馬融教授對小兒癲癇外治法的探討與見解

甘璐， 馬融

馬融教授致力于小兒癲癇數(shù)十年，不僅在臨床中謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減，靈活用方，在多年潛心研制出“熄風(fēng)膠囊”“茸菖膠囊”“抗癇膠囊”三種特效中成藥，為廣大癲癇小患者解除病痛外，更加勤求古訓(xùn)，注重挖掘除口服中藥和西藥以外的其他治療方法，他認(rèn)為無論傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，都可以在口服藥物之外，再找到其他的行之有效的治療方法，可以減少西藥對癲癇患者產(chǎn)生的一系列副作用，并且能適用于不同需求的癲癇患者群，將所整理的各種非藥物治療方法匯總?cè)缦隆?/p>

1 中醫(yī)外治法

對于小兒癲癇方面，在歷代古籍中所記錄的治療癲癇的外治方法中，一般采用搐鼻法、洗浴法、膏摩法、針刺、灸法等，在這些治療中不乏是歷代醫(yī)家常常推崇的。

唐代孫思邈在《備急千金要方》[1]就將癲癇分為“五臟癇”“六畜癇”，首先提出“督脊穴”，并運(yùn)用灸法治療癲癇，除詳細(xì)描述了發(fā)作癥狀的不同外，還根據(jù)不同類型的癲癇，選取不同穴位施以灸法，五臟癇中肺癇灸肺俞、手陽明、太陰；肝癇灸足少陽、厥陰各三壯；腎癇灸心下、肘中、足太陽、少陰；心癇灸心下巨闕，手少陰；脾癇灸胃管三壯，足陽明、太陰；六畜癇中犬癇灸兩手心，足太陽，肋戶；雞癇灸足諸陽；牛癇灸鳩尾、大椎；羊癇灸大椎；豬癇灸完骨兩旁；馬癇灸風(fēng)府、臍中。

北宋錢乙在《小兒藥證直決》[2]提到治療癲癇用涂囟法，即蝎尾、蜈蚣末、薄荷葉、牛黃末、青黛末及麝香等藥物一同研勻，用熟棗肉劑為膏，放在新綿上涂勻，貼于小兒囟門上，頻繁用火烤熱的手心熨敷其上。文中還提到這個(gè)方法可以用在百日內(nèi)外的小兒。

相比之下，明清時(shí)期的醫(yī)家們在癲癇方面的治療方法頗豐富一些，明代孫志宏所著《簡明醫(yī)彀》[3]驚風(fēng)總論中就提到大抵嬰兒之疾貴早治，治宜先用搐鼻法，以豬牙皂或半夏為末用紙撚蘸捻鼻孔，或用蘆管吹鼻，謂取嚏可治，無嚏難治。清代鄒存淦在其所著的《外治壽世方》[4]痰疾一篇中記載，諸癇用鴨舌膽礬煅存性，為末，每發(fā)時(shí)用一錢，以筆管吹入鼻內(nèi)，涎出即愈。清代程國彭在其《醫(yī)學(xué)心悟》[5]中記載用搐鼻散，即細(xì)辛、皂角、半夏(生用)為極細(xì)末，瓷瓶收貯密封，臨用時(shí)取少許末吹入鼻孔中取嚏，以達(dá)到豁痰開竅之功。清代吳謙也在其《醫(yī)宗金鑒·兒科心法要訣》[6]提到通關(guān)急救法，也是用通關(guān)散，即生半夏、皂角、細(xì)辛、薄荷各等分，共為細(xì)末，用筆管吹入鼻中少許，治療驚風(fēng)搐搦神昏憒，痰壅氣塞在心胸，急用通關(guān)吹入鼻，提到無嚏則死有嚏生，這便是治療癲癇的要點(diǎn)。以上皆為搐鼻法。清代吳尚先在其著作《理瀹駢文》[7]中就提到多種治療癲癇的方法，其中除了用取嚏法以達(dá)到達(dá)、發(fā)、泄的功效，可以解木、火、金之郁。還提到用擦胸法，即以丹參、麥冬、薄荷、茯神、天麻、貝、夏、星、橘紅、郁金、明礬、遠(yuǎn)志、全蝎、僵蠶、甘草、牙皂、朱砂、琥珀、犀角、雄黃、石菖蒲研末，姜汁、竹瀝為丸，用時(shí)姜汁化開擦胸以治癇；更提出若遇急驚則刺少商，慢驚則以燈火爆手足心各三次，角弓反張則燒手背接腕處三次。清代林佩琴在其作《類證治裁》[8]中論述癇證的論治，認(rèn)為癇證屬肝膽心腎病，而旁及陰陽維、陰陽蹺及督脈等諸經(jīng)而俱動(dòng)。癇病有晝發(fā)夜發(fā)之分，癇病晝發(fā)者，灸陽蹺(陽蹺即起于足太陽膀胱經(jīng)，足外踝下五分陷中申脈穴)同時(shí)宜補(bǔ)中益氣湯加益智；夜發(fā)者，灸陰蹺(陰蹺即起于足少陰內(nèi)踝前，大骨下陷然谷穴)同時(shí)宜六味地黃加鹿角膠。

