根本原因分析法在降低胃管所致壓力性損傷發(fā)生率中的效果觀察

翁少文 王李壇 趙居云

（海南省人民醫(yī)院 海南 ?？?570311）

留置胃管是臨床常見(jiàn)的一種護(hù)理操作，護(hù)理人員對(duì)胃管的固定方法進(jìn)行了較多探索，但仍存在胃管固定不牢或固定方法復(fù)雜等不足[1]。臨床上常用的固定方法更多的側(cè)重于如何確保胃管的牢固性，但在一味追求牢固性的同時(shí)，卻忽略了胃管對(duì)鼻粘膜的損害，臨床工作中常出現(xiàn)胃管與鼻粘膜貼合過(guò)緊的情況，從而導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生[2]。此類(lèi)事件屬胃管固定不佳而引發(fā)的護(hù)理不良事件，需引起廣大醫(yī)護(hù)工作者的重視。

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是指采取系統(tǒng)化程序找出某一事件或事故發(fā)生的原因，并執(zhí)行改善行動(dòng)，以避免類(lèi)似事件或事故的再次發(fā)生[3]。

我院胃腸外科2018年4月采用RCA對(duì)胃管所致壓力性損傷事件進(jìn)行根本原因分析，科學(xué)制定改進(jìn)措施，并進(jìn)行臨床實(shí)施應(yīng)用，降低了胃管所致壓力性損傷的發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

342例患者，男207例，女135例，年齡18～82歲，平均45歲?；颊呔鶠槠胀饪萍膊。缒c梗阻、胃癌、腸癌等。胃管固定時(shí)間為的3～29d，平均9d。改良前153例發(fā)生鼻部壓瘡3起，改良后189例無(wú)鼻壓瘡發(fā)生。

1.2 方法與步驟

1.2.1 建立項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)小組 科室成立RCA小組，由 5人組成。挑選具有一定RCA理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，并掌握壓力性損傷相關(guān)知識(shí)且具有一定組織能力和解決問(wèn)題能力的業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任組員，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)[4]。

1.2.2 事件還原與資料收集 由當(dāng)事人進(jìn)行事件還原，收集并記錄相關(guān)資料[5]，包括患者的診斷、體質(zhì)指數(shù)，胃管留置的時(shí)間、固定貼更換的時(shí)間間隔、固定材料及方法，交接班時(shí)對(duì)胃管的關(guān)注項(xiàng)目，護(hù)士對(duì)于留置胃管者的宣教落實(shí)情況等。對(duì)于相關(guān)當(dāng)事人通過(guò)事件回溯的方式進(jìn)行資料的收集和整合。結(jié)果表明：護(hù)士均知曉胃管的重要性，且明確胃管所致壓力性損傷的危害，但在各環(huán)節(jié)執(zhí)行方面仍存在漏洞，有待分析整改。

1.2.3 找出導(dǎo)致胃管所致壓力性損傷的各種近端原因并改進(jìn)

1.2.3.1 根據(jù)收集的資料 用“魚(yú)骨圖”找出近端原因：胃管固定貼更換的時(shí)間間隔不夠明確、患者不知曉壓力性損傷的存在及臨床表現(xiàn)、質(zhì)量控制小組督導(dǎo)力度薄弱、護(hù)士對(duì)于胃管所致壓力性損傷重視度低等。

1.2.3.2 針對(duì)近端原因及時(shí)采取改進(jìn)措施 （1）明確胃管固定貼更換的時(shí)間間隔，2～3天。（2）加大宣教的力度，對(duì)每一位留置胃管的患者，責(zé)任護(hù)士均需告知其壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)，如其臨床表現(xiàn)鼻翼處疼痛等。（3）組織質(zhì)量控制小組成員討論分析，明確每日的主質(zhì)控人員，加大督導(dǎo)力度。（4）在科內(nèi)進(jìn)行相關(guān)不良事件的分享學(xué)習(xí)，進(jìn)行警示教育，提升護(hù)士對(duì)于此類(lèi)事件的重視度。

1.2.4 確認(rèn)根本原因 小組成員針對(duì)近端原因反復(fù)詢問(wèn)以下3個(gè)問(wèn)題：（1）當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題是否還存在。（2）原因被矯正或排除后，此問(wèn)題是否還會(huì)因相同因子而再次發(fā)生。（3）原因矯正或排除后是否還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生。答案為“否”的則為根本原因，答案為“是”的則為近端原因[6]。最后篩選出2 個(gè)根本原因：交接班不夠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、胃管固定方法有待改良。

1.2.5 制定目標(biāo) 根據(jù)醫(yī)院目標(biāo)管理的要求，并結(jié)合科室實(shí)際情況，制定改進(jìn)后的目標(biāo)為胃管所致壓力性損傷的發(fā)生率＜0.5%。

