超聲檢查在克羅恩病診斷與評(píng)估中的價(jià)值

陶錢紅 呂文 方建華

克羅恩病是一種累及胃腸道不同部位的慢性炎癥性疾病，也可同時(shí)累及腸外組織，其發(fā)病受環(huán)境、遺傳、自身免疫、腸道菌群等多種因素影響?？肆_恩病的臨床表現(xiàn)缺乏一致性，其中累及消化系統(tǒng)表現(xiàn)為腹痛、腹瀉；累及其他系統(tǒng)則有前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等非特征性表現(xiàn)；全身癥狀則有發(fā)熱、貧血、體重下降等。克羅恩病最大的特點(diǎn)是具有終生復(fù)發(fā)的傾向，它的臨床表現(xiàn)與疾病活動(dòng)度通常不匹配，根據(jù)臨床表現(xiàn)來調(diào)整治療方案可能會(huì)嚴(yán)重影響患者病情的控制并增加醫(yī)療成本，因而方便、廉價(jià)、有效的評(píng)估檢查手段顯得尤為重要。目前臨床用于診斷與評(píng)估克羅恩病活動(dòng)度、并發(fā)癥的方法主要有結(jié)腸鏡、腸道CT、MRI和C反應(yīng)蛋白（CRP）、ESR及鈣衛(wèi)蛋白水平等。結(jié)腸鏡只能觀察消化道的黏膜層，而克羅恩病為透壁性炎癥，其更深層次的腸壁及動(dòng)脈血流狀況在內(nèi)鏡下無法直觀評(píng)價(jià)，且結(jié)腸鏡作為一種侵入性檢查，通常不易為患者接受。病理活檢是臨床診斷克羅恩病的金標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)炎癥處于活動(dòng)期伴發(fā)出血時(shí)，活檢并不被建議。作為克羅恩病結(jié)腸鏡下標(biāo)志性特征的卵石癥在腸道CT下陽性率較低[1]，且CT具有放射性、價(jià)格高昂等缺點(diǎn)。糞鈣衛(wèi)蛋白也可較好反應(yīng)腸黏膜的炎癥狀態(tài)，還可預(yù)測(cè)藥物治療的療效，便捷、特異性高，臨床應(yīng)用價(jià)值逐漸增大。而超聲檢查近年來以其非侵入性、快速可用性和低成本等優(yōu)點(diǎn)也開始用于克羅恩病的輔助診斷。本文就常規(guī)超聲、能量多普勒超聲、超聲造影、超聲彈性成像、超聲內(nèi)鏡等各種超聲檢查在克羅恩病診斷與評(píng)估中的價(jià)值綜述如下。

1 常規(guī)超聲檢查在克羅恩病診斷與評(píng)估中的價(jià)值

腸道超聲檢查已成為疑似炎癥性腸病患者早期診斷的首選影像學(xué)檢查手段[2]。徐曉蓉等[3]研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期克羅恩病患者常規(guī)超聲下表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)。（1）病變?yōu)楣?jié)段性分布（以末端回腸及其鄰近結(jié)腸多見），這是由于病變腸段之間的正常黏膜無炎癥浸潤。（2）增加的腸壁厚度是檢測(cè)腸內(nèi)炎性活動(dòng)的最顯著參數(shù)，常見的界值為小腸壁厚2mm，大腸壁厚3～4mm。一旦截止值從3mm增加到4mm，靈敏度從88%降低到75%，而特異度從93%增加到97%[4]。當(dāng)前，臨床多選擇腸壁厚度＞4mm為判斷界值，但其靈敏度較低，因此未來可以進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)以選擇更精確的數(shù)值。同時(shí)腸壁增厚也存在于其他炎癥性或腫瘤性腸病中，因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其它影像學(xué)資料。而病變腸管長度對(duì)于克羅恩病活動(dòng)期的判斷沒有意義[5]。（3）腸壁分層的消失，也是炎癥活動(dòng)的指標(biāo)，這是由于腸壁脂肪浸潤、水腫或纖維化[6]。正常腸壁在超聲下呈不對(duì)稱的三明兩暗圖像即黏膜層、黏膜下層、漿膜層高回聲，活動(dòng)期時(shí)以黏膜下層回聲增高、增厚最為顯著；黏膜肌層、肌層則呈低回聲，活動(dòng)期時(shí)以固有肌層為主，因而分別專注于黏膜下層及固有肌層，即可更簡單、更直觀地判斷病變活動(dòng)度[7]。（4）腸管可纖維化，使得蠕動(dòng)減慢，甚至狹窄繼發(fā)擴(kuò)張[8]。（5）腸道炎癥通常不局限于腸壁，比如腸系膜外部的脂肪變化可能比腸壁本身的改變提供更多腸段炎癥狀態(tài)的信息。（6）病變腸段周圍可見多個(gè)腫大淋巴結(jié)，考慮為炎性反應(yīng)增生，但這在緩解期也可見。（7）在超聲檢查中，克羅恩病的并發(fā)癥如腹腔膿腫表現(xiàn)為低回聲病變，伴有后部回聲增強(qiáng)和鄰近高回聲的肥大腸系膜；瘺管表現(xiàn)為細(xì)小低回聲的導(dǎo)管或腸袢之間的小區(qū)域或腸袢與其他結(jié)構(gòu)（皮膚、膀胱等）之間的小區(qū)域，其中可能包含由空氣或腸內(nèi)容物引起的內(nèi)部回聲斑點(diǎn)[9]。若在超聲下看到氣體樣強(qiáng)回聲，尤其是貫通腸壁全層者則考慮腸穿孔[10]。且即使當(dāng)抗TNF治療導(dǎo)致腸壁表面開始閉合時(shí)，直腸超聲仍可識(shí)別出未愈合的瘺，因此它是評(píng)估治療效果和避免早期停止治療導(dǎo)致復(fù)發(fā)的有效選擇[11]?？肆_恩病患者緩解期時(shí)，腸壁增厚通常不明顯，故超聲下不易診斷；但通過治療前后超聲聲像圖的對(duì)照，可較好地評(píng)估療效[3]。

