局部晚期食管癌的治療進展

陳瑞仲

（梧州市紅十字會醫(yī)院 廣西 梧州 543002）

食管癌發(fā)病臨床表現(xiàn)的相對隱秘，患者早期沒有明顯的臨床癥狀，有相當一部分患者在到醫(yī)院就診的時候已經(jīng)失去了根治性切除的機會，治療過程中面臨著較多的危險性。針對無法進行手術(shù)切除的患者，為患者選擇多學科綜合治療方法開始成為主要的治療方案，能夠替代傳統(tǒng)的單純手術(shù)和單純放療模式，但是在治療過程中仍然存在著一些不理想的方面。本文針對于此分析對局部晚期食管癌治療的進展，現(xiàn)將主要研究情況進行如下綜述。

1.局部晚期食管癌的手術(shù)治療

在放化療等相關(guān)現(xiàn)代化手段沒有普及的時候，對于局部晚期食管癌患者在治療時也只能為患者采用手術(shù)方案進行治療，到現(xiàn)如今，手術(shù)治療方案也仍然是主要的治療方案，在治療過程中能夠發(fā)揮出必然的效果[1]。臨床對于食管癌患者，在進行治療的過程中，有研究選擇2016年12月到2018年6月收治的88例食管癌患者，分為腹腔鏡手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組進行比較，每組患者44例。腹腔鏡食管癌根治術(shù)組治療過程中患者進行全身麻醉，行雙腔氣管插管，患者選擇左側(cè)90度稍向前傾側(cè)臥位，腋中線第七根肋骨向前大約1.5cm的地方進行切口，將胸腔鏡放入其中，同時在患者的腋前第三根以及第四根肋骨間的3cm的地方進行切口，將其設置為主操作孔，并且將相關(guān)的器械放入其中。在患者腋后線第七根肋骨間的0.5cm～第九根肋骨間1.5cm制作trocar口做輔助操作孔，對患者進行胸部食管癌的切除手術(shù)，并且對于各個淋巴結(jié)進行清掃，之后幫助患者翻身改為平臥位，并且在患者的頸部和腹部進行消毒巾的鋪設。準備為患者進行頸部手術(shù)，沿左倒頸部胸鎖乳突肌前緣行約5㎝切口，依次分離切開暴露食管，充分游離后上提食管并切斷，遠端食管殘端10號線縫閉并留牽引線，近端食管置入吻合器頭并荷包固定，遠端食管填入胸內(nèi)后紗布填充頸部切口。然后患者進行腹部手術(shù)，患者須保證頭高腳低，以30°為準，在患者的臍下2㎝偏左進行10mm的切口，將10mm的rocar置入其中，并將其作為觀察孔，在患者的左側(cè)鎖骨中線與臍水平交界線處偏外行5mm切口，右側(cè)肋緣下l.5Cm作5mm切口，右側(cè)臍水平臍偏外4Cm處作1.5cm切口作為主操作孔。手術(shù)者需要站立于患者的右側(cè)，檢查患者腹腔內(nèi)是否存在黏連情況，同時對患者的肝脾臟和盆腔等進行觀察，清掃患者胃旁的淋巴結(jié)，充分游離胃，增大患者食管的裂孔。然后沿上腹正中切口處延長至5㎝切口，拖出食管及胃，做成管狀胃并置牽引線與頸部預置的牽引線固定。最后在頸部拖出管胃吻合并關(guān)閉切口。傳統(tǒng)手術(shù)組選擇采用右側(cè)臥位，對患者進行全麻常規(guī)，為患者進行消毒鋪巾，在左側(cè)外第五根肋骨和第六根肋骨之間切開皮膚，并將皮下組織、肌肉和肋間肌等進行逐次切除，進入患者胸腔，對患者的胸腔進行探查，了解患者的胸段食管，并做好游離工作，為患者進行淋巴結(jié)清掃。經(jīng)患者胸腔打開患者膈肌，經(jīng)過膈肌進入腹腔對患者進行腹腔探查，分離腹腔段的食管，并進行胃部的游離，對患者進行管狀胃制作。管狀胃制作應位于頸部或胸內(nèi)主脈弓與食管吻合的部位，其他的操作與本研究的腹腔鏡組相同。分析其治療結(jié)果，顯示胸腹腔鏡手術(shù)組治療患者的術(shù)中出血量為（103.5±40.5）ml，手術(shù)時間為（3.2±0.5）h，清掃淋巴結(jié)個數(shù)為（18.3±4.7）個，胸管留置時間為（4.3±1.8）d，下床活動時間為（2.2±0.5）d，傳統(tǒng)開放手術(shù)組的術(shù)中出血量為（206.8±61.5）ml，手術(shù)時間為（3.8±0.7）h，清掃淋巴結(jié)個數(shù)為（12.8±2.2）個，胸管留置時間為（7.8±2.5）d，下床活動時間為（4.5±1.3）d，兩組比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義；評價兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，傳統(tǒng)開放手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為36.36%（16/44），胸腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為13.64%（6/44），兩組比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義[2]。進而說明對患者進行手術(shù)治療的時候通過腹腔鏡手術(shù)方案進行治療，可以發(fā)揮理想的治療效果，而且治療優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。

