乳突根治術(shù)后再行修正手術(shù)的適用范圍與療效觀察

劉湘 高月秋 樓響瑜 黃益燈

乳突根治術(shù)目的是清除中耳、乳突病灶，使乳突、鼓竇、鼓室及外耳道連成一個大腔，以求干耳及術(shù)耳聽力恢復(fù)。然而，由于目前臨床手術(shù)醫(yī)師對耳顯微技術(shù)、顳骨解剖的認識及操作技術(shù)參差不齊，患者乳突根治術(shù)后的預(yù)后也難免存在差異，部分患者術(shù)后仍存在術(shù)耳流膿與聽力下降癥狀，需要再次進行手術(shù)修正。本文回顧性分析乳突根治術(shù)后再行修正手術(shù)患者的臨床資料，探討乳突根治術(shù)后再行修正手術(shù)的適用范圍，并觀察療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年6年至2016年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院（16例）與溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（10例）收治的乳突根治術(shù)后再行修正手術(shù)的患者26例，其中男11例，女15例；年齡18～65歲?；颊呔鶠閱味∽?，乳突根治術(shù)后間隔時間3～40年，其中原發(fā)病膽脂瘤24例，慢性中耳炎（膽固醇肉芽腫）2例；術(shù)耳均持續(xù)或間歇性流膿，術(shù)耳疼痛不適；鼓室或乳突腔大量膿性分泌物或大量干痂，需定期清理。其中3例患者近1周反復(fù)出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐，走路不穩(wěn)，分別為膽脂瘤術(shù)后10、18、40年。

1.2 術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查 26例患者鼓室或乳突腔均可見大量膿液與痂皮，清理后見乳突或鼓室內(nèi)膽脂瘤上皮20例，上鼓室、后鼓室巨大內(nèi)陷袋2例，面神經(jīng)嵴過高25例，外耳道口狹小22例，鼓膜緊張部穿孔18例，上鼓室、鼓竇乳突水腫肉芽8例，緊張部和鼓室部分粘連6例，鼓室黏膜上皮化4例。

1.3 術(shù)前顳骨薄層CT檢查 24例患者錘砧骨均未顯示，僅剩錘骨頭2例，鐙骨完整顯示18例，面神經(jīng)嵴過高25例（圖1），上鼓室、后鼓室高密度影16例，鼓竇與乳突區(qū)高密度影20例，局部氣房殘留10例。3例眩暈患者均可見患側(cè)水平半規(guī)管大瘺口，其中1例患者可見前庭窗缺損，有大塊肉芽樣組織長入前庭（圖2-3）。

1.4 術(shù)前純音聽力檢查 26例患者行純音聽力測定，氣導(dǎo)平均聽閾（500、1 000、2 000、4 000Hz）為（62.2±28.4）dB，氣骨導(dǎo)差（ABG）為（38.4±14.6）dB，3 例眩暈患者迷路巨大瘺管，氣導(dǎo)平均聽閾均＞90dB，骨導(dǎo)平均聽閾均＞50dB。

圖1 典型患者術(shù)前顳骨薄層CT檢查所見 [右耳外耳道口狹小，面神經(jīng)嵴過高，乳突腔前方殘留面后氣房，乳突腔內(nèi)有少量高密度影（堆積上皮所致）]

圖2 典型患者術(shù)前顳骨薄層CT檢查所見（水平半規(guī)管可見大瘺口,術(shù)中證實為膽脂瘤）

圖3 典型患者術(shù)前顳骨薄層CT檢查所見[右乳突腔可見高密度影（術(shù)中證實為膽脂瘤），鐙骨底板缺損，有高密度影長入前庭池，水平半規(guī)管可見大瘺口，乳突根治腔前方可見骨質(zhì)增生]

