從肝論治胸痹

“胸痹”一病囊括現(xiàn)代西醫(yī)心絞痛、心臟神經(jīng)癥、X綜合征等多種疾病，是以胸膺區(qū)憋悶不適、疼痛為主癥的一類病證，輕者自覺(jué)胸前滿悶不舒，重者短氣、胸痛徹背甚引肩臂，其臨床表現(xiàn)最早載于《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》，至漢代張仲景著《金匱要略》[1]，方正式提出“胸痹”病名，并從脈象上論述“胸痹”病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，本虛者多以心陽(yáng)不足為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)者兼有氣滯、痰濁、血瘀、寒凝等病理因素的相互夾雜，病因多與年齡、飲食起居、精神情志等相關(guān)。《雜病源流犀燭》[2]認(rèn)為五臟六腑的經(jīng)絡(luò)皆連通于心臟，臟腑之間病理改變也可通過(guò)經(jīng)絡(luò)引起心胸憋悶氣短等臨床表現(xiàn)，但唯有病在肝經(jīng)者能致胸痛?！峨y經(jīng)·十難》云：“假令心脈急甚者，肝邪干心也”，同樣論述了肝邪受累于心可使心脈氣血犯逆而作胸痛的臨床表現(xiàn)。可見(jiàn)胸痹病位在心，責(zé)之在心脈不通，與五臟相關(guān)，尤以肝失調(diào)暢聯(lián)系密切，故臨床從肝論治胸痹也往往多有良效。

1 心、肝二臟的生理病理聯(lián)系

1.1 氣血運(yùn)行方面 肝屬木，心屬火，二者五行相生，互為母子關(guān)系?！端貑?wèn)·五臟生成篇》[3]指出五臟運(yùn)化與五行之氣相對(duì)應(yīng)，五行之間的生克乘侮規(guī)律亦是五臟生化克制的內(nèi)在聯(lián)系，肝木盛則心火旺，肝木疏泄條達(dá)、藏血有度則心氣調(diào)暢，心陽(yáng)溫煦，心血充盈?！堆C論·臟腑病機(jī)論》[4]云：“木之性主乎疏泄……”肝木之氣在脈中沖達(dá)條順，使血行脈中不致遏郁則心脈通暢，肝氣疏泄有度對(duì)于心行血通利具有推動(dòng)作用。《素問(wèn)·痿論》認(rèn)為心為一身之血脈，其主血脈、主行血的功能是血液循環(huán)留注周身的動(dòng)力樞紐，心陽(yáng)充沛、行血有力，則血液供應(yīng)充分，脈道通利，使肝有所藏。而肝藏血亦有調(diào)節(jié)血量的作用，能助心之行血。王冰注《素問(wèn)·五臟生成篇》記載：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”。肝司藏血，血液的正常運(yùn)行、分布需心肝兩臟相互協(xié)調(diào)、共同維持。若肝血不足，則心無(wú)所主、心神失養(yǎng)，臨床上可見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、爪甲不榮等肝血虛的表現(xiàn)外，亦見(jiàn)失眠、心悸等心血虛的表現(xiàn)。若肝氣升發(fā)太過(guò)，氣血脈噴勃疾行于脈中見(jiàn)頭暈頭痛，甚者頭痛欲裂，肝火上擾心神、神明失主，除見(jiàn)急躁易怒、胸脅脹痛、口苦目赤等肝經(jīng)實(shí)熱的表現(xiàn)外，亦有心悸不寐等熱擾心神的表現(xiàn)。《素問(wèn)·舉痛論》注重氣機(jī)在機(jī)體發(fā)病的重要性，認(rèn)為“百病生于氣”，肝氣郁結(jié)則條達(dá)氣機(jī)功能失職，心脈血行失于調(diào)攝，筋脈拘急進(jìn)而血流受阻，氣血郁阻心脈，則當(dāng)心而痛發(fā)為胸痹，可見(jiàn)肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機(jī)失司亦能導(dǎo)致血液運(yùn)行障礙，氣滯而血瘀。

