可視化針刀技術(shù)在慢性疼痛診療中的應(yīng)用*

曾振明，高欽龍，謝華庚，鄧中陽，褚 楚，阮宜駿

(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán)) 疼痛科，廣東 深圳 518133)

慢性疼痛現(xiàn)已形成一種單獨疾病的病理生理過程，長期影響患者的生活質(zhì)量。針刀作為一種運用于慢性疼痛的常用診療手段，因在非直視下穿刺存在風(fēng)險性，影響針刀療法的推廣?？梢暬樀都夹g(shù)是一門在針刀閉合性手術(shù)理論的基礎(chǔ)上，引入了現(xiàn)代影像設(shè)備，通過影像輔助實現(xiàn)針刀在閉合透視狀態(tài)下進(jìn)行穿刺、松解等操作的新技術(shù)。本文就可視化針刀技術(shù)在慢性疼痛診療的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 超聲輔助的應(yīng)用

1.1 超聲輔助的基本情況

超聲輔助方式主要有靜態(tài)定位與動態(tài)引導(dǎo)兩種。靜態(tài)定位是利用超聲檢測在治療前先確定病變部位和深度，進(jìn)行體表標(biāo)記并確定進(jìn)針點和針刀進(jìn)針方向，再進(jìn)行常規(guī)的針刀操作。普通的灰階超聲可以對較為表淺的肌腱、韌帶等軟組織進(jìn)行直接成像，而對于較為深在的脊神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)，往往因為超聲聲束的快速衰減以及低頻探頭不能直接引導(dǎo)而導(dǎo)致引導(dǎo)困難。此時可以通過確定棘突、橫突等骨性結(jié)構(gòu)的位置來協(xié)助定位。靜態(tài)定位可由超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作，適合配合對超聲影像掌握不熟練的針刀術(shù)者操作。目前在肌腱、腱鞘相關(guān)疾病診療中已經(jīng)較多采用[1～2]。

對于較為深在的脊柱及椎間盤病變疾病，針刀治療的機(jī)理在于松解椎旁周圍軟組織，矯正脊椎的不良解剖位置，從而減輕神經(jīng)根的炎性反應(yīng)。由于肥胖或者老年脊柱退變側(cè)彎等因素的干擾，導(dǎo)致按壓或畫線測量均難以清楚把握橫突位置，而超聲聲束可以對上述結(jié)構(gòu)探查到較為清晰的強(qiáng)回聲影像，從而通過確定棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突的位置來協(xié)助定位[3]。

動態(tài)引導(dǎo)則是在超聲實時狀態(tài)下觀察解剖結(jié)構(gòu)，監(jiān)控針刀在體內(nèi)的行進(jìn)路線，對針刀切割的深度、角度，以及松解情況進(jìn)行隨時反饋。操作一般由針刀操作者雙手配合同時進(jìn)行。引導(dǎo)方式又根據(jù)針刀與探頭所形成的角度，分為平面內(nèi)引導(dǎo)與平面外引導(dǎo)。平面內(nèi)引導(dǎo)指的是在針刀整體在超聲發(fā)出的聲束內(nèi)進(jìn)行的穿刺、松解過程，可以實時確認(rèn)刃口所在位置，適用于大多數(shù)部位的穿刺引導(dǎo)。平面外引導(dǎo)指的是針刀整體或局部在超聲發(fā)出的聲束以外進(jìn)行穿刺和松解的過程，適合腰背部等不適合超聲探頭平面內(nèi)擺放的部位。

超聲輔助可通過多個維度參與到診療中：在術(shù)前，通過超聲檢查目標(biāo)組織，判斷鈣化灶、骨刺等病理結(jié)構(gòu)的位置，協(xié)助確認(rèn)穿刺靶點；在術(shù)中，可引導(dǎo)針刀準(zhǔn)確到達(dá)病變組織處，減少反復(fù)穿刺引起的組織誤傷，并在實時監(jiān)測下完成松解治療，松解更加徹底，減少重復(fù)治療的次數(shù)；在術(shù)后，可以通過超聲檢測病理結(jié)構(gòu)的改變情況，通過健患雙側(cè)對比或者治療前后對比，客觀評估療效。

