肺癌患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞的原因及護(hù)理對(duì)策

彭華 彭巧玲

（1中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽胰科二區(qū) 廣東 廣州 510060）

（2衡陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院內(nèi)兒科 湖南 衡陽(yáng) 421251）

肺栓塞是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進(jìn)入肺循環(huán)造成肺動(dòng)脈及其分支阻塞的病理過(guò)程。多見(jiàn)于50歲以上男性病人，與長(zhǎng)期臥床、骨折、心肌梗死、心房纖顫、心力衰竭、大手術(shù)后、肺癌等因素有關(guān)。75%～90%的栓子來(lái)源于下肢靜脈。肺栓塞是外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)20%～30%[1]。采取有效的治療與護(hù)理，最大限度地減少誤診、漏診及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，具有重要的臨床意義。2009年1月-2012年1月，我科有8例肺癌手術(shù)患者發(fā)生肺栓塞，經(jīng)抗凝及溶栓治療并配合有效的護(hù)理，病人最終均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.一般資料

本組8例患者均行開(kāi)胸手術(shù)治療，其中男6例，女2例，年齡42～72歲，平均年齡61歲；術(shù)前肺功能檢查基本正常。發(fā)病時(shí)間在術(shù)后2～7d，3例患者不明原因的突然出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血“三聯(lián)征”，5例患者因用力咳嗽、大便、下床活動(dòng)或因體位改變后突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸痛、暈厥，經(jīng)給予高濃度氧氣吸入后，缺氧癥狀不能緩解，血?dú)夥治鼋Y(jié)果均存在嚴(yán)重的低氧血癥、低碳酸血癥，臨床診斷為肺栓塞后轉(zhuǎn)入ICU。立即行緊急氣管插管、機(jī)械通氣以盡快保證供氧，同時(shí)給予尿激酶和肝素鈉溶栓抗凝治療。在ICU監(jiān)護(hù)治療2～10d后，8例患者均救治成功，平穩(wěn)轉(zhuǎn)到普通病房。

2.病因分析

2.1 血液狀態(tài)

血液處于高凝狀態(tài)是肺栓塞形成的重要因素。下肢靜脈栓塞的原因?yàn)殪o脈血流緩慢，血液高凝狀態(tài)及靜脈內(nèi)膜的損傷，前兩者為主要原因[2]。肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈某一分支被栓子堵塞而引起肺栓塞。對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)后的病人，其栓子主要是血栓，最多見(jiàn)為下肢靜脈血栓，由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，使得下肢靜脈血液回流緩慢、血液淤滯、禁食補(bǔ)液造成一些靜脈血管的損傷，加之術(shù)后止血藥物的應(yīng)用以及機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激性修復(fù)會(huì)導(dǎo)致凝血功能增強(qiáng)，使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)，故較容易形成下肢靜脈血栓，栓子脫落后導(dǎo)致肺栓塞，本組中有6例患者由于年老或者傷口疼痛的原因，極少下地活動(dòng)，可能是引起肺栓塞的主要原因。

2.2 心肺疾患

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，40%的肺栓塞病人有心肺病史[3]，國(guó)外報(bào)告38%～41.1%的肺栓塞見(jiàn)于心肺和血管疾患，如心房纖顫合并心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病及慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起的肺心病等。

2.3 長(zhǎng)時(shí)間下肢靜脈輸液

胸科手術(shù)病人開(kāi)胸后需要半坐臥位，術(shù)后補(bǔ)液量大，如若在下肢長(zhǎng)期補(bǔ)液極易造成下肢活動(dòng)受限，影響下肢血液循環(huán)，使得靜脈回流受阻，血流淤滯，可活化凝血因子，凝血因子在局部不能被循環(huán)血流稀釋，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)凝血因子清除作用受到限制，易發(fā)生血栓。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)前病人有高血壓或手術(shù)后由于疼痛的影響應(yīng)激性引起血壓升高，血液黏稠度增加；或病人患有高血脂、糖尿病等均易引起血管壁退行性改變，血液黏稠，血小板與白細(xì)胞粘附性增高，血流緩慢，從而誘發(fā)下肢靜脈栓塞，本組中有4例有高血壓史，有2例有糖尿病史。

2.5 肥胖及輸血

由于肥胖病人血脂水平高，血液黏稠度大，再加之術(shù)后活動(dòng)減少，因此該種病人極易發(fā)生下肢靜脈栓塞。另外，輸血者由于庫(kù)存血時(shí)間較長(zhǎng)，血液中顆粒、細(xì)胞碎片較多，促進(jìn)了血栓形成。

2.6 靜脈留置針

靜脈留置針對(duì)周圍組織可造成損傷，內(nèi)膜炎癥會(huì)使血栓與血管壁的粘連更加緊密，血栓不易脫落和被沖散而機(jī)化。炎癥越嚴(yán)重，這種連接愈加緊密，一旦脫落可形成栓塞。

2.7 血栓性靜脈炎和深靜脈栓塞

約70%～95%的肺血栓來(lái)源于深靜脈血栓，當(dāng)靜脈內(nèi)壓力急劇升高或靜脈血流突然增多時(shí)(如長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)、用力過(guò)度等)，血栓極易脫落。

