冠心病的病因病機及辨證分型

朱德建，呂紫夢

(南京市溧水區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南京 211200)

冠心病(Coronary heart disease，CHD)[1-2]亦稱缺血性心臟病，是冠狀動脈硬化性心臟病的簡稱，是由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化導致管腔狹窄、閉塞，少數(shù)情況下可能是冠脈痙攣、冠脈微循環(huán)障礙、心肌代謝異常等，引發(fā)心肌缺血缺氧的心臟病。中醫(yī)學中并無CHD這一病名，可歸屬于“胸痹、心痛、厥心痛、真心痛、卒心痛、久心痛”的范疇。目前冠心病為本虛標實之證得到一致認可，氣血陰陽虧虛，除了傳統(tǒng)的氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等標實，結合現(xiàn)代研究結果，衍生出了瘀毒、熱毒等，邪實則閉塞不通，正虛則失養(yǎng)，不通、不榮皆可成心痛。復合證和單個證素是冠心病辨證分型的兩種常用的方法。筆者對冠心病的病因病機及辨證分型研究成果進行歸納總結，以促進對冠心病的認識。

1 病因病機

對于胸痹最早的論述見于《黃帝內經(jīng)》?！端貑枴づK氣法時論》篇指出：“心病者，胸中痛，脅下痛，膺肩背胛間痛，兩臂內痛”。《素問·繆刺論》亦說：“卒心痛”“厥心痛”。對于劇烈而持久的胸痛，可伴汗出、肢冷、喘促等不適，可危及生命。《靈樞·厥論》謂之“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。張仲景《金匱要略》云:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，正式提出“胸痹”一名，借脈論理，說明胸痹、心痛為本虛標實之證。王清任從“血瘀”立法，創(chuàng)立五逐瘀湯，至今沿用，經(jīng)久不衰，開辟了治療胸痹的廣闊途徑。病因指的是引起疾病發(fā)生的原因，全稱為致病因素。恰如《醫(yī)學源流論》云：“凡人之所苦，謂之?。凰灾麓瞬≌撸^之因?！薄靶霸谛?，則病心痛”(《靈樞·五邪》)，這里所指的“邪”則為病因，可以導致心痛。宋朝陳言在《三因極一病證方論》一書中闡發(fā)論述三因：內因、外因和不內外因，其善抓病因，并注重“治病求因”“三因既明，則所施無不切中”。病機是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗犯爬ㄐ悦枋隽肆鶜夂团K腑病機：“諸風掉眩，皆屬于肝……諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，后世尊稱“病機十九條”。又如《素問·痹論》說：“心痹者，脈不通”，心痹為脈不通之果，此為心痹病機的簡單扼要的描寫。

