氣管切開術(shù)后氣道濕化管理的方法及效果評估

李麗 王力弘

（什邡市人民醫(yī)院 四川 什邡 618400）

呼吸道是上呼吸道與下呼吸道所組成，并且與人體的鼻、咽喉共同構(gòu)成了上呼吸道。人體上呼吸道內(nèi)的黏膜處具有豐富的黏液腺分泌以及血流運(yùn)動(dòng)，可實(shí)現(xiàn)對吸入氣體有效的加濕與加溫。而氣管切開術(shù)之后所吸入氣體未經(jīng)過呼吸道濕化及溫化的調(diào)節(jié)作用，因此造成氣道黏膜變得十分干燥，同時(shí)分泌物大量留置于氣道內(nèi)導(dǎo)致細(xì)菌滋生，對于通氣及換氣功能產(chǎn)生不利影響，因而加強(qiáng)氣管切開術(shù)后患者氣道濕化管理至關(guān)重要。

1.氣道濕化的主要方法

1.1 霧化吸入

目前臨床中比較常用的霧化吸入主要有氧氣驅(qū)動(dòng)與超聲霧化吸入，其中超聲霧化吸入是利用超聲波具有的定向壓強(qiáng)作用，促進(jìn)液體表面發(fā)生隆起，同時(shí)液面周邊產(chǎn)生空化效果，使?jié)窕恨D(zhuǎn)化為霧狀隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)入到患者呼吸道內(nèi)進(jìn)而發(fā)揮濕化氣道以及稀釋痰液的作用。該霧化吸入的霧氣量相對較大，同時(shí)其霧化密度高，會(huì)對呼吸道內(nèi)空氣產(chǎn)生排斥，容易誘發(fā)患者嗆咳及呼吸困難等不良反應(yīng)，并且由于超聲霧化吸入器可能多人交叉使用，因而容易誘發(fā)患者交叉感染。而氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入則是通過高流速氣流對濕化液進(jìn)行撞擊，使其變?yōu)榧?xì)小霧粒狀并進(jìn)入到患者各級支氣管內(nèi)，在霧化過程中也可提供一定量氧氣，因此可幫助緩解病人缺氧情況。同時(shí)，該霧化方式不容易誘發(fā)刺激性嗆咳且病人耐受性良好，也是現(xiàn)階段臨床中氣道濕化以及霧化治療中的主要方式。

1.2 間斷式氣道滴注

該方法是指將濕化液由氣管導(dǎo)管口注入氣道，通常利用一次性注射器對其前端針頭進(jìn)行去除，并每隔半小時(shí)左右向氣道內(nèi)加入5毫升左右濕化水，或者在患者吸痰之前注入生理鹽水。有研究中[1]-[2]，對于患者吸痰之前事前注入5毫升生理鹽水與吸痰之前未注入生理鹽水的應(yīng)用效果進(jìn)行了對比，研究結(jié)果顯示通過注入生理鹽水可降低患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率。主要原因在于通過在吸痰之前適量注入生理鹽水，可發(fā)揮沖洗氣管套管以及防止痰液蓄積等作用，因而可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2.氣道濕化液的類型及選擇

2.1 生理鹽水

將生理鹽水作為氣道濕化液依據(jù)濃度差異，又可區(qū)分為0.45%NS與0.9%NS。

NS是氣道濕化液進(jìn)入患者呼吸道內(nèi)伴隨呼吸過程水分蒸發(fā)，進(jìn)而沉積于患者肺泡支氣管處的內(nèi)離子，此時(shí)容易誘發(fā)高滲狀態(tài)，對患者氣道黏膜形成刺激，進(jìn)而誘發(fā)支氣管水腫以及痰液黏稠等情況，進(jìn)一步增加了患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究中[3]-[4]，將等滲生理鹽水和痰液進(jìn)行混合并震動(dòng)發(fā)現(xiàn)無法稀釋，在吸痰之前通過注入等滲生理鹽水將會(huì)加重患者喘憋感以及痛苦。而0.45%NS屬于低滲溶液，當(dāng)其進(jìn)入患者氣道后水分能夠蒸發(fā)并濃縮停留在患者氣道中，液體具有的滲透壓同人體正常的生理需求較為符合，可實(shí)現(xiàn)稀釋痰液以及減少痰痂等目的，其應(yīng)用效果好于0.9%NS。

2.2 碳酸鈉溶液

碳酸氫鈉其PH值超過7，PHP酸堿度達(dá)到4-6時(shí)最適宜于真菌生長。因此，碳酸氫鈉為弱堿性溶液可對真菌生長形成抑制作用，并且碳酸氫鈉溶液具有一定的皂化能力，可幫助對黏痰進(jìn)行軟化改善痰液吸附力并促進(jìn)患者纖毛運(yùn)動(dòng)，可促進(jìn)痰液順利排出。

3.氣道濕化管理效果的評估

3.1 患者痰液黏稠度

通過對患者痰液黏稠度進(jìn)行分級來對其氣道濕化效果進(jìn)行評估，其中I度痰為患者痰液較為稀薄，其外觀接近泡沫樣的米湯，在吸痰之后并無痰液發(fā)生滯留。Ⅱ度痰也就是中度黏稠痰，與I度痰相比更加黏稠，在進(jìn)行稀釋之后可能存在少量的痰液發(fā)生滯留情況，并且通過水沖洗可將其清除。Ⅲ度痰更為黏稠且色澤為黃色，通常吸引管滯留一定的痰液，水無法清洗。通過該方式具有便捷成本低和簡明等優(yōu)勢，但是具有一定主觀性。

3.2 濕化滿意度

是指通過觀察患者痰液、黏稠度以及生命體征指標(biāo)進(jìn)行綜合評估，若痰液較為黏稠且不容易被吸出，或者被咳出且吸引管內(nèi)存在痰痂經(jīng)由聽診患者氣道內(nèi)存在痰鳴音可判定為濕化不足。若吸引管內(nèi)并未見痰痂同時(shí)痰液較為稀薄，可通過自主咳嗽順利排出，經(jīng)由聽診患者雙肺和氣道均未見痰鳴音，其患者呼吸道順暢則可判定為濕化滿意。若患者的痰液過度稀薄且不斷的需要吸引，經(jīng)由聽診患者雙肺和氣道存在痰鳴音且患者存在頻繁咳嗽以及躁動(dòng)不安情況，則可判定為濕化過度。

3.3 氣道溫度及濕度的測定

通過應(yīng)用溫濕度記錄儀對氣管插管或者切開導(dǎo)管開口處的氣體溫度和濕度進(jìn)行測量，其中可通過儀器讀出相對濕度，使該方式的評價(jià)方法較為復(fù)雜且費(fèi)時(shí)，需要應(yīng)用附加裝置同時(shí)費(fèi)用相對較高。

4.小結(jié)

氣管切開術(shù)是幫助建立患者呼吸通道以及維持其生命體征的重要措施，而氣道濕化則是在氣管切開術(shù)后進(jìn)行氣道管理的主要環(huán)節(jié)。目前對于氣道濕化方法以及氣道濕化液的具體選擇其種類繁多，然而對于氣管切開術(shù)后最優(yōu)的氣道濕化方法以及濕化選擇尚無統(tǒng)一定論，現(xiàn)有的各類氣道濕化方法以及濕化液均各有其利弊。因而廣大臨床工作者還需要綜合評估患者病情以及醫(yī)療費(fèi)用等各方面情況，合理選擇具有安全和高效性的氣道濕化方式以及濕化液。