國醫(yī)大師呂景山治療月經(jīng)性偏頭痛臨證經(jīng)驗(yàn)

第二屆國醫(yī)大師呂景山在60年的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，綜合運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的治療原則，結(jié)合對藥應(yīng)用，對治療頑固性月經(jīng)性偏頭痛頗有建樹。呂大師善于治療疑難雜癥，探索出對頑固性月經(jīng)性偏頭痛主要綜合運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的治療原則，在臨證中加減變化，結(jié)合對藥應(yīng)用，臨床療效顯著。

1 月經(jīng)性偏頭痛的發(fā)病原因

頑固性偏頭痛是一側(cè)或雙側(cè)額部、顳部、眼眶周圍、后枕部為主的反復(fù)發(fā)作的劇烈頭痛，頭痛性質(zhì)為波動性疼痛，但也有脹痛、緊縮感等非波動性疼痛，疼痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐或怕光、怕聲音等癥狀。世界衛(wèi)生組織將嚴(yán)重的偏頭痛甚至類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神疾病。有報(bào)道稱我國有近3 000萬人患偏頭痛，約50%的女性偏頭痛病人的頭痛發(fā)作和月經(jīng)周期存在相關(guān)性[1]。

2 呂教授中醫(yī)治療月經(jīng)性偏頭痛經(jīng)驗(yàn)

呂教授常運(yùn)用蟲類藥祛痰濁、瘀血、通絡(luò)止痛、解痙熄風(fēng)，正符合偏頭痛病程較長，反復(fù)發(fā)作、久病入絡(luò)、久病多瘀之特點(diǎn)[2]，且直趨高巔之位。常用全蝎、蜈蚣、白僵蠶、地龍。加用不同的引經(jīng)藥物： 太陽頭痛用羌活；陽明頭痛用白芷、葛根、石膏；少陽頭痛用柴胡、白芍。太陰頭痛用蒼術(shù)；少陰頭痛用細(xì)辛。厥陰頭痛用吳茱萸、川芎。川芎在月經(jīng)性偏頭痛治療中的使用頻率較高。

呂教授善于應(yīng)用對藥，增強(qiáng)療效[3]。制何首烏和白蒺藜伍用，制何首烏甘溫，養(yǎng)血益肝，固精益腎；蒺藜苦辛，性升而散，專走頭目而祛風(fēng)明目，通絡(luò)止痛，首烏以守為主，蒺藜辛散溫通，以走為要，二藥合用，一守一走，相互制約，相互為用，善治療肝腎不足，精血虧損，肝陽上擾而止頭痛。蒺藜和僵蠶對藥：二藥入肝肺兩經(jīng)，故相互為用，平肝解郁，息風(fēng)解痙、祛風(fēng)通絡(luò)，舒展神經(jīng)以止痛。凡內(nèi)傷頭痛，均宜使用。蜈蚣和全蝎伍用，二者均入肝經(jīng)，相須為用，息風(fēng)解痙之力倍增而治療頭痛。生白芍和生甘草：兩藥合用，有酸甘化陰之妙用，緩急止痛、斂陰養(yǎng)血效佳。

呂教授臨床四診合參，因人、因時(shí)、因地行個(gè)體化治療，遵循久病從腎論治、從瘀論治，而且關(guān)注現(xiàn)代研究進(jìn)展，一切以臨床療效為出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)守辨證論治原則，偏頭痛的病因病機(jī)不出外感、內(nèi)傷。中醫(yī)證型分別為肝陽上亢頭痛證、痰濁頭痛證、腎虛頭痛證、瘀血頭痛證和氣血虧虛頭痛證，氣虛頭痛治療方藥以補(bǔ)中益氣湯為主加用川芎、茯苓；血虛頭痛以四物湯中的川芎、當(dāng)歸、白芍最多；氣血兩虛頭痛以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主；厥陰頭痛以菊花、天麻、白芍、僵蠶、川芎等藥物補(bǔ)肝陰、潛肝陽；若屬痰濕頭痛，則與二陳湯參合；伴眼睛怕光等，則加用補(bǔ)益肝腎、清肝明目之枸杞子、菊花，谷精草、密蒙花。

月經(jīng)性偏頭痛發(fā)病機(jī)制仍然不十分清楚，可能與雌激素水平變化誘導(dǎo)一氧化氮的合成和釋放、調(diào)節(jié)血管張力、影響三叉神經(jīng)節(jié)的基因表達(dá)及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片類遞質(zhì)系統(tǒng)有關(guān)[4]。有研究證實(shí)偏頭痛病人血小板聚集功能明顯亢進(jìn)，瘀血與偏頭痛的發(fā)病密切相關(guān)[5]。

