我院門診中藥飲片處方點評要點及典型處方分析

姜斐

（江蘇省蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行審核與評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問題，制定并實施干預措施和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。處方點評的依據(jù)是法律法規(guī)，藥品說明書、藥典與處方集，指導原則、診療指南與專家共識，全國高等院校教材等[1]。中藥處方點評國內(nèi)沒有統(tǒng)一的標準，目前不同單位點評深度和水平參差不齊。我院門診中藥飲片處方點評已開展多年，總結(jié)了一些經(jīng)驗和問題，現(xiàn)將我院門診中藥飲片處方點評要點及典型處方問題分析整理成篇，謹與同仁共識。

1 我院門診中藥飲片處方點評要點

我院門診中藥飲片處方按照姓名、處方號、性別、年齡、味數(shù)、單劑處方劑量、劑數(shù)、金額、診斷、毒性中藥數(shù)、肝腎毒性中藥數(shù)、是否合理、存在問題等幾項進行處方點評，其中姓名、處方號兩項確保點評處方的準確性和可追溯性；性別、年齡兩項可用作醫(yī)院患者人群分布的統(tǒng)計分析；味數(shù)、單劑處方劑量、劑數(shù)、金額四項可用作藥物經(jīng)濟學分析；診斷、毒性中藥數(shù)、肝腎毒性中藥數(shù)三項是一張?zhí)幏降暮诵?，也是重點點評的內(nèi)容，其中診斷包括中醫(yī)病名診斷和中醫(yī)證型診斷，兩者缺一不可，注意毒性和肝腎毒性中藥的用量。根據(jù)上述點評要點，最后分析處方是否合理，點評要點不能涵蓋及需要具體討論的問題，可于存在問題中詳細列出。

筆者從2012年開始負責我院門診中藥飲片處方點評，發(fā)現(xiàn)目前中藥處方主要存在的問題有：未寫中醫(yī)病名及中醫(yī)證型或書寫不全；理法方藥相互矛盾；藥品超劑量、超療程、“大處方”使用未注明原因或未再次簽字；處方中存在相對禁忌（如“十八反”、“十九畏”、妊娠慎用藥、特殊人群慎用藥）未注明原因或未再次簽字；毒性中藥超劑量使用等。下面筆者以我院四例典型處方為例，具體分析闡述問題。

2 我院典型處方問題分析

處方一

臨床診斷：痞滿脾胃虛弱證

處方用藥：麩炒蒼術(shù)10 g 炒赤芍10 g 麩炒白芍10 g

薏苡仁30 g 桂枝15 g 生陳皮10 g

紫蘇葉10 g 姜半夏10 g 生黃連10 g

雞血藤20 g 干姜 10 g 制川烏6 g

肉桂15 g 蔻仁10 g 穿山龍50 g

金雀根30 g 生曬參片10 g

問題1：注意處方中“十八反”“十九畏”等中藥配伍禁忌

“反”是中藥配伍禁忌的主要內(nèi)容，但長期以來，臨床上制川烏、制半夏經(jīng)常出現(xiàn)同用，半夏烏頭類反藥組合臨床同用是否安全、有效，目前還沒有明確的結(jié)論[2]，筆者認為處方中出現(xiàn)中藥“十八反”“十九畏”時，需臨床醫(yī)師再次簽名后調(diào)配，但是很多醫(yī)院在患者交費后，到中藥房調(diào)配時，審方藥師才通知病人找臨床醫(yī)師再簽名，這樣無形中增加了醫(yī)患矛盾的發(fā)生，浪費了病人的時間，因此，筆者建議醫(yī)院更新系統(tǒng)，臨床醫(yī)師確認處方中需“十八反”“十九畏”同用時，在開完處方后，就自行打印處方，簽名后由患者交給中藥房留底保管。

問題2：超劑量用藥問題

穿山龍有祛風除濕，舒筋通絡(luò)，活血止痛，止咳平喘的功效，臨床研究用穿山龍治療風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘均有較明顯的療效。2015版《中國藥典》規(guī)定穿山龍的用量為9～15 g[3]，本處方中用量為50 g。關(guān)于中藥劑量問題，中醫(yī)藥界一直存在著爭論，臨床上超過《中國藥典》規(guī)定劑量的情況時有發(fā)生，筆者曾跟臨床醫(yī)師溝通發(fā)現(xiàn)，很多中醫(yī)表示，現(xiàn)在處方用量太小，治療效果不顯著，比如氣虛患者，使用黃芪的量到50 g，效果會明顯好于常規(guī)藥典用量。出現(xiàn)這種情況，主要是與現(xiàn)在飲片質(zhì)量下降、野生中藥材逐漸被人工培育的中藥材代替、自然界的環(huán)境變化等有關(guān)[4]。筆者建議將中藥飲片按無毒、有小毒、有毒三類分別規(guī)定劑量，將本醫(yī)院超劑量頻繁、用量很大的中藥歸納列表，在醫(yī)院藥事管理委員會上，由相關(guān)臨床醫(yī)師陳述理由、藥師負責收集這類超劑量用中藥的不良反應并告知臨床醫(yī)師，相互商榷，對一些具有肝腎毒性的中藥，如吳茱萸、雷公藤等，要求嚴格遵守藥典用量，如超劑量使用，需臨床醫(yī)師再次簽名后調(diào)配。當然現(xiàn)在很多中醫(yī)師認為中藥毒不良反應小，對中藥超劑量使用產(chǎn)生的不良反應等危害認識不足，沒有樹立嚴格規(guī)范劑量的觀念，按照自己的用藥習慣開處方，需加強臨床醫(yī)師的培訓及考核，完善獎懲機制。本處方醫(yī)師解釋穿山龍50 g可以有效緩解患者痛風癥狀，藥師查相關(guān)文獻，穿山龍無肝腎毒性，所以予以調(diào)配，但需密切關(guān)注患者的不良反應情況。