李少春等[12]發(fā)現(xiàn)，腹部超聲對(duì)克羅恩病診斷、定位、并發(fā)癥判斷的準(zhǔn)確率均要顯著高于X線，分別為86.0%、100.0%、82.5%。Panés等[13]則指出腹部超聲檢測(cè)這些病變的靈敏度為 85%（95%CI：83%～87%），特異度為 98%（95%CI：95%～98%），但個(gè)體經(jīng)驗(yàn)、病情嚴(yán)重程度及受累腸段的定位對(duì)結(jié)果也影響很大。Wilkens等[14]將超聲與結(jié)腸鏡評(píng)估克羅恩病的有效性進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)超聲在結(jié)腸鏡無法完善的情況下，可對(duì)活動(dòng)性克羅恩病患者的病變范圍與嚴(yán)重程度作出正確評(píng)估，可作為結(jié)腸鏡的重要補(bǔ)充。Castiglione等[15]研究指出，MRI比超聲能更好評(píng)估克羅恩病，因此超聲可在MRI前作為克羅恩病的初始檢查。綜上，超聲檢查不僅可診斷克羅恩病，監(jiān)測(cè)治療的效果，控制內(nèi)鏡檢查的最佳時(shí)間，還能提供內(nèi)鏡無法到達(dá)區(qū)域的信息[16]。

2 能量多普勒超聲在克羅恩病診斷與評(píng)估中的價(jià)值

能量多普勒超聲不受血液流速、血管位置的影響，能較好地觀察微小血流、末梢血流、低速血流，從而評(píng)估腸壁血管化程度[17]。克羅恩病除了腸壁增厚外，同時(shí)還存在新生血管的增多[7]，病變段腸壁在能量多普勒下可分為Limberg 0型（正常腸壁）、LimbergⅠ型（腸壁增厚）、LimbergⅡ型（在LimbergⅠ型基礎(chǔ)上出現(xiàn)短血管）、LimbergⅢ型（在LimbergⅠ型基礎(chǔ)上出現(xiàn)長血管）、LimbergⅣ型（LimbergⅢ型基礎(chǔ)上出現(xiàn)的長血管能與腸系膜相連）?？肆_恩病的炎癥水平與血流速度、腸壁血管化等級(jí)、Limberg分級(jí)均呈正相關(guān)。目前認(rèn)為LimbergⅠ、Ⅱ型為克羅恩病緩解期，LimbergⅢ、Ⅳ型為活動(dòng)期[7]。胡浩清等[18]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步測(cè)量了腸壁內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)，發(fā)現(xiàn)克羅恩病患者均明顯低于對(duì)照組，但無法據(jù)此區(qū)分活動(dòng)期與緩解期。Ribaldone等[19]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年的克羅恩病患者接受腸鏡與超聲復(fù)查，54.5%的患者可同時(shí)顯示腸壁厚度＞5mm和正功率多普勒，提示在隨訪過程中，可先行能量多普勒超聲檢查，陽性的患者再進(jìn)一步接受結(jié)腸鏡檢查以評(píng)估復(fù)發(fā)情況，并調(diào)整治療方案。劉暢等[7]將疾病活動(dòng)指數(shù)與能量多普勒超聲進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)后者判斷克羅恩病活動(dòng)度的準(zhǔn)確度更高；但是，若不能選擇合適的能量閾值，會(huì)降低準(zhǔn)確度，進(jìn)而遺漏克羅恩病的病情變化。因此當(dāng)前，將能量多普勒超聲應(yīng)用于克羅恩病的診斷與評(píng)估，還需要更多的臨床研究結(jié)果加以佐證[11]。

