兒童糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理

裴亞南

作者單位：116012 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院小兒重癥醫(yī)學(xué)科

兒童糖尿病多以1型糖尿病常見(jiàn)，系由胰島B細(xì)胞被破壞所導(dǎo)致的胰島素絕對(duì)或部分缺乏引起的一種全身慢性代謝性疾?。?］，糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群［2］。DKA是兒童糖尿病常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且起病急、進(jìn)展快，其病死率高達(dá)0.15%～0.30%［3］?？茖W(xué)有效的護(hù)理是救治兒童DKA的重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)就DKA患兒的急救護(hù)理、胰島素使用以及其他護(hù)理措施進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 急救護(hù)理

入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、血氧、血壓監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，保持呼吸道通暢；留取血、尿標(biāo)本，測(cè)血糖、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)分析等；迅速?gòu)膬蓚?cè)肢體建立2條或2條以上靜脈通路，一條用于抗感染、快速補(bǔ)液、抗休克、擴(kuò)張血容量、糾正酸中毒，另一條用于持續(xù)泵入小劑量胰島素［4］，輸液速度先快后慢，根據(jù)血糖值遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素泵速，避免使用堿性藥物與胰島素在同一條靜脈通道注入，以防降低藥效［5］；昏迷患兒應(yīng)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸而窒息，必要時(shí)使用電動(dòng)吸引器將分泌物吸出；保持病室環(huán)境安靜，與感染患兒隔離；對(duì)于神志不清患兒應(yīng)適當(dāng)約束，拉起床檔，做好防護(hù)措施，避免墜床。

2 胰島素應(yīng)用

2.1 胰島素的使用 準(zhǔn)確使用胰島素對(duì)治療至關(guān)重要，因此要求小劑量抽取胰島素，應(yīng)使用專(zhuān)用胰島素注射器準(zhǔn)確抽取所需劑量加入注射用水中并搖勻，使用輸液泵控制速度勻速滴注，直至患兒酮癥酸中毒基本糾正，改為胰島素皮下注射。每次注射胰島素前，要仔細(xì)詢問(wèn)和觀察患兒有無(wú)不適，監(jiān)測(cè)血糖值并告知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整胰島素劑量；注射部位應(yīng)采取多部位輪流皮下注射法［6］，盡量避免在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)，注射點(diǎn)間至少相距1 cm，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷［7］，注意觀察注射部位有無(wú)皮下纖維組織增生、變形、皮下脂肪萎縮及壞死情況［8］，注射后針頭應(yīng)在皮下適當(dāng)增加停留時(shí)間，以減少漏液，確保胰島素使用有效性。

2.2 胰島素泵的使用 胰島素泵是高智能化的、精密的專(zhuān)門(mén)輸注胰島素裝置，其能模擬胰腺的生理功能，為患兒持續(xù)輸注胰島素從而保持血糖處于穩(wěn)定水平［9］，目前臨床上應(yīng)用較普遍。胰島素泵穿刺部位可選擇腹部、大腿或上肢的皮下組織，臨床上多選擇腹部穿刺，因?yàn)楦共繉?duì)胰島素的吸收穩(wěn)定，且受患兒活動(dòng)的影響較?。?0］?；純涸谑褂脮r(shí)應(yīng)妥善固定機(jī)器，3～7 d更換注射部位，注意防止管路堵塞、打折，預(yù)防局部皮膚感染，避免接觸放射線，不得自行拆卸、更換胰島素泵參數(shù)設(shè)置，防止操作不當(dāng)引起血糖過(guò)高或過(guò)低。胰島素泵周?chē)h(huán)境溫度應(yīng)保持在0～45℃，若患兒洗澡或檢查時(shí)須中斷泵的使用，并且保證其斷開(kāi)時(shí)間＜1 h［11］。治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖值，注意預(yù)防患兒低血糖的發(fā)生［12］。若儀器出現(xiàn)故障，可能導(dǎo)致胰島素輸注中斷，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象，因此護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)學(xué)會(huì)儀器各項(xiàng)報(bào)警處理［13］。

3 護(hù)理方法

3.1 嚴(yán)密觀察病情 床旁監(jiān)測(cè)患兒生命體征，密切觀察患兒神志、瞳孔、面色等變化；注意監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腎功能的變化并完善相關(guān)記錄；及時(shí)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及出入量；觀察胰島素使用后有無(wú)不良反應(yīng)。

3.2 血糖的監(jiān)測(cè) 酮癥酸中毒患兒每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，待病情控制后改為監(jiān)測(cè)血糖7次/d，即三餐前，三餐后2 h及臨睡前。為輸液治療的患兒測(cè)血糖時(shí)應(yīng)選擇未輸液一側(cè)肢體的指(趾)末端進(jìn)行采血，以保證測(cè)出血糖值的準(zhǔn)確性；建議使用手指外側(cè)進(jìn)行采血，該部位神經(jīng)末梢較少，疼痛感較輕，避免靠近指甲，增加感染的危險(xiǎn)性［14］，采血前應(yīng)使用75%酒精棉球消毒采血部位，待干后使用專(zhuān)用末梢采血針刺入指(趾)端自然流出血液，采血過(guò)程中避免對(duì)采血部位進(jìn)行擠壓，在該操作中可能會(huì)導(dǎo)致組織液滲入血液中，導(dǎo)致血液樣本稀釋影響血糖正常值［15］。