問題3：臨床診斷需更全面

本處方診斷為痞滿，脾胃虛弱，但穿山龍用于風濕痹病，關(guān)節(jié)腫脹，疼痛麻木，跌撲損傷，閃腰岔氣，咳嗽氣喘；金雀根用于虛損勞熱，咳嗽，高血壓，婦女血帶、血崩，關(guān)節(jié)痛風，跌打損傷。筆者分析該患者除了痞滿，脾胃虛弱外還存在其他兼病、兼證，應該要求臨床醫(yī)師將病名、證型寫全、寫準確，以便于藥師審方和處方評價時對處方的正確分析。

處方二

臨床診斷：咳嗽

處方用藥：茯苓20 g 生山藥20 g生黃芪50 g

生地黃20 g 豬苓10 g 芡實20 g

白茅根30 g 菟絲子20 g益母草20 g

五味子10 g 忍冬藤30 g積雪草15 g

鹽續(xù)斷10 g 爵床草30 g鬼箭羽15 g

金雀根30 g

問題：診斷與用藥不符

本處方臨床診斷為咳嗽，用藥分析：茯苓健脾寧心，生山藥補脾生津、補腎澀精，生黃芪健脾補中，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，豬苓利水消腫滲濕，芡實益腎固精、健脾除濕，白茅根涼血止血、清熱利尿，菟絲子補腎益精，益母草利水消腫、活血清熱，五味子收斂固澀、益氣生津、補腎寧心，忍冬藤清熱解毒、疏風通絡(luò)，積雪草清熱利濕、解毒消腫，鹽續(xù)斷補益肝腎、強筋健骨，爵床草清熱解毒、利尿消腫，鬼箭羽破血通經(jīng)、解毒消腫，金雀根清肺益脾、活血通脈?？v觀全方，沒有治療咳嗽的思路，藥師推測為治慢性腎炎，因此本處方診斷與用藥不符。

處方三

臨床診斷：盜汗

處方用藥：茯苓10 g 生黨參10 g麩炒白術(shù)10 g

麩炒蒼術(shù)10 g生黃芪15 g春柴胡10 g

川芎10 g 生甘草5 g 薏苡仁15 g

白扁豆10 g 制香附10 g生陳皮10 g

姜半夏10 g 生梔子10 g鹽黃柏10 g

防風10 g 浮小麥15 g酒川牛膝15 g

癟桃干10 g 煅牡蠣30 g

問題：無中醫(yī)證型診斷

中藥處方應當包含中醫(yī)診斷（包括病名和證型）。若無中醫(yī)病名和證型，或有病名無證型均應判定為無中醫(yī)診斷，只有證型無病名為中醫(yī)診斷書寫不全。中醫(yī)治病的關(guān)鍵在于辨證論治，中醫(yī)診斷中證型不可缺少，否則無法判斷用藥的合理性[5]。本處方診斷為盜汗，無中醫(yī)證型診斷，由于盜汗有很多種中醫(yī)證型，而判斷此處方合理性需要中醫(yī)證型的支撐。

處方四

臨床診斷：胃痛，牙痛，氣陰兩虛證

處方用藥：生黨參15 g 炙黃芪20 g春柴胡10 g

酒當歸15 g 炒雞內(nèi)金20 g炒酸棗仁20 g

夜交藤50 g 姜厚樸10 g麩炒枳實10 g

生陳皮20 g 紫蘇梗10 g蜜全瓜蔞30 g

姜半夏30 g 薤白10 g 蒲公英30 g

金錢草30 g 大腹皮10 g生大黃6 g

片姜黃10 g

問題：中醫(yī)證型診斷與用藥不符

本處方臨床診斷中醫(yī)證型為氣陰兩虛證，但是處方中姜厚樸、姜半夏、薤白、紫蘇梗藥性主溫性，溫胃散寒止痛；蒲公英、金錢草、生大黃、大腹皮清熱利濕，容易劫傷陰液。綜合考慮，證型診斷中“陰虛”與用藥不符。

以上分析了四例典型處方中的幾個常見重要問題，此外筆者還有兩點建議：①隨著電子處方的施行，中藥處方中藥品用法一般都不會出錯，如口服中藥，處方上都會標明藥品用法為每日一劑，水煎400 mL，分早晚兩次溫服，但是藥師窗口發(fā)藥時，病人問的最多的是如何煎，加多少水，所以筆者建議在藥師發(fā)藥時，可以附帶給患者一張用藥指導單，上面包括加水量，先煎、后下、包煎、沖服、烊化等特殊用法，服藥時的飲食禁忌等，因人而異，做到個性化服務和指導；②筆者建議今后要特別注重開展同一病人的中西藥聯(lián)用問題?？傊_實施處方點評能進一步提高我院處方質(zhì)量，促進合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。