冠心病的主要病機為本虛標實、正虛邪戀為主。本虛有氣血陰陽虧虛，標實有寒凝、痰濁、血瘀、氣滯、熱毒、瘀毒從化，可兼雜為病，如痰阻血瘀、瘀毒熱結、氣虛血瘀、陽虛血瘀等。冠心病的病機在于心脈痹阻、心脈不通，定位于心，涉及肺、脾、腎[3]。寒滯痰瘀毒等邪氣困閉心胸、窒礙心脈，不通則痛；氣血陰陽虧損，臟腑功能失調，心脈失于濡潤、溫運，不榮則痛。冠心病的外因主要是寒邪侵襲、外感熱邪、飲食失調，內因有七情內傷、勞逸失度、年老體弱、病后體虛、他臟病變等。王清海[4]認為,冠心病的病因不外為“郁”“瘀”“痰”“虛”。盧紅蓉等[5]通過檢索現(xiàn)代文獻總結出冠心病的10個中醫(yī)病因：血瘀、痰濁、痰瘀、熱蘊、絡風、氣虛、氣滯、寒凝、陽虛和陰虛。畢穎斐等[6]梳理了中醫(yī)古籍對胸痹心痛病因的記載：外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調、年老體衰、勞損過度，同時結合現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病病因及危險因素的認識，初步嘗試構建冠心病的現(xiàn)代中醫(yī)病因體系：自然因素、生活因素、情志因素、體質因素及其他因素。自然因素包含氣候和地域，氣候主指六淫：風、寒、暑、濕、燥、火；地域表現(xiàn)為地勢和緯度不同，地勢有多種形態(tài)：平原、山地、丘陵、高原，緯度在我國主要表達為南北方的差異。生活因素囊括飲食、飲酒、吸煙、過逸、過勞，飲食主要表現(xiàn)為貪食肥甘厚味、飲食過飽和五味偏嗜。情志因素由怒、喜、憂、思、悲、驚、恐七情構成，正如《素問·五運行大論篇》所言:“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”，他臟受傷, 均可累及心臟。體質因素則為肥胖、體弱、多病，體質能夠主導個體對特定疾病的易感性。其他因素包括年齡、性別、職業(yè)、家族史4個方面。這是對現(xiàn)代冠心病中醫(yī)病因學內容的一次探索。焦樹德等[7]認為，胸痹的病因病機主要包括：七情內傷，心肝氣郁；飲食不節(jié)，痰濁內阻；年老體弱，心腎虧虛；勞逸過度，耗傷氣血；寒暑傷心，脈絡瘀阻。李京等[8]則認為，胸痹心痛病因病機可以歸納為寒邪侵襲、痰瘀阻滯、飲食不潔和七情內傷。齊婧等[9]總結張學文國醫(yī)大師的臨床經(jīng)驗，認為本病的重要病因病機為“虛、瘀、痰、毒”；腎為先天之本，五臟非此不能振，腎虛則諸臟虛弱，鼓動無力；氣虛則水濕津液輸布失常，水濕痰飲聚集，氣虛則行血不能，血行艱澀而瘀；痰瘀膠結，邪氣盛凌，化生為毒；毒邪耗損氣血，煎灼津液、血脈，煉結成痰瘀，最終形成“虛瘀痰毒”的惡性循環(huán)。

陸曙教授[10]認為，本病特征是本虛標實，腎虛為本，熱濁為標；濁乃痰瘀郁而生之。冠心病發(fā)病人群以老年人為主，老年五臟皆衰，腎衰尤甚。心腎歸于少陰經(jīng)；通過經(jīng)絡溝通，聯(lián)系密切。腎陽虛衰則不能溫煦于心，心陽不振，則激發(fā)無力，痹遏心胸；腎陰不足則不能上濟于心，心失滋潤，脈干焦枯，血流緩慢，澀而致瘀，阻滯心脈，發(fā)為胸痹。津液運化失常，濕聚成痰，痰瘀膠著，則呈頑痼。痰瘀黏結，久而久之，氣機失宣，壅塞悶熱，終成痰瘀熱結。史載詳教授[11]提出冠心病心絞痛的病機可分虛實兩端。一是“不通則痛”，大氣下陷，痰瘀阻絡；《醫(yī)學衷中參西錄》中詳述“大氣下陷”證,《靈樞》曰:“宗氣積于胸中, 出于喉嚨, 以貫心脈而行呼吸焉”，宗氣即胸中大氣, 貫注心脈, 以行氣血；立足于氣血理論，提出本觀點。二是“不榮則痛”，陰陽兩虛，奇經(jīng)失養(yǎng)；腎之陰陽為周身陰陽之本，陽虛者，不能溫煦，陰虛者，不能滋養(yǎng)；腎虛不能溫養(yǎng)奇經(jīng)八脈，血不養(yǎng)心。郭唯琴教授[12]提出冠心病發(fā)病之本為心氣虛，其基本病機為氣虛血瘀。劉志明教授[13]繼承并發(fā)展了“陽微陰弦”理論，提出本病證之因在于宗氣不足，之本在于心陽虧虛，之根在于腎元匱乏；心腎聯(lián)系密切，心腎相交，水火既濟，陰陽平和才能維持機體平衡；心腎同屬少陰之脈，通過經(jīng)絡相連、生理相應。唐蜀華教授[14]認為，冠心病與“虛、瘀、熱”密切相關，虛以陰虛為主，實以瘀熱多見，其重要病機為“陰虛瘀熱”。韓旭教授[15]認為，氣是人之本，氣的升降出入維系人體機能正常運轉，氣機失于調暢，則百病始生，恰如《素問·調經(jīng)論》言:“氣血不和, 百病乃變化而生”；以此推之冠心病的病機可分為氣虛和氣滯兩個方面，氣不順則血不調，氣血失調為本病的發(fā)病機理。