1.2 精神情志方面 心為“君主之官，神明出焉”，主藏神，主思維意識(shí)，能調(diào)節(jié)情志、精神活動(dòng)?！捌咔閮?nèi)傷”首先傷及心神，如張介賓在《類經(jīng)》中所言：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂、魄，并賅意志。故憂動(dòng)心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心使也”。認(rèn)為心臟作為五臟六腑之精神大主，五志過(guò)極皆可影響心神、應(yīng)于五臟。肝為 “將軍之官，謀慮出焉”，舍魂，主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志?！鹅`樞·本神》曰：“隨神往來(lái)者，謂之魂”。生理情況下肝疏泄有度，氣機(jī)舒暢，氣血調(diào)和，則心脈調(diào)暢、精神內(nèi)守、情志和暢。若肝失疏泄，氣機(jī)郁遏，氣血郁滯，則心神不寧、情志拂郁?！杜R證指南醫(yī)案》[5]提出:“情懷失暢者，肝脾氣血多郁”，情志疏泄不及時(shí)有礙肝氣的疏泄條達(dá)，久之可致肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)胸悶脅脹等癥。

2 從肝辨證論治胸痹

歷代醫(yī)家多有倡導(dǎo)胸痹從肝論治的思路，如《金匱要略》云：“胸中氣塞，短氣胸痹，橘枳姜湯主之”，首次以寬胸行氣為法治療胸痹。至明清時(shí)期，醫(yī)家更注重調(diào)疏肝血、行氣開郁以散胸結(jié)的治胸痛之法。如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》[6]記載：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟”，肝氣條達(dá)順暢則心臟氣血調(diào)和，若肝氣郁滯母病及子可見(jiàn)心氣不足、心氣虧虛，故心病的治療可清疏源頭從肝論治，認(rèn)為胸痛當(dāng)以治肝為要。陳士鐸《石室秘錄·偏治》[7]記載：“人病心痛，不治心而偏治肝……肝屬木，心包絡(luò)屬火，肝木生心火。治肝木之寒，則心火有養(yǎng)，而心包絡(luò)之寒邪自散”，又在《石室秘錄·雙治法》[7]中總結(jié)認(rèn)為心痛之病，需在治療本臟的同時(shí)兼顧肝臟，因肝心二臟母子相生，故可補(bǔ)肝位固母臟以安心位，即因心氣不足所致的心痛宜母子同治、心肝雙治，方用心肝雙解飲。而針對(duì)氣滯血瘀型胸痹，《醫(yī)學(xué)原理》[8]從病因病機(jī)上總結(jié)了胸痹心痛的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為心痛多與情志相關(guān)，其中以氣滯血瘀者最為常見(jiàn)，古方多選用疏肝、行氣之劑，療效顯著，此時(shí)期醫(yī)者多用小柴胡湯、金鈴子散等開郁散結(jié)、行氣宣痹之劑，更總結(jié)出柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等代表方劑被后世沿用至今?，F(xiàn)代醫(yī)家亦有從肝論治心病者[9]，趙瑩科等[10]通過(guò)翻閱古籍，認(rèn)為心系疾病從肝論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式相吻合，對(duì)于心血管疾病的現(xiàn)代防治研究具有重要意義。張守剛等[11]通過(guò)分析大量文獻(xiàn)探討了心病肝治的理論依據(jù)，并提出從肝治心法總結(jié)驗(yàn)方應(yīng)用于高血壓、冠心病，通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，“從肝治心方”具有延緩、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用。陳可冀院士在論治冠心病時(shí)擅用四逆散，認(rèn)為氣血為患是心血管病的病機(jī)所在，肝氣不疏則見(jiàn)氣滯血瘀者?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，四逆散具有提高心肌抗缺氧能力及改善微循環(huán)等作用[12]。此外，孫建芝教授亦遵循心痹從肝膽論治，常以疏肝、柔肝為基本大法，臨床治療冠心病效佳[13]。胸痹之病，理清氣血是心肝同治的關(guān)鍵，“氣血”是心主血脈、主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血精微在脈中循環(huán)往復(fù)依賴于肝木條達(dá)的疏泄之性，正如周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》[14]中指出肝臟作為將軍之官，統(tǒng)攝氣血，貫通陰陽(yáng)，是機(jī)體氣血升降出入的樞紐，肝氣條達(dá)心氣舒暢，血液流注周身灌養(yǎng)筋骨，則機(jī)體正氣充足以御外邪，邪無(wú)所客矣。因此從肝論治胸痹的關(guān)鍵在于調(diào)理肝的疏泄功能，以平為期，既符合中醫(yī)形神整體觀，又遵固本疏源之理、循治病求本之義，臨床運(yùn)用療效顯著。