古籍中對于針灸治療癲癇的記載甚多，此處不一一列舉，整理中發(fā)現(xiàn)古人針灸治療癇證時(shí)多用單穴處方，灸法的應(yīng)用明顯多于針刺療法。所選穴位多位于頭面及四肢部，重視五輸穴、八脈交會(huì)穴、絡(luò)穴等特定穴的應(yīng)用。其中督脈、足太陽膀胱經(jīng)、任脈及手少陰心經(jīng)上的腧穴最常被選用，應(yīng)用最多的10個(gè)穴位分別是:鳩尾、神門、百會(huì)、神庭、仆參、心俞、巨闕、金門、后溪、涌泉。

隨著科技水平的不斷發(fā)展，從臨床作用機(jī)制方面對于針法治療癲癇的研究也不斷深入，目前諸多研究者通過研究發(fā)現(xiàn)[9]，電針刺激可以明顯改善癲癇大鼠海馬CA3區(qū)神經(jīng)元的超微結(jié)構(gòu)的損傷；通過電針刺激癲癇大鼠抑制腦內(nèi)海馬小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用；針刺癲癇大鼠督脈穴，發(fā)現(xiàn)針刺治療效果與西藥無明顯差異，并可改善癲癇大鼠的行為記憶能力；運(yùn)用穴位埋線通過調(diào)節(jié)氨基酸興奮性與抑制性的水平可以發(fā)揮抗癲癇作用，并能阻止癲癇大鼠神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的發(fā)生發(fā)展，降低癇性放電幅度，可延長癲癇發(fā)作潛伏期、減輕發(fā)作程度；艾灸治療可以通過降低癲癇大鼠血清腫瘤壞死因子α的含量從而發(fā)揮抗癲癇作用；而耳穴經(jīng)皮電刺激可以顯著降低大鼠癲癇的發(fā)作頻率。根據(jù)這篇綜述，總結(jié)出當(dāng)前在實(shí)驗(yàn)研究方面，大多數(shù)學(xué)者運(yùn)用中藥及針灸治療可以通過抑制神經(jīng)元放電及神經(jīng)元細(xì)胞凋亡、調(diào)控相關(guān)蛋白、改善血腦屏障通透性等方面來發(fā)揮抗癇作用，且存在量效關(guān)系，通過針刺可以進(jìn)一步提高腦電基本頻率，改善腦電功率譜，使腦電圖背景逐漸趨于穩(wěn)定及順應(yīng)性；有保護(hù)癲癇繼發(fā)腦神經(jīng)元，臨床中達(dá)到控制癲癇發(fā)作的效果。同時(shí)還有醫(yī)家研究出通過音樂療法配合藥物以增加治療癲癇的療效,徐教授認(rèn)為治療小兒癲癇的音樂應(yīng)以木音角調(diào)為基本調(diào)，具有“木”之舒暢調(diào)達(dá)特性；角音入肝，具有柔肝柔筋的作用，達(dá)到減緩腦部興奮性過高的神經(jīng)元異常放電，從而達(dá)到防止癲癇抽搐發(fā)作[10]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的其他治療方法

隨著科技水平的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)上可以根據(jù)癲癇患者的病情，制定除藥物治療以外的迷走神經(jīng)刺激療法、生酮飲食療法、開顱手術(shù)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，70%～80%的患者通過正確用藥，病情可以得到控制，但仍有20%～30%的患者用藥物治療是無法控制的，因此，通過其他治療方法是尋求治療癲癇必要的途徑，其中外科開顱手術(shù)治療癲癇是取得一定的進(jìn)展的，但對于不適合開顱手術(shù)的患者，就可以進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激療法及生酮飲食療法。

開顱手術(shù)治療癲癇的手術(shù)指征很嚴(yán)苛，主要取決于術(shù)前對患者病情的客觀診斷與評估，經(jīng)過神經(jīng)影像及腦電技術(shù)，明確癲癇放電灶的位置，目前有以下幾個(gè)手術(shù)方式，顳前葉切除及海馬杏仁核切除術(shù)，治療單純顳葉癲癇效果明顯；半球切除術(shù)，適合一側(cè)半球萎縮伴對側(cè)肢體痙攣性輕癱；胼胝體切開術(shù)，以阻斷兩側(cè)大腦半球癲癇波的傳導(dǎo)，適合強(qiáng)直陣攣-失張力性癲癇；癇灶切除術(shù)，適合于病灶局限于腦非功能區(qū)的患者；皮質(zhì)軟膜下橫纖維切斷術(shù)，適用于病灶在腦主要功能區(qū)的患者；皮質(zhì)熱灼術(shù)，用雙極熱灼皮質(zhì)代替皮質(zhì)軟膜下橫纖維切斷術(shù)。