1.2 超聲引導(dǎo)的具體臨床運用情況

1.2.1 軟組織損傷疾病

四肢軟組織的結(jié)構(gòu)和病損可通過肌骨超聲清晰識別，故而超聲引導(dǎo)下肌腱、韌帶疾病的針刀治療運用廣泛。段華等[4]在治療前使用超聲檢查跖筋膜的厚度、跖筋膜內(nèi)部的回聲及鈣化灶，跟骨結(jié)節(jié)處增生的骨刺等情況，在超聲實時監(jiān)測下進(jìn)針到達(dá)跖筋膜病變處，順筋膜走行進(jìn)行縱行疏通剝離，后針刀到骨刺尖部，進(jìn)行剝離至骨刺鈍化。馮瑩等[5]在超聲引導(dǎo)下運用針刀經(jīng)皮穿刺對鈣化性岡上肌腱炎患者的鈣化病灶進(jìn)行搗碎、抽吸、灌洗治療，直至超聲顯示原有鈣化灶回聲變低或消失，或抽出液體澄清清晰。王麗彬等[6]使用針刀刀口線沿肩袖病變肌腱組織的縱軸平行刺入抵達(dá)鈣化灶，觸及堅硬物質(zhì)，搗碎病灶內(nèi)沉積的鈣鹽，然后運用通透剝離法將病灶軟組織從骨面鏟起，直到超聲顯示原有強(qiáng)回聲團(tuán)塊分散或消失。陳平等[7]在超聲監(jiān)測下使用針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，由近端向遠(yuǎn)端沿腱鞘長軸進(jìn)行松解，直至觀察到肌腱在鞘內(nèi)的滑動順暢。

1.2.2 骨關(guān)節(jié)疾病

判斷病位是決定骨關(guān)節(jié)疾病療效的關(guān)鍵，超聲探查可以發(fā)現(xiàn)查體與X線不能發(fā)現(xiàn)的軟組織損傷，并引導(dǎo)針刀進(jìn)行閉合性松解、疏通，故而廣泛用于肩、膝等四肢關(guān)節(jié)疾病的診療。阮宜駿等[8]通過超聲引導(dǎo)下針刀松解股四頭肌腱止點、髕韌帶起點、內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕內(nèi)外側(cè)支持帶以及內(nèi)外膝眼治療膝骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)疼痛及髕上囊積液量的改善均優(yōu)于對照組。時宗庭等[9]在肌骨超聲引導(dǎo)下對膝退行性半月板病變患者進(jìn)行半月板病變區(qū)針刀切割松解，聯(lián)合鄰近滑膜組織的局部注射，如為內(nèi)側(cè)半月板膨出，則行周圍關(guān)節(jié)囊點樣松解，術(shù)后檢查疼痛VAS評分及半月板膨出距離發(fā)現(xiàn)均少于術(shù)前。

由于聲束不能穿透致密堅硬的骨組織，超聲對椎管內(nèi)的脊髓、神經(jīng)根等重要組織探查較為困難。早期研究[3]認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下脊柱病針刀松解靶點仍是椎旁軟組織，相對而言不過定位更加準(zhǔn)確和安全。但隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展，上述局面有所改觀。董薈等[10]通過平面外穿刺技術(shù)引導(dǎo)針刀聯(lián)合三氧注入術(shù)治療腰椎間盤突出癥，驗證了經(jīng)腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣行黃韌帶針刀松解的可行性。李慶華等[11]對神經(jīng)根型頸椎病患者采用平面內(nèi)引導(dǎo)下針刀松解椎間孔外口，發(fā)現(xiàn)不但最大程度避免了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，且對靶點的治療與注藥更精準(zhǔn)。時宗庭等[12]在肌骨超聲引導(dǎo)下行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍藥物注射，再引導(dǎo)針刀至上述靶點行十字切割減壓，對腰椎關(guān)節(jié)突源性腰痛療效滿意。薛靜旋等[13]將針刀通過超聲引導(dǎo)至腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征患者的骨纖維孔處，對乳突副突間韌帶及橫突尖韌帶等處行針刀分離、松解，可精確切斷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛上游神經(jīng)并切開減壓滑膜囊腫。