盧紅蓉等[16]歸納、概括出冠心病的病因病機有8種：血瘀、痰瘀、心脾痰瘀相關、瘀毒從化、熱毒、陽虛血瘀、絡病及絡風。上個世紀，以陳可冀院士為代表進行血瘀證研究，從此以后越來越多的學者加入血瘀的研究隊伍中，血瘀研究也是近幾十年中醫(yī)研究最廣泛、最深入的領域之一。通過不斷的深入研究，血瘀兼證類型得到發(fā)展，有氣滯血瘀、痰阻血瘀、氣虛血瘀、陽虛血瘀等臨床類型?！岸拘啊笔枪谛牟〔∫虿C學說的發(fā)展熱點之一，毒邪蘊結于體內，蒸灼心神，損脈壞血，發(fā)為胸痹心痛。“毒邪”學說目前大都從“瘀毒”和“熱毒”兩個方面來論述。劉龍濤、陳可冀等[17]認為,隨著深入研究心血管炎癥反應病理機制，冠心病中醫(yī)病因病機得到了新的闡釋；“瘀滯內結之血”即為瘀血，損傷組織器官或機體的因子為毒邪，在冠心病的病程中瘀和毒的關系密切，“瘀可致毒、毒可致瘀”，這當中“因瘀致毒” “瘀毒互結”是冠心病發(fā)展惡化的核心一環(huán)，瘀血凝聚日久，蘊育化生毒，毒性酷烈，容易敗壞血脈，腐蝕肌肉，毒邪、瘀血膠結，則可損害心脈、心肌，極易發(fā)生心血管事件。丁書文等率先提出了心系疾病的熱毒學說[18-19]，探索將熱毒概念引入冠心病，熱毒傷絡是本病病情復雜、兇險易變、頑固難愈的核心原因，兇險難愈也是其一重要特征[20]。冠心病的病因病機另一類研究方向是：絡病、絡風。將絡病說引入冠心病心絞痛的研究，病位在心之絡脈，病機根本在于心氣虛乏，病理機制為絡脈瘀阻,絀急而痛[21]。絡脈的病理特性：絡脈瘀滯、絡脈損傷、絡脈空虛，這三者均可致瘀。痰濕阻滯絡脈，瘀血阻滯絡脈；絡病的重要病機為痰瘀阻絡[22]。在對絡病的認識基礎上，又將內生五邪中的“內風”引入，即風氣內動，提出“絡風內動”的觀點，“絡風”內擾心胸 ，使得氣機運行逆亂，心脈失司[23-24]。虛實都可引發(fā)絡風；因實致風：陽氣亢逆，陽亢化風，熱毒煎灼津血，熱極生風、毒熱生風；因虛致風：筋脈失之滋潤，陰虛風動；絡脈不榮，血虛生風。雖然冠心病的病位在心,但通過絡脈與其他四臟相連，五臟相互影響。

