針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱的臨床研究*

周 鵬，董小慶，鄧依蘭，王 霞，頡旺軍

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

腦卒中又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”，是一種急性腦血管疾病，是中國成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點。腦卒中后痙攣性偏癱是腦卒中患者最常見的殘障表現(xiàn)之一，在腦卒中后3周以內(nèi)，約有90 %的患者出現(xiàn)痙攣性偏癱，即患側(cè)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，運動時阻力增加、生硬，肢體常被拉向肌群痙攣方向，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)運動，并可造成患肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及變形的一系列臨床癥狀[1]。從臨床實踐來看，針刺和現(xiàn)代康復(fù)治療兩種模式單獨治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱均取得了一定的療效，但仍存在不足之處。本研究采用針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的方法治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2016年1月～2017年12月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院部收治的60例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，各30例。兩組患者的性別、年齡及腦卒中種類等資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血：①多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)?。虎谕话l(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作；③主要體征腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。

腦梗死：①多在靜態(tài)下急性起?。虎诓∏槎嘣趲仔r或幾天內(nèi)達(dá)高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動；③臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

腦出血：①多在動態(tài)下急性起病；②突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。①主癥：偏癱、神識昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜；②次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)；③急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并具備下列條件者；②年齡在40歲～70歲之間；③病程在2周以上；④意識清楚，生命體征平穩(wěn)，配合治療者；⑤已簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②針刺有不良反應(yīng)或不愿接受針灸試驗者；③已接受其他治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀察者及不服從本研究方案者，但不包括隨訪期間；④合并有嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎疾病及精神病患者；⑤經(jīng)檢查證實神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙等疾病引起者。

2 治療方法

患者按隨機數(shù)字表法分為針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組(治療組)和針刺治療組(對照組)，每組30例。兩組患者均在接受基礎(chǔ)治療的前提下，分別接受針刺配合康復(fù)訓(xùn)練、針刺治療。入組的患者基礎(chǔ)藥物治療方案均參照《中國腦血管病防治方案》[2]。包括控制血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、防止血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)藥、對癥治療、防治并發(fā)癥，輔以必要的營養(yǎng)支持。

2.1 治療組

2.1.1 針 刺

取穴：選患側(cè)極泉、肩髃、曲池、手三里、尺澤、外關(guān)、合谷穴、環(huán)跳、血海、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交、太溪、昆侖。肝陽上亢加太沖；風(fēng)痰上擾加豐隆；口角歪斜加頰車、地倉穴；語言不利加啞門、廉泉。以0.28 mm×25 mm～50 mm不銹鋼一次性針灸針針刺，進(jìn)針0.5寸～1.5寸，用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，5次為1療程，休息2 d后行下一療程，治療4個療程后進(jìn)行療效統(tǒng)計。

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練

①良肢位擺放：仰臥位，患側(cè)上肢固定于枕頭上和軀干保持外展，外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕和拇指外展位置。②患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)進(jìn)行被動運動，活動度從小到大，以不引起患者疼痛為宜。③Bobath握手練習(xí)：雙上肢屈曲，手臂過頭，觸摸頭頂、對側(cè)耳等部位，意念雙側(cè)用力。每次舉10下，每天6次。每天給予上述方法康復(fù)訓(xùn)練1次，每次45 min，5次為1療程，休息2 d后行下一療程，治療4個療程后進(jìn)行療效統(tǒng)計。

2.2 對照組

針刺方法同治療組，不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3 療效分析

3.1 指標(biāo)觀察

3.1.1 一般情況

主要包括患者發(fā)病時情況、病程長短、生命體征、既往有無接受其他治療、是否合并其他疾病。

3.1.2 安全性指標(biāo)

治療過程中密切觀察患者的各項生命體征，包括體溫、血壓、脈搏、呼吸的記錄，詳細(xì)記錄出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)、并發(fā)癥。

3.2 FMA上肢運動功能評定簡化量表

兩組患者在治療前、治療4個療程后分別進(jìn)行FMA功能量表、日常生活量表的評分。根據(jù)治療前后分?jǐn)?shù)差值判定療效，通過組間差異性比較客觀評價兩種治療措施的療效優(yōu)越性。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者治療4個療程后進(jìn)行療效評價。參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，治療前評分與治療后評分百分?jǐn)?shù)折算法[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100 %，以百分?jǐn)?shù)表示?；净謴?fù)：≥81 %，顯著進(jìn)步：56 %～80 %；進(jìn)步：36 %～55 %；稍進(jìn)步：11 %～35 %；無變化：<11 %；惡化(包括死亡)：負(fù)值。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組治療前一般資料比較