2.輔助化療和化放療治療局部晚期食管癌

在對食管下段腺癌患者以及食管胃結(jié)合部為腺癌患者在治療時，有國外研究認為，圍手術(shù)期化療或輔助化療方案，能夠幫助患者改善患者的OS和PFS。而且國外的相關(guān)研究機構(gòu)也認為，圍手術(shù)期化療方案是對腺癌進行治療的有效治療標準。對于食管鱗癌患者，選擇采用輔助化療方案的研究結(jié)論還存在一定的爭議，日本的一項研究選擇242名食管鱗癌患者進行調(diào)查，并且為患者分為手術(shù)聯(lián)合輔助化療組和單純手術(shù)組進行干預。輔助化療方案是對患者實施兩個周期的順鉑/5-FU，經(jīng)過治療以后，手術(shù)聯(lián)合化療組和單純手術(shù)組患者的五年生存率分別為61%和52%，P等于0.13，沒有顯著差異。對于淋巴結(jié)陽性患者，五年無進展，生存率分別為52%和38%，P為0.041，在一定程度上說明輔助化療效果明顯，它能夠改善患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亞組的復發(fā)風險，這可能是因為化療方案能夠控制淋巴結(jié)以及微灶轉(zhuǎn)移有關(guān)[3]。還有臨床一些小型的研究方案也得出了和上述研究相類似的結(jié)果，但是因為入組的人數(shù)較少，研究和設計缺乏謹慎性而未被廣泛接受和認可，所以還需要進一步有大型數(shù)據(jù)進行臨床證實。也存在有單個的研究報告表明輔助化療能夠使食管癌患者從中獲益，我國的一項研究結(jié)果表明，新輔助化療放療組患者的五年生存率達到43.5%，輔助化放療組的五年生存率為42.3%，單純手術(shù)組患者的生存率為33.8%。所以對于食管癌患者，輔助化療已被證實能夠改善患者的OS和PFS。對于食管鱗癌，從目前的研究結(jié)果進行分析，得出能夠有效延遲腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長PFS，但是否可以改善患者的OS還需要進一步，有大量的臨床試驗加以證實[4]。

3.新輔助化療和新輔助放化療治療局部晚期食管癌

臨床有兩個小型研究分析新輔助化療和新輔助放化療方案對于晚期食管癌治療的效果，兩項研究入組的研究對象均為腺癌患者，而且研究的時間基本相同[5]。德國有學者Ⅱ期臨床研究入組了75名患者，對所有研究對象進行兩個周期的鉑/5-FU方案化療，同時對于新輔助化放療組患者采用同步放療方案進行治療。從研究結(jié)果中能夠看出，新輔助化放療組患者的中位PFS（26mvs.14m；P=0.37）和OS（32mvs.29m；P=0.83），稍稍比新輔助化療組更優(yōu)，但是差異卻不顯著。澳大利亞還有一項研究，對于Ⅲ期臨床研究入組119名患者，新輔助化療組患者接受了2.5個周期的順鉑/5-FU/亞葉酸鈣方案化療治療，新輔助化放療組患者接受三個周期的同樣化療，同時同步進行放療。結(jié)果顯示，兩組患者的R0切除率無差別。而新輔助放化療組患者的PCR率、淋巴結(jié)陰性率、三年生存率都相對較高，術(shù)后病死率之間沒有差異性。也有學者分析，收集了相關(guān)數(shù)據(jù)進行研究，證實新輔助放化療和新輔助化療對于局部晚期食管癌患者治療之間沒有明顯的差異性[6]。對于中國、日本等食管鱗癌高發(fā)的亞洲國家而言，最近由傅劍華、楊弘團隊的一項多中心隨機Ⅲ期臨床研究更具代表性，該研究共入組451例患者，術(shù)前放化療聯(lián)合手術(shù)可改善局部晚期食管鱗癌患者中位生存期（100.1個月對66.5個月，P=0.025）、R0切除率（98.4% VS 91.2%，P=0.002），結(jié)果證實，新輔助放化療比較新輔助化療對于局部晚期食管鱗癌患者治療的療效顯著[7]。