3.護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

鼓勵(lì)病人進(jìn)食低脂、含豐富纖維素的飲食。肺栓塞病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度的變化,備齊搶救藥品和器材。對(duì)于有呼吸困難的病人應(yīng)立即給予吸氧，保持呼吸道通暢，確保氧療，提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供。另外及時(shí)止痛、降血壓、鎮(zhèn)靜。護(hù)士應(yīng)了解肺栓塞及下肢靜脈栓塞的特點(diǎn)，在平時(shí)的工作中有側(cè)重地進(jìn)行觀測(cè)，善于從不典型表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)病變，及時(shí)做相應(yīng)處理。

3.2 保持大便通暢

用力解大便時(shí)，易使已形成的栓子在未溶解前脫落，造成肺栓塞。我們組8例肺栓塞病人中有3例是在用力解大便時(shí)發(fā)生的，所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。我們對(duì)病人術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，有68%未發(fā)生便秘，27%有習(xí)慣性便秘的病人使用緩瀉劑(口服麻仁潤(rùn)腸丸或番瀉葉代茶飲)解除了。對(duì)大便干燥的病人，酌情使用開(kāi)塞露或甘油劑，以保持大便通暢。向病人講解術(shù)后第1次大便應(yīng)在床邊進(jìn)行，且旁邊要有醫(yī)護(hù)人員或家屬看護(hù)，排便時(shí)不能過(guò)分用力，以防發(fā)生肺栓塞。

3.3 用藥護(hù)理

抗凝藥物可阻斷凝血?jiǎng)种蒲ū砻嫜“寰奂?，減少5-羥色胺的釋放，防止血栓增大及新血栓的形成。胸部腫瘤病人開(kāi)胸術(shù)圍手術(shù)期必須高度注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)病情需要給予抗凝治療，這對(duì)于預(yù)防血栓形成至關(guān)重要。對(duì)于年齡大于40歲，肥胖，有深靜脈血栓、肺栓塞史、急性心梗或慢性心衰者，我們每12h給予皮下注射肝素5000U，或口服阿司匹林325mg每日1次，以拮抗血小板聚集。

3.4 出血的觀察和預(yù)防

溶栓治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血，出血最常發(fā)生于血管穿刺部位，為了減少穿刺次數(shù)，溶栓前給予留置靜脈套管，盡量避免侵入性操作，如必須注射，拔針后注射部位要延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。用藥期間應(yīng)注意觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、紫斑以及有無(wú)顱內(nèi)出血和消化道出血，嚴(yán)密觀察患者的口腔黏膜、牙齦、皮下及關(guān)節(jié)有無(wú)出血以及有無(wú)血尿和黑便，還應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。皮下注射低分子肝素時(shí)應(yīng)注意注射部位選擇，注射后要壓迫數(shù)分鐘防止注射部位出血引起皮下瘀斑。并遵醫(yī)囑按時(shí)用藥。

3.5 抗凝治療的護(hù)理

抗凝治療現(xiàn)多用低分子肝素，2次/d，腹部皮下注射，其優(yōu)點(diǎn)為不需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。在肝素治療療程的最后4～5d加用口服華法林，使APTT延長(zhǎng)到正常的1.5～2.5倍，INR在2.0～2.5，一般療程3～6個(gè)月。因肝素及華法林的主要副作用是出血，所以應(yīng)教會(huì)患者預(yù)防出血的誘因，如不要挖鼻、避免碰幢、不要用鋒利剃須刀等，監(jiān)測(cè)有無(wú)出血征象。

3.6 飲食、心理護(hù)理

給予低鹽、低鈉、清淡、易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。本病發(fā)病急，持續(xù)胸悶、胸痛、低氧血癥給患者帶來(lái)瀕死感，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，對(duì)預(yù)后感到失望。針對(duì)這一心理特點(diǎn)，護(hù)理人員要運(yùn)用語(yǔ)言技巧進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì)，并以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術(shù)、忙而不亂的工作作風(fēng)取得患者的信任。同時(shí)加強(qiáng)健康教育工作，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)配合治療。

3.7 出院指導(dǎo)

囑患者根據(jù)病情每?jī)芍荛T(mén)診復(fù)一次查凝血酶原時(shí)間。避免劇烈活動(dòng)，不要參加易造成外傷的活動(dòng)，有胸部不適時(shí)應(yīng)就診。注意早期出血的癥狀和體征，若外傷出血，及時(shí)包扎就診，忌食高脂肪食物，多飲水可降低血黏度，增加血流速度。運(yùn)動(dòng)是最簡(jiǎn)單而有效的預(yù)防方法，鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床患者做下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、膝踝關(guān)節(jié)曲伸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者臥床期間多飲水，防止血液黏稠。不要長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位，長(zhǎng)途旅行中每1～2h活動(dòng)片刻，坐位時(shí)不可蹺腿，以免增加作用于局部血管的壓力，造成血液淤滯。分級(jí)壓力襪能夠提供不同程度的外部壓力，通過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，均可對(duì)深靜脈血栓形成起預(yù)防作用。

綜上，對(duì)于開(kāi)胸術(shù)后的病人，應(yīng)認(rèn)識(shí)到肺栓塞在臨床上是一種常見(jiàn)病，特別是對(duì)于胸外科各種大手術(shù)后長(zhǎng)期臥床的病人，出現(xiàn)一些不可解釋的呼吸困難及既往沒(méi)有心肺疾患的病例，要引起高度重視，及早進(jìn)行必要的檢查和針對(duì)性的護(hù)理，有可能提高肺栓塞治療的成功率。