3 超聲造影在克羅恩病診斷與評(píng)估中的價(jià)值

通過檢測(cè)腸壁的血管化程度來評(píng)估克羅恩病活動(dòng)度，超聲造影不失為一種好方法。它可以量化與炎癥性指標(biāo)如CRP或疾病活動(dòng)指數(shù)直接相關(guān)的血管化程度。歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)明確了超聲造影在炎癥性腸病患者中的具體應(yīng)用指征，包括以下內(nèi)容：（1）估計(jì)炎癥性腸病的疾病活動(dòng)度；（2）區(qū)分克羅恩病中的纖維化和炎癥狹窄；（3）確認(rèn)疑似膿腫；（4）確認(rèn)瘺的途徑[20]。但此共識(shí)存在異議，Wilkens等[21]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影或增強(qiáng)MRI均不能區(qū)分克羅恩病中增厚的腸壁為炎性還是纖維化。明確狹窄的性質(zhì)影響著疾病的治療方案制訂，因此還需深入探究超聲造影在此中的作用。還有研究發(fā)現(xiàn)，Limberg分型越高，血管分布范圍越大，超聲造影的峰值時(shí)間、流入時(shí)間越長，達(dá)峰強(qiáng)度越高[7，22]，說明在評(píng)估克羅恩病活動(dòng)度時(shí)，可綜合考慮以上因素。但Serra等[23]提出超聲造影參數(shù)提供的是定性而不是定量的血管化評(píng)估，這使得它的作用局限于彩色多普勒檢查結(jié)果可疑或陰性時(shí)。Ripollés等[24]避開腸系膜組織及管腔選取增厚腸壁中強(qiáng)化最明顯區(qū)域作為感興趣區(qū)，以內(nèi)鏡下確定的嚴(yán)重程度作為參考標(biāo)準(zhǔn)，定量分析感興趣區(qū)的增強(qiáng)對(duì)比劑攝取情況（腸壁感興趣區(qū)灰度值上升百分率），評(píng)估受累腸壁的血管化，得出這些定性的超聲造影參數(shù)預(yù)測(cè)中度或重度炎癥的靈敏度和特異度分別為96%和76%。胡英等[25]把腸壁感興趣區(qū)灰度值上升＞55%作為判斷克羅恩病活動(dòng)度的臨界點(diǎn)時(shí)，靈敏度、準(zhǔn)確度和特異度分別為 93．2%、90．3%、83．3%，而以腸壁厚度、腸壁血流分級(jí)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，準(zhǔn)確度則分別為80.6%和69.4%，3者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近，有研究又以內(nèi)鏡和臨床指標(biāo)作為參考準(zhǔn)則，分析了在檢測(cè)克羅恩病活動(dòng)度方面的靈敏度和特異度分別為93%、87%，且活動(dòng)期小腸絕對(duì)碘密度及相對(duì)碘密度均顯著高于正常小腸（均P＜0.05）。這提示臨床可進(jìn)一步研究碘量化指標(biāo)在評(píng)估克羅恩病活動(dòng)度和監(jiān)測(cè)療效中的價(jià)值。超聲造影可區(qū)分血管與其它組織，可用于區(qū)分膿腫和蜂窩織炎。在膿腫的診斷中，超聲超影與MRI的結(jié)果沒有明顯差異，而在瘺管和淋巴結(jié)病變?cè)\斷中，MRI的靈敏度更高[27]。綜上，超聲造影可用于判斷克羅恩病活動(dòng)度并預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但其評(píng)估并發(fā)癥的作用還有待深入探討。