1.2.3 周圍神經(jīng)疾病

肌骨超聲技術(shù)的發(fā)展，可以使細(xì)到獨立周圍神經(jīng)束的結(jié)構(gòu)可以精確顯示。目前麻醉醫(yī)生將超聲技術(shù)引入神經(jīng)阻滯的領(lǐng)域得到了廣泛的認(rèn)可。相對而言，超聲引導(dǎo)下針刀治療不僅需要引導(dǎo)到位，而且需要在周圍神經(jīng)附近進(jìn)行松解。朱婷等[14]在超聲下引導(dǎo)針刀刺入腕管綜合征患者的腕屈肌腱內(nèi)側(cè)緣，順肌腱走行向腕中間平推數(shù)下，可動態(tài)觀察針刀剝離腕橫韌帶與腕屈肌腱間的粘連。李多默等[15]對肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者使用解剖學(xué)方法確定肩胛上切跡體表穿刺點和岡盂切跡體表穿刺點，在超聲下引導(dǎo)針刀至靶點，待患者出現(xiàn)局部重麻感時，針刀緊貼骨面在肩胛上切跡內(nèi)緣及岡盂切跡外緣進(jìn)行松解。段海萍等[16]在超聲引導(dǎo)下行針刀聯(lián)合封閉治療梨狀肌綜合征，在超聲追蹤下調(diào)整針刀的方向及位置，引導(dǎo)其到達(dá)靶區(qū)后做扇形或橫向的針刀尖端擺動，可斷離、松解縱向粘連的組織纖維。

2 在計算機(jī)斷層掃描技術(shù)(CT)輔助下的應(yīng)用

雖然超聲具有無輻射，動態(tài)引導(dǎo)等諸多優(yōu)點，但對于深部組織及復(fù)雜骨關(guān)節(jié)的顯影具有明顯的不足。CT能夠清晰顯示病變組織的解剖位置、大小、形態(tài)、密度及周圍組織的空間關(guān)系、高分辨率、成像清晰等優(yōu)勢。同時不受空腔臟器及氣體干擾，斷層掃描圖像層次分明，影像無重疊。而且從普通CT到現(xiàn)在的64排螺旋CT，掃描過程煩瑣的固有弱點正在逐漸改善，操作時間更短，并發(fā)癥越少，準(zhǔn)確性越高。

曹燁等[17]觀察CT引導(dǎo)下頸椎橫突后結(jié)節(jié)針刀松解與盲法進(jìn)針?biāo)山庵委熒窠?jīng)根型頸椎病，在進(jìn)針后通過CT驗證兩組刀刃到達(dá)的部位，如未到達(dá)擬定部位，則根據(jù)CT影像調(diào)整后再次進(jìn)針，再次進(jìn)行CT掃描驗證，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)CT引導(dǎo)組的2次進(jìn)針的成功率及治療前后的VAS評分較盲法進(jìn)針組有顯著差異。阮宜駿等[18]采用常規(guī)藥物加CT引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)針刀松解術(shù)治療早中期強(qiáng)直性脊柱炎，發(fā)現(xiàn)疼痛程度及功能指數(shù)的改善情況明顯優(yōu)于對照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率則明顯較低。肖新華等[19]通過CT引導(dǎo)下針刀經(jīng)椎間孔內(nèi)口松解神經(jīng)根腰骶神經(jīng)根，聯(lián)合神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥，發(fā)現(xiàn)治療后各時間節(jié)點的優(yōu)良率均明顯優(yōu)于單純神經(jīng)根阻滯；后續(xù)研究則[20]通過CT引導(dǎo)下椎管外和椎管內(nèi)兩種腰骶神經(jīng)根針刀松解方式進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)CT引導(dǎo)下椎管外腰骶神經(jīng)根針刀觸激松解術(shù)療效確切，且椎管內(nèi)外治療無顯著性差異。

正是由于CT引導(dǎo)能夠清晰顯示骨質(zhì)影像，較超聲能夠更清晰地判斷脊椎病變，所以廣泛用于各部位的穿刺介入治療中。但是由于CT掃描的特殊性，穿刺過程中需保持患者體位不可移動，而且盡量使用輔助設(shè)備引導(dǎo)穿刺(如量角器和直尺)，要求穿刺靶點一次性全部穿刺到位，對CT引導(dǎo)的治療難度較大?；颊叻矫鎰t需要承受輻射，普通CT的耗時較長以及和急診檢查的沖突造成了在基層醫(yī)院推廣的難度。由于上述限制，故有研究者通過C臂透視時進(jìn)行實時進(jìn)行針刀松解操作，盧迪等[21]在C臂透視下經(jīng)頸后側(cè)入路引導(dǎo)針刀至頸椎小關(guān)節(jié)突周圍，在橫突后結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉附著處縱疏橫剝，并與椎旁神經(jīng)阻滯對比發(fā)現(xiàn)前者具有更好的遠(yuǎn)期療效，而且有較好的安全性和實用性。唐峰等[22]借助C臂對針刀定點進(jìn)行簡化，在影像監(jiān)控下準(zhǔn)確進(jìn)行針刀操作手法，并與常規(guī)針灸保守治療對比，發(fā)現(xiàn)針刀治療在治療血瘀證腰腿痛方面，能有效對局部病變組織處進(jìn)行松解、剝離、鏟削。但因C臂對操作醫(yī)師也存在一定的輻射影響，文獻(xiàn)相對陳舊，且研究質(zhì)量不高，說明臨床開展面臨較多困境。