4.聯(lián)合化療方案治療局部晚期食管癌

采用聯(lián)合化療方案對于局部晚期食管癌進行治療的相關(guān)臨床研究也較多，有臨床研究分析紫杉醇聯(lián)合化療方案對于局部晚期食管癌治療所取得的效果，收集2017年10月-2018年8月收治的局部晚期食管癌患者65例進行分組，分為觀察組和對照組，觀察組33例，對照組32例，對照組采用常規(guī)治療方案，觀察組配合紫杉醇聯(lián)合化療方案，第一天為患者選擇紫杉醇135mg/m2聯(lián)合生理鹽水500ml對患者進行靜脈滴注三個小時，第二日到第四日，選擇順鉑30mg/m2聯(lián)合生理鹽水500ml對患者進行靜脈滴注，選擇CFCa200mg/m2聯(lián)合5%的葡萄糖250ml為患者進行靜脈輸注兩個小時，第二日到第三日為患者選擇2400mg/m2的5-氟尿嘧啶對患者選擇輸液泵進行連續(xù)靜脈滴注120h，本文患者治療三周作為一個周期，所有患者至少接受兩個周期的聯(lián)合化療。同時對患者配合相對應的護理。從結(jié)果進行分析可以得出，，對照組出現(xiàn)意外事件的發(fā)生率為37.50%，患者的護理滿意度為78.13%，觀察組分別為6.06%和90.91%，兩組之間存在顯著差異，進而說明了聯(lián)合化療方案對于局部晚期食管癌的價值[8]。

還有臨床研究選擇西妥昔單聯(lián)合放化療治療局部晚期食管癌的治療效果。在治療的過程中患者進行同步放療，為患者選擇西妥昔單抗每周為患者進行一次治療，初始劑量選擇為400mg/m2，之后每周為患者選擇劑量為250mg/m2進行治療，二小時為患者進行靜脈滴注，為患者進行常規(guī)治療之前，選擇采用苯海明拉20mg進行肌肉注射，為患者給藥地塞米松，選擇劑量5mg，為患者給藥雷尼替丁150mg，對患者進行靜脈滴注。如果患者聯(lián)合化療需為患者選擇西妥昔單抗在化療前一天進行給藥。該研究選擇20例患者聯(lián)合放化療的患者16例，聯(lián)合單純放療的患者4例，化療方案主要是為患者選擇蓋諾+順鉑、紫杉醇+順鉑、紫杉醇+順鉑+ 替加氟/氟尿嘧啶、氟尿嘧啶/替加氟+順鉑。為患者進行放射源選擇6MV-X醫(yī)用直線加速器，對于所有患者選擇采用調(diào)強適形放射治療方案進行治療，GTV是影像學當中可以看得見的腫瘤體積，GTV的范圍應該擴大3～5mm，或者擴大到患者的腫瘤床；PTV需根據(jù)患者腫瘤部位、患者的擺位誤差、患者呼吸運動等相關(guān)狀況在CTV的基礎(chǔ)上為患者向外擴展大約3～5mm，對于本研究所有患者每天照射一次，每周為患者進行5次治療。對患者在進行治療的過程中，如果存在有白細胞和血小板減少情況，應該為患者選擇G-CSF或IL-2治療。對于治療效果進行評價，最終顯示：20例患者選擇采用西妥昔單抗進行102周的治療，中位治療周數(shù)為7周，研究當中存在有2例患者因為存在3級痤瘡樣的皮疹，不能耐受治療，為患者進行5周治療以后停用西妥昔單抗，完成放化療，其余所有患者完成全部治療。其余18例患者全部完成全部治療，18例患者可以進行效果的評價，經(jīng)過治療以后CR患者14例，PR患者4例，2例患者因為無可測量病灶，所以不能夠?qū)诏熜нM行評價。所以通過上述研究的相關(guān)情況可以說明，對于晚期食管癌患者，在治療時通過聯(lián)合化療方案能夠有效的幫助患者改善相關(guān)癥狀[9]。

5.小結(jié)

綜上所述，本文簡單分析局部晚期食管癌患者治療的相關(guān)進展，對于局部晚期食管癌的治療過程中可選擇的治療方案相對較多，不同的治療方案所取得的治療效果存在著一定的差異性，總體而言患者的遠期生存率相對較低，所以還需要相關(guān)學者進行不斷的探索，以便于開發(fā)出能夠有效的對食管癌患者進行干預的手段。