！?《靈樞·口問(wèn)》)，說(shuō)明由于各種內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因等因素導(dǎo)致的氣血關(guān)系紊亂是產(chǎn)生各種疾病的根源。因此，在治療疾病上，當(dāng)從氣血入手，恢復(fù)氣血的關(guān)系。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)”，《素問(wèn)·至真要大論》中“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，均強(qiáng)調(diào)了在治療疾病過(guò)程中調(diào)理氣血的重要性。

2 氣血理論與室性期前收縮

心律失常多以心慌為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“心悸”范疇。“悸，心動(dòng)也”(《說(shuō)文》)。臨床上，室性期前收縮多兼見(jiàn)乏力、失眠、面紅、煩躁、惡熱、喜冷飲、舌紅暗或有瘀斑，苔黃或膩等癥狀，可概括為氣虛、血瘀、痰熱等證素，各證素相互依存。林謙教授認(rèn)為，心主神明，心悸心神不安，或因心氣不足失養(yǎng)，或因瘀血、痰熱等實(shí)邪擾心。在室性期前收縮中，心氣不足是其基本因素，瘀血、痰熱等為繼發(fā)病理產(chǎn)物。在臨床上，病人或因勞累、思慮過(guò)度，耗傷心氣；或因攝入過(guò)多膏粱厚味、辛辣煿炙之品，產(chǎn)生痰熱，壯火食氣，心氣受傷；或因年老氣衰，心氣衰減；或因先天虧損，后天失養(yǎng)，心氣不足等因素，心神失養(yǎng)，產(chǎn)生心悸。又因氣帥血行，心氣衰則血液運(yùn)行動(dòng)力不足，產(chǎn)生瘀血；心火不生脾土，脾氣運(yùn)化產(chǎn)生痰飲；痰飲瘀血等有形實(shí)邪阻滯氣機(jī)運(yùn)行，氣郁而化熱；心氣得不到補(bǔ)充，又受各邪氣干擾，心神不得安寧，產(chǎn)生心悸。針對(duì)以上病機(jī)及病理變化，林謙教授總結(jié)名老專家經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自身臨床，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方“參連復(fù)脈顆粒”，用以益氣活血，清心化痰，安神復(fù)脈。

參連復(fù)脈顆粒方中黨參補(bǔ)脾益氣，開(kāi)氣血生化之源以養(yǎng)血榮心，丹參活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、清心安神，合用針對(duì)氣虛血瘀的主要病機(jī)，共為君藥；黃連清心降火、安神止悸，法半夏燥濕化痰、散結(jié)消痞，二藥合用有清熱化痰、寧心止悸之效，共為臣藥；赤芍活血化瘀、清熱涼血，川芎行氣活血、開(kāi)散郁結(jié)，鬼箭羽活血通經(jīng)、清熱解毒，三藥合用佐助君藥增強(qiáng)行氣解郁、活血通絡(luò)、寧心止悸之功。白芍養(yǎng)血柔肝、滋陰抑陽(yáng)、平肝安神，遠(yuǎn)志化痰散結(jié)、交通心腎、安神定志，酸棗仁養(yǎng)肝血、補(bǔ)心血、養(yǎng)心安神止悸，三藥合用佐助君藥增強(qiáng)養(yǎng)心安神止悸之效。六藥合用皆顯佐助之能，故為佐藥；炙甘草益氣復(fù)脈、寧心止悸、調(diào)和藥性，故為佐使藥。全方補(bǔ)氣生血、充盈血脈、益氣行滯、鼓動(dòng)血行以治其本，清熱化痰、活血祛瘀，以免痰瘀互阻、內(nèi)擾心神之害，以治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，不但能從益氣的角度培本固原，還能解決痰飲、瘀血等標(biāo)實(shí)之證，以達(dá)到益氣活血，清心化痰、安神復(fù)脈之功效。乏力明顯者，可加黃芪；下寒明顯者，可加肉桂、補(bǔ)骨脂等；失眠者，可加肉桂、珍珠粉；口苦明顯者，可加黃芩、柴胡；中焦虛寒明顯者，可加白術(shù)、干姜；惡心、納差、食欲不振者加砂仁、藿香、佩蘭等。

3 參連復(fù)脈顆粒現(xiàn)代研究

前期一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，參連復(fù)脈顆粒(益氣復(fù)脈合劑)可明顯改善氣虛血瘀、痰瘀互阻證的室性期前收縮病人癥狀，不良反應(yīng)較少[2]。在基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，參連復(fù)脈顆粒能夠明顯延遲烏頭堿和異丙腎上腺素誘發(fā)的動(dòng)作電位延長(zhǎng)，降低室性心律失常的發(fā)生率，具有抗室性心律失常作用[3-4]。方中君藥黨參還可調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞鈣調(diào)蛋白，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，抑制鈣超載[5-6]。

4 典型病例

病人，男，58歲。主因間斷心慌1年，加重半個(gè)月于2017年2月27日就診。病人1年前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心慌，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶胸痛，自行緩解，未予重視。近1年來(lái)心慌間斷發(fā)作，多與情緒激動(dòng)、勞累有關(guān)，程度逐漸加重，就診于外院，24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示：室性期前收縮，每天11 200次，予抗心律失常藥物(具體不詳)治療后效果不理想。病人不愿進(jìn)行射頻消融治療，就診于門診。既往于2016年行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，置入支架2枚?？滔掳Y見(jiàn)：心悸，乏力，惡熱，喜冷飲，口干口苦；納差，攝入甜食或飲水過(guò)量時(shí)反酸；入睡困難，艾司唑侖輔助入睡，易醒；小便可，大便溏。血壓145/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舌暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)澀，偶見(jiàn)結(jié)代。西醫(yī)診斷：頻發(fā)室性期前收縮。中醫(yī)診斷：心悸，氣虛血瘀、痰熱擾心證。治以益氣活血、清熱化痰、寧心安神。處方：黨參15 g，黃芪20 g，半夏9 g，黃連6 g，鬼箭羽15 g，丹參30 g，川芎15 g，白芍15 g，赤芍15 g，炙甘草10 g，磁石30 g，遠(yuǎn)志10 g，砂仁6 g(打碎)，吳茱萸2 g。7劑，顆粒劑，水沖服。

二診：服藥后自覺(jué)心悸程度減輕，偶伴憋悶，乏力緩解，口干口苦緩解，已無(wú)反酸燒心等癥狀。納可，睡眠改善，已停用艾司唑侖，多夢(mèng)，二便調(diào)。血壓142/75 mmHg，舌暗紅，苔薄白略膩，脈沉細(xì)。前方已見(jiàn)療效，痰熱、瘀血皆有改善，然正氣尚未恢復(fù)。于前方基礎(chǔ)上增加黃芪至30 g、黨參20 g、酸棗仁30 g。14劑，顆粒劑，水沖服。

三診：近2周無(wú)心悸心慌，偶發(fā)胸悶，無(wú)怕熱，口干，無(wú)口苦，眠可，多夢(mèng)，中間易醒，可再次入睡，納可，二便調(diào)。查血壓138/75 mmHg，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)。方藥：前方加生黃芪30 g、雞血藤30 g。14劑顆粒劑，水沖服。期間復(fù)查24 h心電圖，診斷為室性期前收縮，每天1 537次。藥后隨訪2個(gè)月，癥狀未復(fù)發(fā)。