王永剛等[25]結合張學文教授診治冠心病的臨床經(jīng)驗和學術思想，參考前人治療冠心病的經(jīng)驗，對胸痹的病因病機加以重新認識，并歸納、概括，提出對該病新的理解：冠心病以腎虛為本，郁結、毒邪、血瘀、痰濁為標，兼雜為患；強調了“虛、郁、痰、毒、瘀”的思想。冠心病發(fā)病的根本是虛證，誘發(fā)因素是郁結，緊要環(huán)節(jié)是經(jīng)絡阻滯，內在伏邪是毒、痰、瘀。冠心病屬于中醫(yī)的心系病證，心氣虧虛，則推動力量不足，血行艱澀，瘀阻胸腑。腎氣虧虛是基礎，《素問·陰陽應象大論》言:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”,當中 “陰氣” 應為 “腎中精氣”,人具有生、長、壯、老、已的自然進程，人到中年，腎氣開始衰減，就會順應天道而衰老。腎氣為臟腑之氣的根本，腎精、腎氣化生腎陰、腎陽，“五臟之陰氣，非此不能滋”，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，在人體內發(fā)揮著寧靜、涼潤和激動、溫煦的作用。重視因實致虛，隨著生活水平的提高、飲食結構的改變，加之精神壓力大、生活節(jié)奏快，氣滯、痰濁結聚體內，阻滯經(jīng)絡，氣血不能外達，臟腑失于濡養(yǎng)溫煦，從而導致虛證。郁是冠心病心絞痛發(fā)作的誘因，朱丹溪有云：“氣血沖和，萬病不生。一有怫逆，諸病生焉”?！端貑枴ば魑鍤狻氛f：“肝藏魂，心藏神，脾藏意，肺藏魄，腎藏志”?；晟褚馄侵緦逍猩ジビ?，構成人體之神，主宰人體生命活動，其中“神”在人們的精神活動中有著核心地位。郁者，滯留不通者，結聚而不得發(fā)越也。因郁致病，情志不遂，氣血運行失于通達、調暢，久而可以成病矣；因病致郁，冠心病屬于慢性病，遇勞累、情緒變化易誘發(fā)，反復發(fā)作，時間越久，病人易產(chǎn)生低落的情緒、易怒急躁，疾病的治療效果不佳、癥狀得不到緩解，會導致部分患者會降低就醫(yī)的意愿，也容易產(chǎn)生就診患者中的醫(yī)從性不高的不良后果。郁證與血證生理上有著密不可分的聯(lián)系，同時在病理上也相關聯(lián)，氣郁生瘀，血滯礙氣。郁證在心血管疾病進程中扮演著重要角色。瘀血阻滯是本病發(fā)生發(fā)展的重要一環(huán)，血瘀有血離經(jīng)脈與血行不暢之分，無論其瘀滯脈內，還是溢積脈外，均可致脈道澀著，脈澀則心痛。痰濁是體內水液運化障礙的病理產(chǎn)物，是心絞痛發(fā)作的頑固伏邪，痰濁黏滯、聚凝成塊，另外脈管中的痰濁還可與惡血相互膠著、黏結，使得管壁增厚、管腔狹窄。毒邪內蘊是冠心病病程中的重要邪氣，也可與痰濁、瘀血相互為患，使得病邪更加難去[26]。毒邪內伏，擾動心神，損傷血絡，阻滯氣血，耗氣傷陰，導致虛實夾雜。

盧紅蓉[27]通過總結中醫(yī)診治冠心病的文獻，發(fā)現(xiàn)冠心病的病因病機可分為六種：血瘀、痰濕、心脾痰瘀相關、瘀毒、寒凝和絡病，其中血瘀又可細分為痰瘀互阻、氣滯血瘀、氣虛血瘀和陽虛血瘀4種亞型。心乃火象，陽中之陽，其位在南，在卦為離。病生于陰陽，從一體兩面、整體觀來分析冠心病，具體從陰虛、陰盛、陽虛、陽盛四個方面闡述冠心病的病因病機[28]。以陳無擇的“三因學說”為支點，探討關冠心病PCI術后的病機，認為其病位在心，與肝、脾、肺、腎、脈道及三焦密切關聯(lián)。冠心病介入術后內因為心氣痹阻，氣陰兩虛;外因為素體血虛，風、寒、濕三邪雜至，風邪所傷、營衛(wèi)不和；不內外因為手術創(chuàng)傷、出血、異物、瘀血、痰濕積聚、制動。病機可分為瘀血、痰飲、外傷、異物，風邪直中，寒濕蒙閉，不通則通，不榮則通[29]。張劍等[30]基于絡病理論，從 “氣絡失調，邪伏血絡”的觀點領會冠心病的病機，認為本病主要為氣絡失調，絡脈虛損為本，邪伏血絡，痰瘀阻滯為標。

2 辨證分型

辨證論治，是認識疾病、明確證、依證制定治則與治法的思維和實踐的嚴謹有序的過程。辨證論治使治療落在疾病當前狀態(tài)上，體現(xiàn)了人體自身及人與自然、社會環(huán)境的統(tǒng)一的思想，這也是中醫(yī)學理論體系的主要特點之一。目前關于冠心病的臨床分型尚無統(tǒng)一標準，根據(jù)不同的標準劃分為不同的類型。