1.2.6 針對(duì)根本原因，采取相應(yīng)措施

（1）針對(duì)交接班不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯?wèn)題，明確責(zé)任人，將對(duì)留置胃管者的交接班注意事項(xiàng)進(jìn)行概括總結(jié)：一看二壓三標(biāo)四負(fù)壓（查看膠布有無(wú)浸濕、松脫或卷邊；輕壓膠布固定的鼻翼處，詢問(wèn)患者有無(wú)痛感；有無(wú)標(biāo)識(shí)，固定是否規(guī)范；負(fù)壓袋是否妥善固定。）

（2）胃管改良固定方法：①事件發(fā)生時(shí)所采用的固定方法（“人”字型）：材質(zhì)：白色減壓膠布；裁剪及固定：裁剪膠布為長(zhǎng)7cm，寬2.5cm，沿膠布長(zhǎng)軸方向剪開(kāi)4cm，固定時(shí)將剪開(kāi)的兩端纏繞在胃管上即可，對(duì)纏繞方向無(wú)要求。②改良后固定方法（改良后“人”字型）：材質(zhì)：3M絲綢膠布；裁剪及固定：裁剪膠布為長(zhǎng)7cm，寬2.5cm，沿膠布長(zhǎng)軸方向剪開(kāi)4cm，但中間要有0.5cm留空，固定時(shí)膠布分叉處下端分別用手指對(duì)捏1cm，之后再將其分別向下纏繞在胃管上即可。

（3）將改良后的固定方法及交接班項(xiàng)目在臨床工作中進(jìn)行推廣試用。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較應(yīng)用RCA前后（2018年4月及2018年11月）胃管所致壓力性損傷的發(fā)生率。根據(jù)醫(yī)院層面敏感性指標(biāo)中胃管的資料收集，并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)不良事件上報(bào)系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)，胃管所致壓力性損傷發(fā)生例數(shù)/留置胃管總?cè)藬?shù)=發(fā)生率。

2.結(jié)果

2.1 應(yīng)用RCA前后胃管所致壓力性損傷發(fā)生率的比較

改良前153例患者中發(fā)生鼻粘膜壓力性損傷3例，改良后189例患者均未發(fā)生鼻粘膜的壓力性損傷，改良后的發(fā)生率為0，達(dá)到目標(biāo)值。

2.2 改良后固定方法的優(yōu)點(diǎn)

2.2.1 材料方面的優(yōu)點(diǎn)

2.2.1.1 簡(jiǎn)單、方便 3M絲綢膠帶相對(duì)于白色減壓膠帶，具有透氣性好、粘性強(qiáng)、防水、纏繞后不留痕跡等優(yōu)點(diǎn)。取材簡(jiǎn)單，方提前便備臨好床使[7]用。，可以將一整卷3M絲綢膠布按照改良后剪裁要求

2.2.1.2 牢固 3M絲綢膠布能較長(zhǎng)時(shí)間保持干燥，持久貼緊皮膚，固定較為牢靠。

2.2.1.3 美觀、舒適3M 絲綢膠布彈性較大，可以滿足胃管因吞咽或咳嗽等刺激引起滑動(dòng)的要求，提高患者的舒適度。另外，該固定膠布為肉色，較為美觀[8]。

2.2.2 固定方法的優(yōu)點(diǎn)

（1）貼合胃管的鼻黏膜處易于觀察，如若出現(xiàn)壓力性損傷便于早發(fā)現(xiàn)早處理。

（2）固定貼分叉處的下段均向下纏繞可避免胃管與鼻黏膜貼合過(guò)緊，降低壓力性損傷的發(fā)生率。

（3）胃管固定貼分叉處對(duì)捏1cm，這一操作細(xì)節(jié)可大大降低固定貼與胃管之間的張力，減少因胃管頻繁滑動(dòng)（如洗胃、咳嗽等）所致的刺激。

3.討論

壓力是發(fā)生壓力性損傷最重要的外因[9]，鼻黏膜較薄，無(wú)脂肪組織，如長(zhǎng)時(shí)間受胃管壓迫，極易造成壓力性損傷。使用3M絲綢膠布以改良后“人”字型進(jìn)行固定可降低胃管對(duì)鼻黏膜所造成的壓迫。另外，按照“一看二壓三標(biāo)四負(fù)壓”的要求進(jìn)行床邊交接班，遵循胃管固定貼更換時(shí)間間隔的要求及時(shí)更換，同時(shí)，加大宣教及督導(dǎo)力度，多管齊下，可降低胃管所致壓力性損傷的發(fā)生率。

針對(duì)胃管所致壓力性損傷事件，我科采用RCA管理工具，利用魚(yú)骨圖，尋找近端原因及根本原因，找到問(wèn)題的癥結(jié)，提出解決方法及措施，并在臨床工作中實(shí)地應(yīng)用，本研究結(jié)果顯示，RCA在降低胃管所致壓力性損傷發(fā)生率的事件分析中發(fā)揮重要作用。RCA是一種回顧性的分析工具，是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，采用RCA找出事件的根本原因，產(chǎn)生明確的“行動(dòng)計(jì)劃”[10]，對(duì)臨床護(hù)理工作的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有著重要意義，有待推廣應(yīng)用。