4 超聲彈性成像在克羅恩病診斷與評(píng)估中的價(jià)值

超聲彈性成像包括剪切波彈性成像與應(yīng)變彈性成像等，是一種用于評(píng)估纖維化的非侵入性技術(shù)。它通過測(cè)量準(zhǔn)靜態(tài)機(jī)械力（手動(dòng)壓縮、心血管脈動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)）引起的組織應(yīng)變來量化判斷組織的硬度、病灶的特性和深度范圍，因此認(rèn)為其能可靠地反映克羅恩病患者的腸道纖維化程度。Dillman等[28-29]近年用剪切波彈性成像技術(shù)先后在克羅恩病大鼠模型和人體中區(qū)分了腸道急性炎癥和腸壁纖維化，并認(rèn)為腸壁剪切波速度隨著腸壁纖維化程度的增加而增加，但由于組織內(nèi)炎癥存在，兩者并非線性關(guān)系。多達(dá)30%的克羅恩病患者在確診后10年內(nèi)出現(xiàn)纖維性狹窄，而這對(duì)治療有明確的影響，因?yàn)椴∽円岳w維化為主時(shí)，不太可能對(duì)抗炎治療（包括生物制劑）有反應(yīng)，此時(shí)最好是采用手術(shù)干預(yù)或內(nèi)鏡下擴(kuò)張。了解克羅恩病病變炎癥和纖維化病變的相對(duì)比例，有助于優(yōu)化治療決策和疾病管理[30]。但是Serra等[23]指出，超聲彈性成像結(jié)合應(yīng)變率并不能區(qū)分克羅恩病腸道狹窄為炎癥性還是纖維性，因?yàn)槟c道狹窄通常炎性與纖維化并存，且缺乏準(zhǔn)確的參考組織，腸壁下方結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即使僵硬也存在剩余蠕動(dòng)。因此，臨床需要大樣本研究以探討是否可以根據(jù)腸超聲彈性成像可靠地檢測(cè)腸纖維化，并確定標(biāo)準(zhǔn)化量化腸纖維化的最佳方法[31]。

5 超聲內(nèi)鏡在克羅恩病診斷與評(píng)估中的價(jià)值

超聲內(nèi)鏡集合了內(nèi)鏡與超聲的特點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于炎癥性腸病的診斷，它可以在結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，直接利用超聲觀察[32]。且它能垂直觀察受累腸壁的各層結(jié)構(gòu)，從而評(píng)估病變情況。因此相比于常規(guī)超聲，超聲內(nèi)鏡對(duì)克羅恩病并發(fā)癥（如肛周瘺管和膿腫）及腸壁外腫大的淋巴結(jié)具有更高的陽性檢出率[33]。邱恩琪等[34]研究結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡診斷克羅恩病的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為87.5%、87.8%和87.6%。且對(duì)于克羅恩病直腸及肛周并發(fā)癥的診斷，大腸超聲內(nèi)鏡較于瘺管造影術(shù)、CT和MRI檢查等已被證明具有更好的效果，可為手術(shù)治療提供精確的解剖信息[35-36]。此外，超聲內(nèi)鏡可用于鑒別克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎[32]。但是由于克羅恩病在上消化道如食管、胃和十二指腸等處較少見，因此需大樣本研究進(jìn)行更確切的觀察。雖然超聲內(nèi)鏡在評(píng)估克羅恩病活動(dòng)度方面具有優(yōu)勢(shì)，但其要求操作者不僅要具有熟練的內(nèi)鏡技術(shù)，還要有一定的超聲知識(shí)，且仍需結(jié)合病理結(jié)果及臨床表現(xiàn)共同考慮[33]。

6 小結(jié)

綜合考慮診斷克羅恩病及評(píng)估克羅恩病活動(dòng)度、并發(fā)癥的靈敏度和特異度，以及患者的接受程度、費(fèi)用、便捷性、風(fēng)險(xiǎn)、適用范圍等，超聲檢查相比于其他檢查具有明顯的優(yōu)勢(shì)。在常規(guī)超聲檢查中，活動(dòng)期克羅恩病患者主要表現(xiàn)為全層腸壁增厚或以內(nèi)側(cè)腸壁增厚為主，輕者僅表現(xiàn)為黏膜下層增厚，并呈稍高回聲。能量多普勒超聲可顯示活動(dòng)期克羅恩病患者血管化程度加重；超聲彈性成像可觀察克羅恩病患者腸道纖維化嚴(yán)重程度；超聲內(nèi)鏡可觀察到克羅恩病患者腸外并發(fā)癥。臨床若綜合使用以上各種超聲檢查技術(shù)，能明顯提高診斷與評(píng)估克羅恩病的準(zhǔn)確性，并預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展。