納入的60例病例均來自甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，針刺結(jié)合康復(fù)組(治療組)30例，針刺組(對照組)30例，兩組治療前FMA積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，以確保基線平衡。

3.5.2 兩組治療前后FMA積分比較(見表2)

表2 兩組治療前后FMA評分比較情況

從上表可以看，出治療組患者在治療前FMA積分平均值為10.90±2.712，而在治療后FMA積分平均值為13.40±2.521，治療后患者FMA積分顯著增高，二者經(jīng)統(tǒng)計檢驗，有極其顯著性差異(P<0.01)。對照組患者在治療前FMA積分平均值為9.35±2.231，而在治療后FMA積分平均值為11.10±2.075，治療后積分顯著增高，二者經(jīng)統(tǒng)計檢驗，有極其顯著性差異(P<0.01)，說明針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練和單純針刺療法都可以明顯改善腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者的臨床癥狀，兩種干預(yù)治療方法臨床療效值得肯定。

3.5.3 兩組FMA積分差值比較(見表3)

表3 兩組患者治療前后FMA評分差值比較

治療前后的FMA積分差值：治療組平均積分2.50±0.513；對照組平均積分1.75±0.444，兩組患者FMA積分差值經(jīng)統(tǒng)計檢驗，具有極其顯著性差異(P<0.01)，說明針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在緩解腦卒中患者上肢痙攣臨床癥狀方面，明顯優(yōu)于單純針刺療法。

3.5.4 兩組生活功能量表積分及差值比較(見表4)

表4 兩組治療前后生活功能量表評分變化比較分)

從上表可以看出，治療組患者在治療前評分平均值為36.73±10.29，而在治療后評分平均值為46.75±9.07，治療后患者FMA積分顯著增高，二者經(jīng)統(tǒng)計檢驗，有極其顯著性差異(P<0.01)。對照組患者在治療前評分平均值為30.75±9.07，而在治療后評分平均值為38.00±8.79，治療后積分顯著增高，二者經(jīng)統(tǒng)計檢驗，有極其顯著性差異(P<0.01)，說明針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練和單純針刺療法兩種治療方法的臨床療效值得肯定。兩組治療后評分組間比較有顯著性差異(P<0.05)。

4 討 論

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，痙攣是由皮層運動投射區(qū)和上運動神經(jīng)元通路(皮層脊髓束和皮層腦干束)損害引起的。大腦皮層傷后，調(diào)控脊髓運動神經(jīng)元的作用減弱或喪失，脊髓處于抑制釋放狀態(tài)，造成肌張力增高，腱反射增強和肌協(xié)調(diào)異常，形成異常而刻板的運動模式，從而嚴(yán)重妨礙肢體運動功能[2]?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上和功能上能夠進(jìn)行功能重組和代償，即腦具有可塑性，這是偏癱康復(fù)的主要機理[3]。針對腦卒中后異常運動模式，通過向肌肉和關(guān)節(jié)輸入正常的運動模式，促進(jìn)正常功能模式的形成和恢復(fù)[4]。腦卒中后上肢痙攣患者偏癱上肢屈肌處于痙攣狀態(tài)，而伸肌肌群處于弛緩性癱瘓狀態(tài)，導(dǎo)致陰陽不平衡[5]。在患者生命體征平穩(wěn)后及早地進(jìn)行針刺治療，可提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，誘發(fā)肌張力或緩解肌張力，減少后遺癥的發(fā)生[6]。

目前，對于腦卒中后上肢痙攣尚無規(guī)范化的治療方案，西藥多采取巴氯酚、肉毒桿菌毒素及其他一些鎮(zhèn)定藥物來減輕痙攣，但有一定的副反應(yīng)，患者往往難以堅持。在日常生活中，上肢因屈肌攣縮而失用，其代償方式較少，對患者的日常生活能力的影響較大[7]。本研究結(jié)果表明，針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效促進(jìn)腦卒中后上肢痙攣性偏癱患者各方面功能恢復(fù)，就患者日常生活能力、上肢運動功能恢復(fù)的各項指標(biāo)來看明顯優(yōu)于針刺組，因此針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的治療方法值得臨床推廣。