3 典型病例

病人，女，35歲。2017年2月11日初診。偏頭痛十余年，每次月經(jīng)前加重，遇空氣稀薄時(shí)也加重，拔罐略微緩解。刻下證：面色蒼白，手腳冰涼。舌質(zhì)淡，苔白，舌下瘀，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證：肝腎虧虛，氣虛血瘀。治則：補(bǔ)益肝腎、益氣活血。處方：何首烏10 g，白蒺藜15 g，炒荊芥、防風(fēng)各10 g，桂枝、黃芪各15 g，雞血藤30 g，生、熟地各10 g，砂仁10 g，丹參、葛根各15 g，廣木香10 g，當(dāng)歸10 g，益母草25 g，赤白芍、川芎各10 g，甘草6 g。15劑。2017年3月1日二診，病人手腳冰涼好轉(zhuǎn)，仍訴經(jīng)前太陽穴抽摰頭痛，左右晃頭會加重，伴惡心嘔吐，余同前。處方：原方加旋復(fù)花、代赭石各10 g，白僵蠶10 g，炙附片6 g，炮姜10 g，大棗5枚，15劑。2017年3月22日三診，服藥后頭痛時(shí)間由原來持續(xù)2 d減為下午半天，感眼眶疼痛，眼睛腫脹，原方加蜈蚣2條，全蝎4 g，繼服15劑。2017年4月19日四診，訴惡心癥狀消失，頭痛時(shí)間發(fā)作短，仍受風(fēng)易患病，睡眠質(zhì)量差，易醒，手腳感到?jīng)?。脈沉細(xì)。處方：三診方基礎(chǔ)上去旋復(fù)花、代赭石，炮姜易干姜10 g，加白芷10 g，仙鶴草30 g，仙茅15 g，15劑。2017年5月24日五診，病人頭痛發(fā)作時(shí)間和程度均減輕，未再嘔吐，一月內(nèi)輕微發(fā)作兩次，手腳涼好轉(zhuǎn)。經(jīng)凈3 d，月經(jīng)期間覺少腹涼，有血塊。處方：上方加橘核、荔枝核各30 g，附片、干姜減為6 g，15劑。2017年8月5日六診，病人兩月感覺良好，上次月經(jīng)前輕微發(fā)作一次，右側(cè)輕微憋痛，輕微惡心，改生白芍30 g、甘草10 g，鞏固療效。

病人10余年頑固偏頭痛，6次就診，服藥75劑，共用對藥10余對，歷時(shí)僅半年，療效卓著。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按：月經(jīng)性頭痛發(fā)生在月經(jīng)來潮之日的前 2 d至后2 d在連續(xù)的 3個(gè)月經(jīng)周期中至少有 2次發(fā)作，在月經(jīng)周期的其他時(shí)間有或無偏頭痛發(fā)作。厥陰肝經(jīng)主要生理病理特征即陰盡陽生、寒溫相兼、虛實(shí)夾雜。呂教授分析本例病人，脈弦細(xì)，每次月經(jīng)前加重，有肝氣虧虛、肝陰不足；面色蒼白，手腳冰涼，有腎陽不足，寒從內(nèi)生。腦為髓之海，有賴于肝腎精血、脾胃化生之水谷精微滋養(yǎng)，內(nèi)傷頭痛與肝、脾、腎關(guān)系密切，病人偏頭痛病程十余年，時(shí)間久，偏頭痛反復(fù)發(fā)作，舌下瘀，有瘀血。久病入絡(luò)。中醫(yī)辨證：肝腎虧虛，氣虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí)夾雜，相兼為治。運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的治療原則，藥以制何首烏和蒺藜、生熟地補(bǔ)益肝腎精血，同時(shí)選用川芎、白芍、桂枝通陽以治陰霾，雞血藤活血養(yǎng)血通絡(luò)，伍以黃芪、丹參、葛根、廣木香、四物湯中的當(dāng)歸、赤芍，配益母草補(bǔ)益氣血、活血祛瘀，炒荊芥、防風(fēng)以祛風(fēng)；二診旋復(fù)花、代赭石一宣一降，鎮(zhèn)逆止痛，治療頭痛惡心嘔吐，炙附片、炮姜繼續(xù)溫陽，白僵蠶、蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)治療眼眶疼痛；四診炮姜易干姜加強(qiáng)溫陽，白芷通陽止頭痛，睡眠質(zhì)量差，易醒，手腳感到?jīng)?、脈沉細(xì)，加仙鶴草、仙茅，溫腎陽、強(qiáng)心，改善癥狀；五診病人訴有血塊，加入肝經(jīng)之橘核、荔枝核，行氣散結(jié)、祛寒止痛；六診生白芍、甘草緩急止痛、斂陰養(yǎng)血。