劉愛(ài)民運(yùn)用溫?zé)崴幹委熎つw病經(jīng)驗(yàn)※

● 韓冰瑩 徐勝東 劉愛(ài)民

導(dǎo)師劉愛(ài)民教授是河南省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作三十余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，善用經(jīng)方，對(duì)溫?zé)崴幹委煻喾N皮膚頑疾有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，療效顯著。本人有幸跟師，現(xiàn)以三則驗(yàn)案為例對(duì)劉愛(ài)民教授運(yùn)用溫?zé)崴幹委熎つw病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，以饗同道。

1 濕疹案

濕疹是由多種內(nèi)外因素共同作用引起的炎癥性皮膚病，皮疹多為紅斑、丘疹、水皰，瘙癢劇烈，易反復(fù)發(fā)作[1]。西醫(yī)治療濕疹多以口服抗組胺藥和外用糖皮質(zhì)激素為主，部分療效欠佳，且長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生不良反應(yīng)。本病屬中醫(yī)“濕瘡”范疇，中醫(yī)辨證治療多采用清熱利濕、健脾除濕、養(yǎng)血潤(rùn)膚等法[2]。劉愛(ài)民教授在治療濕疹的過(guò)程中多采用“季節(jié)-臟腑-經(jīng)絡(luò)-部位”四位一體的辨證思路以深入了解病情，從而對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展得以最全面認(rèn)識(shí)，給出客觀正確的治療方案[3]。

病案王某，女，35歲，2014年8月20日初診。主訴：眼瞼反復(fù)紅腫、瘙癢1個(gè)月。病史：1個(gè)月來(lái)眼瞼及周?chē)磸?fù)紅腫、瘙癢，遇空調(diào)冷氣后加重，曾外用激素治療，停藥后反復(fù)?，F(xiàn)眼瞼紅腫，脫屑，粗糙，瘙癢，伴頭暈乏力，納食、二便可。舌稍紅，苔白膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡。證屬：風(fēng)寒外束，脾經(jīng)濕熱，兼有中氣不足。治宜解表散寒，健脾化濕，兼補(bǔ)中益氣。方用加減麻黃連翹赤小豆湯化裁。藥用：麻黃6g，防風(fēng)12g，連翹15g，生桑皮18g，梔子15g，厚樸9g，蒼術(shù)12g，薏苡仁30g，白鮮皮20g，赤小豆15g，生黃芪20g。7劑，日1劑，水煎服，并外用院內(nèi)自制藥。2014年8月28日二診：皮損全部消退，無(wú)新出皮損。舌淡，苔薄白膩，脈平。處方：黃芪20g，防風(fēng)12g，連翹12g，生桑皮18g，白豆蔻6g(后下)，白鮮皮30g，茯苓20g，蒼術(shù)12g，姜半夏9g，炙甘草6g。30劑，日1劑，水煎服。隨訪(fǎng)至今未復(fù)發(fā)。

按麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》，用于治療瘀熱在里之陽(yáng)黃，但劉愛(ài)民教授思路廣闊，用之治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)、風(fēng)寒外束型皮膚病，其療效往往是立竿見(jiàn)影。按劉愛(ài)民教授四位一體辨證法來(lái)看，患者發(fā)病于夏季，夏季多濕，且舌稍紅苔白膩，因脾主眼胞，故定位在脾，為脾經(jīng)濕熱。但“遇冷氣后加重”，提示還有在表之風(fēng)寒之邪，加之患者平素頭暈乏力，提示素體中氣不足，故辨證為“風(fēng)寒外束，脾經(jīng)濕熱”。劉愛(ài)民教授常說(shuō)，對(duì)于濕疹辨證應(yīng)結(jié)合加重的季節(jié)和誘因、發(fā)病的部位及舌脈象等整體情況，才能得到真實(shí)客觀的結(jié)論。在治療上，對(duì)于此種兼有中氣不足者，虛之不補(bǔ)，濕熱難以盡除，故以散寒除濕為基礎(chǔ)，合用補(bǔ)氣健脾類(lèi)藥物，使表寒得散，熱有出路，達(dá)到寒涼而不戕伐中陽(yáng)，溫散而不生熱助邪。假設(shè)此患者僅僅采用清熱除濕之法，而不發(fā)散其在表之寒邪，或能短暫控制其癥狀，但日久則更傷中陽(yáng)，加重病情。加減麻黃連翹赤小豆湯是劉教授治療濕疹的新思路，在仲景原方的基礎(chǔ)上去生姜、大棗、甘草，加祛風(fēng)勝濕之防風(fēng)以助麻黃、杏仁宣肺化濕之效，加清熱燥濕之蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、厚樸，合用走表之白鮮皮以除肌膚瘀熱。臨床上根據(jù)其兼見(jiàn)癥狀，如氣虛、陽(yáng)虛等，又可隨證加減用藥，但對(duì)于寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的患者，在遣方用藥時(shí)需分清主次，針對(duì)主要矛盾，兼顧次要矛盾，以達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)、平衡陰陽(yáng)的目的[4]。