1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[31]把胸痹分為六個證型：痰濁內阻、寒凝心脈、心血瘀阻、心氣虛弱、心腎陽虛和心腎陰虛。2002年國家藥品監(jiān)督管理局修訂了《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[32]將冠心病心絞痛分為八種證型：痰阻心脈、陰寒凝滯、心血瘀阻、陽氣虛衰、心腎陰虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀和氣滯血瘀。2007年新世紀第二版《中醫(yī)內科學》[3]將胸痹心痛分為7個證型：心血瘀阻、痰濁痹阻、氣滯心胸、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛及心腎陽虛。2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[33]將該病分為心血瘀阻、痰阻心脈、寒凝心脈、氣滯心胸、心氣虧虛、心腎陽虛和心陰不足7個證型。縱觀國家、行業(yè)、標準、教材中的冠心病中醫(yī)證型，主要由病性(瘀、痰、寒實邪，氣、陰、陽虛損)和病位(心、腎)組合而成。

隨著時間推移，大量的醫(yī)者在理論學習、臨床實踐與實踐、學習的不斷循環(huán)中，對胸痹的分型又有了自己的獨到見解。焦樹德等[7]將本病分為心血瘀阻、痰濁內阻、寒凝血脈、心氣阻滯、氣虛血瘀和熱毒損脈6個證型。王振濤等[34]總結了孫建芝辨證冠心病經(jīng)驗，總結成8個證型，分別為肝氣郁滯證、氣滯血瘀證、氣滯寒凝證、痰瘀互結證、氣虛血瘀證、血虛血瘀證、肝腎陰虛證和亡陽欲脫證。孫匯玲[35]將冠心病辨證分為6種證型進行論治，分別為氣滯心胸型、痰阻心脈、心血瘀阻型、陰寒凝滯、心氣虧虛型和氣虛血瘀型。任毅[36]運用中醫(yī)辨證論治冠心病，按證素分類：氣虛、陽虛、陰虛、寒凝、氣滯、血瘀和痰濁七個要素。屈嵐等[37]收集、統(tǒng)計、分析13年的冠心病辨證分型，出現(xiàn)頻率、比例最高的前5位的復合證為：血瘀阻滯、痰濁阻滯、寒氣凝滯、氣陰不足及心氣虛弱，單個證素為：血瘀、痰濁、氣虛、陽虛、氣滯。張士聰[38]從冠心病中醫(yī)脈絡分型，分別為心絡瘀阻、心絡瘀塞和心絡絀急。韓小艷[39]臨床觀察中藥湯劑治療冠心病，發(fā)現(xiàn)臨床患者大多歸類于“寒凝心脈、氣陰虧虛、痰濁壅塞、血脈瘀痹、陽氣不足”這5型。因地域分布、氣候變化、飲食結構、個人體質的差異，中醫(yī)證型也會出現(xiàn)差異性[40-41]。

3 結語

綜上所訴，冠心病為本虛標實之證,病位在心脈、心、心之絡脈，氣血不足、陰陽虧虛為本, 寒凝、氣滯、痰濁、血瘀、瘀毒、熱毒為標。邪實致心脈不通，正虛致心脈失榮,則發(fā)為胸痛。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，本標相互兼雜，相互作用，互為因果?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展日新月異，其中“瘀毒、熱毒”理論多結合心血管炎癥反應來闡述，這種病證結合的一種實際運用，運用“病證結合”思想探討冠心病的病因病機，更加貼近疾病的本質，可以使得冠心病的病因病機理論體系更加完備。未來可以深入研究，對冠心病病因病機理論及其中西醫(yī)結合防治具有重大意義。目前冠心病的中醫(yī)辨證分型一般分為兩種：復合證和單個證素。以復合證為單元分型更能反應疾病的當前狀態(tài)，并對分析病情起到統(tǒng)領作用，雖國家、行業(yè)、標準、教材對冠心病辨證分型大抵以復合證為單元的標準，但有時出現(xiàn)表達難以統(tǒng)一、辨證的牽強；以單個基本證素(證的要素)為單位設立診斷標準，范圍廣泛，分類清晰，組合靈活，但描述病機時略顯乏力[37]。因此在臨證時，應結合實際進行辨證。