1.5 修正手術(shù)方法 患者均行耳后切開，行上鼓室、后鼓室開放病變切除，鼓竇、乳突病變及殘余氣房切除，聽骨鏈探查、人工聽骨植入重建聽力，耳后帶蒂肌骨膜瓣、自體骨粉乳突縮腔，上鼓室、后鼓室軟骨重建、耳甲腔成型術(shù)，術(shù)中取中耳乳突分泌物與病變組織送培養(yǎng)與藥敏試驗。術(shù)中見26例患者外耳道口均狹小，患者第1次手術(shù)均未行耳甲腔成型術(shù)，面神經(jīng)嵴過高25例，鼓室、鼓竇及乳突膽脂瘤或巨大內(nèi)陷袋23例，乳突氣房殘留，黏膜水腫、息肉樣變8例，上鼓室、鼓竇可見肉芽4例，水平半規(guī)管可見大瘺管3例（其中1例前庭窗缺損，前庭池內(nèi)有肉芽生長）。16例患者術(shù)中證實鐙骨完整，予以植入部分人工聽骨（PORP）；6例患者鐙骨板上結(jié)構(gòu)喪失，底板活動好，予以植入全人工聽骨（TORP）；6例患者鼓室粘連；3例患者迷路瘺，仔細清理瘺口內(nèi)及瘺口周圍膽脂瘤上皮，予以瘺管修補，其中1例患者咽鼓管鼓口已經(jīng)閉鎖，另2例行咽鼓管填塞封閉術(shù)；1例患者鐙骨底板固定，觸動鐙骨底板圓窗無波動，予以咽鼓管填塞及封閉術(shù)。6例鼓室粘連行軟骨-軟骨膜復(fù)合物+人工聽骨聽力重建的患者，術(shù)后經(jīng)咽鼓管咽口、鼓室內(nèi)給地塞米松1ml，1次/周，共4～6次。

1.6 結(jié)果 26例患者修正術(shù)后6～8周均獲得干耳，最早干耳時間為術(shù)后4周，術(shù)后干耳時間（6.1±2.2）周。26例患者術(shù)后氣導(dǎo)平均聽閾（500、1 000、2 000、4 000Hz）低于術(shù)前氣導(dǎo)平均聽閾[（56.2±38.2）dB vs（62.2±28.4）dB]，術(shù)后 ABG 亦低于術(shù)前 ABG[(28.4±25.6)dB vs（38.4±14.6d）dB]，手術(shù)前后比較（配對t檢驗）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。其中4例患者未行鼓室成型聽骨鏈重建術(shù)，術(shù)后6個月復(fù)查聽力氣骨導(dǎo)聽閾與術(shù)前比較無明顯變化，余22例患者術(shù)后6個月復(fù)查，術(shù)后ABG低于術(shù)前ABG[（15.8±8.2）dB vs（35.5±13.6）dB]，手術(shù)前后比較（配對t檢驗）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果：銅綠假單胞菌3例，金黃色葡萄球菌2例，糞鏈桿菌2例，其余為無菌生長，根據(jù)藥敏結(jié)果給與敏感抗生素治療。1例銅綠假單胞菌感染患者術(shù)后并發(fā)化膿性軟骨膜炎，經(jīng)多次清創(chuàng)與換藥后治愈，遺留輕度耳廓畸形。3例水平半規(guī)管瘺患者術(shù)后第1天眩暈感消失，可正常進行日常生活活動。所有患者隨訪26個月以上，療效穩(wěn)定。

2 討論

乳突根治術(shù)是一種經(jīng)典的術(shù)式，其目的是清除中耳與乳突病變，通暢引流，減少顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生。隨著耳顯微外科的發(fā)展和臨床對中耳的解剖生理更深入的理解，開放式或完璧式乳突切開及鼓室成型術(shù)已經(jīng)成為主流的手術(shù)方式。臨床治療病變范圍廣泛的膽脂瘤患者首選開放式乳突切開+鼓室成型術(shù)[1]。本文26例患者術(shù)后時間跨度長，最長是術(shù)后40年，且20例患者在二甲醫(yī)院手術(shù)，26例患者既往手術(shù)均行上鼓室鼓竇切開和乳突根治術(shù)，未行鼓室成型術(shù)，部分患者的手術(shù)是在圓鑿及分辨率很低的顯微鏡或肉眼下完成的。因此，術(shù)后患者膽脂瘤病變及氣房殘留也在所難免。