2 尋常型銀屑病案

銀屑病是一種易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱(chēng)為“白疕”。尋常型銀屑病特征性皮損為紅斑、鱗屑，西醫(yī)治療多口服維A酸類(lèi)及外用糖皮質(zhì)激素等，嚴(yán)重者還需口服免疫抑制劑，長(zhǎng)期用藥可能產(chǎn)生毒副作用[5]。目前中醫(yī)對(duì)于尋常型銀屑病多采用經(jīng)典分型(血熱型、血燥型、血瘀型)，但劉愛(ài)民教授通過(guò)多年的臨床發(fā)現(xiàn)部分患者并不適用于此三種分型。他根據(jù)“天人相應(yīng)”學(xué)說(shuō)及銀屑病“冬重夏輕”的規(guī)律，率先在國(guó)內(nèi)提出了采用“溫法散法”治療銀屑病，而后通過(guò)歸納總結(jié)形成了治療銀屑病的新體系，豐富完善了銀屑病的辨證治療，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響[6]。

病案周某，女，59歲，2015年12月19日初診。主訴：全身散在鱗屑性紅斑20年余。病史：患者于20年前無(wú)明顯誘因全身出現(xiàn)鱗屑性紅斑，于多處治療，效不佳，皮損冬重夏輕，始終未全部消退?，F(xiàn)全身散在紅斑、鱗屑，5～10mm大小，部分融合，皮損色紅，劇癢，納眠可。舌淡，苔薄白，脈沉弱。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑??；中醫(yī)診斷：白疕。證屬：陽(yáng)虛外寒。治宜溫陽(yáng)散寒，祛風(fēng)止癢。方用麻黃附子細(xì)辛湯化裁。藥用：生麻黃6g，制附子9g(先煎)，細(xì)辛5g，雞血藤30g，當(dāng)歸15g，白蒺藜15g，白鮮皮20g，梔子20g，炒山藥18g，蜈蚣2條，砂仁9g(后下)。15劑，日1劑，水煎服，并外用復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏。2016年1月6日二診：皮損大部分消退，舌淡，苔薄白，脈稍弦，大便溏。中藥原方去梔子，加煨肉豆蔻9g，柴胡9g。30劑，日1劑，水煎服。2016年3月15日三診：皮損全部消退，大便好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄白，脈稍弦。中藥初診方去白蒺藜，制附子改為12g(先煎)，加黨參12g，苦參9g。30劑，日1劑，水煎服。藥后皮損全部消退而愈，半年后隨訪(fǎng)未再?gòu)?fù)發(fā)。

按本例患者老年女性，皮損色紅，冬重夏輕，且舌淡苔薄白，脈沉弱，明顯一派陽(yáng)虛之象，本需采用溫法以調(diào)整陰陽(yáng)，但因其皮損顏色紅，前醫(yī)多采用寒涼藥物，殊不知患者陽(yáng)氣已衰、虛寒內(nèi)生，更用苦寒之藥攻伐陽(yáng)氣，而致患者癥狀不減反重。人體就如同大氣運(yùn)轉(zhuǎn)，陽(yáng)虛致大氣運(yùn)轉(zhuǎn)變慢，使瘀熱阻滯于肌膚，至秋冬寒冷或過(guò)用苦寒之劑，使汗孔毛竅閉塞，瘀熱更甚，皮損故而加重。此患者采取麻黃附子細(xì)辛湯加減治療，麻黃發(fā)汗解表，附子補(bǔ)火助陽(yáng)、鼓動(dòng)陽(yáng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)，配伍補(bǔ)血養(yǎng)血之當(dāng)歸、雞血藤，攻毒散結(jié)之蜈蚣，清熱之白鮮皮、梔子等，使局部瘀熱得去，皮損很快消退。需要注意的是此患者雖皮損色紅，但究其舌苔、脈象及皮損冬重夏輕等，都能看出患者本為陽(yáng)虛，但肌膚有瘀熱，故出現(xiàn)皮損色紅，在治療上需以溫法為主，稍佐以清熱藥，使邪有出路，瘀熱得散，皮損自然消退。陽(yáng)虛外寒型銀屑病是劉愛(ài)民教授所總結(jié)的治療銀屑病的新體系中的一個(gè)證型，形成的病因病機(jī)十分復(fù)雜，是由于素體陽(yáng)虛兼有瘀熱，而又復(fù)感風(fēng)寒之邪所致，在治療上需格外注意。當(dāng)患者肌膚瘀熱較輕時(shí)，可直接采用純溫之麻黃附子細(xì)辛湯，瘀熱較重時(shí)，需配合清熱走表之涼血藥，以增強(qiáng)療效[7]。