3 總結(jié)與展望

可視化及微創(chuàng)化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科治療的發(fā)展趨勢，隨著影像輔助檢查設(shè)備廣泛運用于臨床，微創(chuàng)診療技術(shù)逐漸形成了“盲視—透視—明視”的發(fā)展軌跡。目前以超聲、CT等影像設(shè)備輔助透視下針刀治療已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，其中超聲引導(dǎo)因其無輻射、動態(tài)引導(dǎo)等優(yōu)勢，成為熱門的可視化研究方向。相對較為成熟的超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯術(shù)，超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)的難度在于針具引導(dǎo)入靶點后還需進(jìn)行松解、剝離等操作，必須保持針刀體與探頭良好的位置關(guān)系，才能始終針尖或針體較好顯影。針對不同部位設(shè)計探頭的擺放位置以及針刀穿刺入路非常重要，而研制能夠增強(qiáng)回聲的適合超聲輔助穿刺的針刀器具同樣具有積極意義。

盡管如此，由于骨質(zhì)遮擋及深部回聲衰減，對脊柱深部結(jié)構(gòu)的超聲顯影仍然困難重重。不同影像媒介之間的優(yōu)勢互補(bǔ)是走出這種困境的出路，超聲的動態(tài)引導(dǎo)與CT或者C臂的精確定位，通過聯(lián)合兩者進(jìn)行操作可以增強(qiáng)脊柱病針刀治療的療效與安全性。圖像融合與虛擬導(dǎo)航技術(shù)的興起讓上述設(shè)想變得可行，邱喜雄等[23]對5例尸頭經(jīng)螺旋CT掃描獲得清晰卵圓孔圖，將螺旋CT圖像與超聲圖像融合，獲得融合圖像后在虛擬導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺卵圓孔，穿刺后立即行螺旋CT掃描明確穿刺針位置。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT顯示10個卵圓孔的圖像與超聲成功融合，卵圓孔得到準(zhǔn)確定位與穿刺，圖像融合及卵圓孔穿刺成功率均為100 %。提示圖像融合和虛擬導(dǎo)航新技術(shù)在卵圓孔穿刺中的應(yīng)用,將明顯有助于對卵圓孔正確引導(dǎo)穿刺和監(jiān)控治療。未來這項技術(shù)在可視化針刀領(lǐng)域的應(yīng)用值得期待。

明視針刀技術(shù)也在同步發(fā)展，借助內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行明視下鈍性針刀松解的操作系統(tǒng)——微創(chuàng)針刀鏡也已用于四肢關(guān)節(jié)疾病[24]，采用鈍性針刀器具對粘連組織進(jìn)松解、剝離，同時通過對關(guān)節(jié)腔的沖洗，使炎癥介質(zhì)、關(guān)節(jié)積液清除。配合針刀松解關(guān)節(jié)周圍肌腱和韌帶，恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡。在脊柱病方面，已有明視針刀治療腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥的臨床研究，楊文龍[25]將針刀操作工具和現(xiàn)代西醫(yī)微創(chuàng)介入技術(shù)相結(jié)合，以L5/S1夾脊穴為進(jìn)針點，在全程可視條件下進(jìn)行針刀松解側(cè)隱窩內(nèi)束縛神經(jīng)根的纖維隔附著處，從而治療L5/S1椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥所引起的臨床癥狀。

可視化的技術(shù)浪潮給針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。期待借助可視化技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)針刀醫(yī)學(xué)在慢性疼痛診療領(lǐng)域進(jìn)一步規(guī)范和推廣。