乳突根治術(shù)后再行修正手術(shù)是指在徹底清除中耳與乳突病變的基礎(chǔ)上，以干耳作為首要目標。乳突根治術(shù)后過大開放的乳突腔需要較大的外耳道口通氣與引流，否則容易導(dǎo)致乳突腔內(nèi)上皮堆積，局部炎癥肉芽形成，反復(fù)流膿，甚至細菌感染；面神經(jīng)嵴過高，在軸位CT片上可以看到乳突根治腔前方，面神經(jīng)骨管上方一大塊懸骨，過高的面神經(jīng)嵴容易導(dǎo)致后鼓室、鼓室竇病變的殘留與面后氣房的殘留，導(dǎo)致病變遷延不愈，術(shù)耳持續(xù)性或間歇性流膿。本文患者乳突根治術(shù)后不干耳，均存在外耳道口狹小、面神經(jīng)嵴過高、膽脂瘤或巨大內(nèi)陷袋、乳突氣房殘留等，再行修正手術(shù)時在徹底清除病變基礎(chǔ)上采用自體骨粉與耳后肌骨膜瓣行乳突縮窄、耳甲腔成型術(shù)，術(shù)后干耳時間大大縮短。Ramsey等[2]報道60例行耳后肌骨膜瓣與自體骨粉行乳突縮窄術(shù)的患者隨訪80個月，膽脂瘤無復(fù)發(fā)，49例（82%）獲得干耳，聽力穩(wěn)定；5例（8%）有間歇性流膿，局部處理后流膿停止；6例（10%）耳漏控制不佳。本文患者修正術(shù)后短時間內(nèi)均獲干耳，這與乳突腔適量填塞自體骨粉及根據(jù)乳突腔大小行耳甲腔成型術(shù)有關(guān)，可提高干耳率。Alves等[3]回顧了1 017例開放式乳突切開術(shù)后行自體骨乳突縮窄術(shù)的患者，術(shù)后干耳率高。董呂華等[4]使用耳后帶蒂肌骨膜瓣與自體骨粉行乳突術(shù)腔填塞，填塞組患者與未填塞組患者術(shù)后平均語言頻率氣導(dǎo)分別提高（18.5±4.7）dB 與（13.2±5.1）dB，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本文22例患者均使用自體軟骨行上鼓室與外耳道后壁重建，人工聽骨聽力重建，16例植入PORP，6例植入TORP。自體軟骨取自耳甲腔或耳屏，取材方便，無額外的切口，軟骨可塑性好，重建的鼓室高度和患者原生理高度相仿。26例患者術(shù)后氣導(dǎo)平均聽閾低于術(shù)前氣導(dǎo)平均聽閾，術(shù)后ABG亦低于術(shù)前ABG，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其中4例患者未行鼓室成型聽骨鏈重建術(shù)，術(shù)后6個月復(fù)查聽力氣骨導(dǎo)聽閾與術(shù)前比較無明顯變化，余22例患者術(shù)后6個月復(fù)查，術(shù)后ABG低于術(shù)前ABG，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與Li等[5]研究報道結(jié)果相符。因此，對于開放式乳突根治術(shù)后再行修正手術(shù)的患者，若無條件行聽力重建，可行咽鼓管鼓口填塞與封堵術(shù)，手術(shù)簡單、方便。

綜上所述，開放式乳突根治術(shù)后不干耳的主要原因是中耳乳突病變組織殘留、面神經(jīng)嵴過高及耳道口狹小。再行修正手術(shù)時完全切除病變組織及乳突氣房，使用耳后肌骨膜瓣與骨粉縮窄乳突腔，行耳甲腔成型術(shù)擴大外耳道口有助于引流，從而縮短干耳時間；可利用軟骨重建上鼓室及外耳道后壁；人工聽骨聽力重建和鼓室成型術(shù)可提高患者聽力；無條件行聽力重建的患者行咽鼓管鼓口阻塞封閉也可達到術(shù)后早期干耳的目標，且可預(yù)防經(jīng)咽鼓管途徑再次感染中耳的風(fēng)險。