3.3 飲食護(hù)理 酮癥酸中毒昏迷的患兒應(yīng)給予禁食，待酸中毒糾正清醒后給予糖尿病飲食，糖尿病患兒飲食控制的好壞直接影響患兒的血糖值，嚴(yán)格遵守飲食各種成分比例，每日攝入脂肪、蛋白質(zhì)分別占食物總量的30%、20%，加強(qiáng)對(duì)新鮮蔬菜的攝入量，嚴(yán)格控制零食以及高膽固醇類(lèi)食物的攝入量［16］。一日三餐應(yīng)按時(shí)定量進(jìn)餐，通過(guò)良好的營(yíng)養(yǎng)膳食改變患兒整體健康狀況，保護(hù)胰島功能，使患兒血糖、尿糖、血脂達(dá)到或接近正常水平，使患兒保持較好的代謝控制，減少各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生［17］。

3.4 運(yùn)動(dòng)療法 糖尿病患兒治療中配合適量的運(yùn)動(dòng)，可有效控制胰島素的分泌以及葡萄糖的利用能力［16］。運(yùn)動(dòng)方式的選擇以有氧運(yùn)動(dòng)為主［18］，年長(zhǎng)患兒可進(jìn)行規(guī)律、適當(dāng)?shù)淖杩惯\(yùn)動(dòng)，對(duì)血糖控制也能起到一定的作用［19］。運(yùn)動(dòng)時(shí)間盡可能在飯后1～2 h進(jìn)行，以中等強(qiáng)度、微出汗、不疲勞為原則［19］，日常生活中要注意按時(shí)作息，少熬夜，保證睡眠，以免引起血糖波動(dòng)。

3.5 基礎(chǔ)護(hù)理 糖尿病患兒皮膚容易滋生病原菌且破潰后難以愈合［20］，因此，每天早晚要用溫?zé)崦韺?duì)患兒進(jìn)行擦洗，保持患兒床單位、衣物及周身皮膚清潔、干燥，盡量不在皮膚褶皺處使用爽身粉，禁止使用含有酒精的潤(rùn)膚霜［21］，皮膚受壓處應(yīng)墊以軟枕、水袋，勤按摩更換體位預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染。多次采血的指趾末端應(yīng)注意保持干燥、清潔，防止感染。加強(qiáng)患兒足部的護(hù)理，避免足部皮膚破潰、受損，避免糖尿病足［22］。按時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)于意識(shí)清醒患兒飯后要注意飲水或漱口，保持口腔清潔，防止口腔感染，密切觀察口腔黏膜變化。留置導(dǎo)尿患兒應(yīng)做好會(huì)陰護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止泌尿系感染。

3.6 心理護(hù)理 兒童DKA病情較危重，因此患兒及家長(zhǎng)很容易產(chǎn)生嚴(yán)重心理障礙［23］，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安撫患兒及家長(zhǎng)情緒，為患兒提供舒適的休息環(huán)境，經(jīng)常與患兒接觸加深對(duì)患兒的了解、鼓勵(lì)患兒，增強(qiáng)患兒治療的勇氣，提高患兒對(duì)治療的配合度和依從性［24］；定期對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，聆聽(tīng)患兒家長(zhǎng)的傾訴，并表示支持和理解［25］，向患兒及家長(zhǎng)介紹治療成功的案例，樹(shù)立其自信心。

3.7 健康教育 出院前，應(yīng)為患兒及家長(zhǎng)講解兒童糖尿病的相關(guān)知識(shí)及DKA的危險(xiǎn)性，注意培養(yǎng)患兒的自我保護(hù)意識(shí)，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)掌握血糖監(jiān)測(cè)、血糖儀的使用方法、胰島素的注射部位、方法及胰島素泵的使用方法，講解胰島素使用中的注意事項(xiàng)，注射后應(yīng)及時(shí)進(jìn)食防止低血糖，不可隨意改變胰島素的劑量，或者隨意停用胰島素。外出隨身備好糖塊及食物，預(yù)防低血糖發(fā)生及時(shí)緩解癥狀。囑患兒家長(zhǎng)定期帶患兒門(mén)診復(fù)查以便調(diào)整胰島素用量，有效預(yù)防DKA的再次發(fā)生，提高患兒的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

近年來(lái)，兒童糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約有40%糖尿病患兒以DKA為首發(fā)癥狀入院，如果搶救不及時(shí)極易導(dǎo)致患兒休克、昏迷甚至死亡［26］。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是搶救DKA的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在急救過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)、正確的使用胰島素是至關(guān)重要的，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教、合理安排飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)是控制本病的關(guān)鍵。