3 慢性蕁麻疹案

風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，持續(xù)6周以上者，稱(chēng)為慢性蕁麻疹，中醫(yī)稱(chēng)之為“癮疹”“鬼飯疙瘩”等。慢性蕁麻疹西醫(yī)發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論，多認(rèn)為與Th1/Th2細(xì)胞失衡、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)等相關(guān)[8]。劉愛(ài)民教授通過(guò)多年的臨床研究將慢性蕁麻疹重新歸納為“風(fēng)濕熱蘊(yùn)膚”“血虛風(fēng)戀”“營(yíng)衛(wèi)不和”三大主證，每個(gè)主證又有兩個(gè)兼證，以此體系來(lái)治療慢性蕁麻疹取得了良好的臨床療效[9-10]。

病案安某，女，5歲，2018年8月1日初診。主訴：全身反復(fù)出風(fēng)團(tuán)、瘙癢4月余。病史：患兒于4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出風(fēng)團(tuán)，于某三甲醫(yī)院就診，口服西替利嗪，可控制，但停藥復(fù)發(fā)?，F(xiàn)風(fēng)團(tuán)每日均有出現(xiàn)，納差，寐安，大便干，小便黃。舌淡紅，苔薄白，脈弱。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹。證屬：營(yíng)衛(wèi)不和。治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛風(fēng)止癢。方用桂枝湯化裁。藥用：桂枝12g，黃芪10g，白芍10g，茯苓10g，豆蔻3g，炒白術(shù)10g，生姜3g，大棗10g，炙甘草6g，防風(fēng)10g。15劑，日1劑，免煎顆粒沖服，并用西替利嗪滴劑口服。2018年8月15日二診：風(fēng)團(tuán)未出，時(shí)癢，形瘦，面無(wú)華，舌淡，苔薄白，脈弱。中藥予上方去防風(fēng)，減炙甘草至3g，加炒山藥10g。21劑，日1劑，免煎顆粒沖服，并停西藥。2018年9月5日三診：風(fēng)團(tuán)未出，無(wú)瘙癢，守方21劑鞏固療效。風(fēng)團(tuán)至今未發(fā)。

按小兒慢性蕁麻疹患者，舌脈如常，且無(wú)其他明顯不適癥狀者，多見(jiàn)于營(yíng)衛(wèi)不和證。劉愛(ài)民教授認(rèn)為，小兒慢性蕁麻疹營(yíng)衛(wèi)不和者，臨床多是由于脾胃功能失常，衛(wèi)氣與營(yíng)血時(shí)有不足，以致風(fēng)邪入侵，則營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作。故在治療上不僅要調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏風(fēng)止癢，還需顧護(hù)脾胃，以達(dá)到扶正祛邪的目的。本例患者治療采用辛溫發(fā)表之桂枝，益陰斂營(yíng)之芍藥，加入大棗、生姜、炙甘草組成桂枝湯，配合健脾滲濕之茯苓，補(bǔ)益脾氣之炒白術(shù)、黃芪，使正氣得復(fù)，營(yíng)衛(wèi)和合，風(fēng)邪得以驅(qū)除，疾病得以痊愈。劉愛(ài)民教授提出，許多慢性蕁麻疹患者病情之所以纏綿難愈，是因?yàn)樗伢w有“濕”“虛”和“營(yíng)衛(wèi)不和”的存在，導(dǎo)致風(fēng)邪稽留不去，風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作，故在診治過(guò)程中，需仔細(xì)辨證，不放過(guò)任何蛛絲馬跡。對(duì)于風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量患者，可同時(shí)服用抗組胺藥，待風(fēng)團(tuán)控制后，再逐漸減少抗組胺藥劑量直至停藥，以減輕患者的痛苦，提高患者依從性。

4 總結(jié)與體會(huì)

導(dǎo)師劉愛(ài)民教授在臨床診治的過(guò)程中十分重視整體觀念及辨證論治，善于運(yùn)用麻黃、附子、干姜、桂枝等溫?zé)犷?lèi)藥物治療多種皮膚頑疾。劉教授認(rèn)為，對(duì)于那些病程長(zhǎng)、舌質(zhì)淡白、脈弱、口服寒涼藥物易腹瀉的患者，在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，可大膽采用溫?zé)崴幖右灾委?，但在寒溫并用的同時(shí)需考慮到寒涼藥與溫?zé)崴幍呐湮閯┝俊?/p>