3 病案舉例

病人，男，54歲，2018年7月16日初診。冠心病支架植入術(shù)后2年，近半年來(lái)自覺(jué)胸前區(qū)憋悶不適明顯，每次持續(xù)2～3 min，深吸氣癥狀可緩解，偶有胸痛，情緒激動(dòng)時(shí)明顯，平素喜嘆息，口干，納寐差，大便干，舌暗苔白膩，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦滑。診斷：胸痹心痛，氣滯血瘀證。治法：疏肝理氣解郁，活血宣痹止痛。處方：柴胡6 g，白芍10 g，川芎10 g，元胡索10 g，丹參10 g，檀香3 g，砂仁3 g，白術(shù)30 g，陳皮10 g，枳殼10 g，瓜蔞子30 g，酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志20 g，甘草6 g等，7劑，水煎服。

二診：病人訴胸悶頻率減少，胸痛癥狀減輕，納欠佳，少許口干，二便可，仍有失眠，舌暗苔白，脈滑，于上方去枳殼加茯神、石菖蒲等，7劑，水煎服。三診：病人述胸悶頻率、程度較前明顯緩解，無(wú)胸痛不適，偶有嘆息，納寐可，二便常，舌暗苔薄，脈滑，于上方調(diào)整劑量，續(xù)服。四診：病人無(wú)胸悶胸痛不適，納寐可，二便調(diào)，情緒較前明顯開朗，舌淡苔薄，脈滑。之后門診隨診，胸痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該病人近半年因公務(wù)繁重，加之飽受疾病困擾思想負(fù)擔(dān)較大，時(shí)常情緒低落或緊張焦慮，長(zhǎng)期緊張狀態(tài)、情緒宣泄不及時(shí)容易導(dǎo)致肝疏泄不暢，氣機(jī)不利，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯而血瘀，瘀血痹阻心脈則發(fā)為胸痹，故每于情緒波動(dòng)時(shí)癥狀明顯。肝郁乘脾，脾臟升降失職則納差，無(wú)以運(yùn)化布散津液則口干，大便干。因此針對(duì)氣滯血瘀證型胸痹病人，治療上應(yīng)以疏肝理氣解郁、活血宣痹止痛為要，因肝郁易乘脾犯胃，導(dǎo)致脾失升降，健運(yùn)失司，痰濁內(nèi)生上犯于胸，痰瘀交結(jié)加重心脈痹阻，故方中以柴胡、枳殼疏肝理氣解郁，佐以丹參、延胡索、川芎、檀香、砂仁等藥物以行氣活血、通氣滯、散瘀血，白芍養(yǎng)肝斂陰，避免柴胡及活血之品行散太過(guò)傷陰，白術(shù)、陳皮、砂仁亦能健脾，棗仁、遠(yuǎn)志開郁安神。二診時(shí)加入茯神、石菖蒲以助健脾安神宣志之功。全方合用，共奏疏肝理氣解郁、活血宣痹止痛之功效。

4 小 結(jié)

胸痹病因與年齡、飲食起居、精神情志等多方面因素相關(guān)，病位在心，責(zé)之在心脈不通，氣滯、痰濁、血瘀、寒凝皆為氣機(jī)不得調(diào)暢之象，是致使心脈不通的病機(jī)所在。胸痹之心脈氣血郁阻與肝失疏泄密切相關(guān)，肝者五行屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，其主疏泄的功能在調(diào)暢氣機(jī)與情志方面發(fā)揮著重要作用，心肝二臟聯(lián)系甚密，故治法上多運(yùn)用“木郁達(dá)之”的思想，臨床上心病肝治之法常以通為用，從五行相生而論，立法肝心同治，注重疏泄肝氣，條達(dá)氣機(jī)，調(diào)暢情志。肝心同治的理念既體現(xiàn)了中醫(yī)的形神整體觀又與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的“生物-心理-社會(huì)”模式不謀而合，是當(dāng)下深入研究中醫(yī)藥防治心血管疾病的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。