迷走神經(jīng)刺激療法(VNS)是將迷走神經(jīng)刺激器經(jīng)過直接或經(jīng)皮兩個(gè)途徑，通過電脈沖來達(dá)到刺激迷走神經(jīng)，引起大腦點(diǎn)活動(dòng)及神經(jīng)遞質(zhì)的變化，來控制癲癇的發(fā)作的。此法是由1985年美國醫(yī)生Zabara首次提出的，后來隨著人們的關(guān)注，經(jīng)過研發(fā)和臨床實(shí)踐，由1997年美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)使用迷走神經(jīng)刺激器作為藥物難治性癲癇的輔助治療手段，主要是適合于藥物不能控制的難治性癲癇，不能開顱或不愿意開顱手術(shù)治療，臨床表現(xiàn)為全面性或部分性發(fā)作的難治性癲癇患者。

生酮飲食是一個(gè)高脂肪、低碳水化合物，搭配蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素合適的配方飲食，它模擬了人體饑餓的狀態(tài)，使人體脂肪代謝產(chǎn)生的能量代替葡萄糖產(chǎn)生的能量，而脂肪代謝產(chǎn)生的酮體則可以產(chǎn)生對腦部的抗驚厥作用。這一療法20世紀(jì)用于治療兒童難治性癲癇已有數(shù)十年的歷史。一般認(rèn)為可能有以下幾方面：改變腦的能量代謝方式；改變突觸傳遞，神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)調(diào)質(zhì)的功能；改變腦細(xì)胞特性，降低其興奮性和同步性，緩沖癲癇樣放電，以達(dá)到控制癲癇發(fā)作。

3 探討與見解

馬融教授認(rèn)為癲癇的中醫(yī)治療，一定要分清標(biāo)本虛實(shí)，實(shí)證要以治標(biāo)為主，著重豁痰、息風(fēng)、順氣、定癇或鎮(zhèn)驚、活血；虛證則重在治本，以益腎填精為主，而對于容易反復(fù)發(fā)作、單純中藥治療效果欠佳者，可配合使用西藥、針灸等綜合療法；伴認(rèn)知損害者，應(yīng)注重抗癇與益智并舉；合并嚴(yán)重精神或心理疾病者，可請相應(yīng)?？茀f(xié)助診治；若藥物治療無效且符合外科手術(shù)指征者可行手術(shù)治療[11]。

要尊崇祖國醫(yī)學(xué)歷經(jīng)幾千年所積累的經(jīng)驗(yàn)，但更要深一步探討其中的作用機(jī)制，馬融教授認(rèn)為運(yùn)用中藥及針灸等外治療法與單純的西藥治療相比，它還具有益腎填精、豁痰熄風(fēng)、醒神益智、調(diào)理陰陽等調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的作用[12]，這樣更可以豐富了癲癇除藥物治療外的其他治療方向，同時(shí)除了治療癲癇發(fā)作期的癥狀外，中醫(yī)外治法還可以對于發(fā)作先兆癥狀有調(diào)節(jié)作用，比如前面所提到的搐鼻散，其起效機(jī)制是否就是通過鼻腔給藥，經(jīng)鼻黏膜本身吸收而促進(jìn)藥物入血腦屏障而起效，這些還需要用現(xiàn)代科技手段在進(jìn)一步去探索。針灸治療癲癇的臨床經(jīng)驗(yàn)古今皆有，如針灸包括耳針是如何影響神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而控制癲癇發(fā)作，其機(jī)制有待今后進(jìn)一步深入探討和研究，如何篩選安全有效的針刺穴位或經(jīng)絡(luò)，以及怎么運(yùn)用合適的針刺參數(shù)，是今后臨床觀察和基礎(chǔ)研究中應(yīng)該重視的問題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的開顱手術(shù)、迷走神經(jīng)刺激療法、生酮飲食療法等都有著優(yōu)勢和不足，如開顱手術(shù)，對于藥物控制不理想的，又符合指征，可以根據(jù)具體情況選擇不同的術(shù)式，但實(shí)際臨床上仍有一部分術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)，所以目前現(xiàn)狀不作為家長們的首選治療方式。VNS療法多限制用于臨床大于12歲的青少年和成人的局灶性發(fā)作或頑固性癲癇的輔助治療，但VNS也有不能預(yù)測的諸如聲嘶、異樣感覺、呼吸困難等不良臨床反應(yīng)，所以該治療也是需要商榷的。生酮飲食總體上是安全有效、可行的，但生酮飲食療法對于兒童來說是不容易長期堅(jiān)持的，畢竟它從根本上改變了患兒的傳統(tǒng)飲食結(jié)構(gòu)，能量來源絕大部分靠脂肪供給，會(huì)有惡心嘔吐、腹瀉等消化道不適癥狀，可能會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏、免疫功能紊亂等情況，所以整個(gè)治療期間要定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。

綜上所述，馬融教授認(rèn)為不論傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，在治療癲癇的研究上都是秉承著治愈或減輕癲癇患者癥狀，改善癲癇患者的生活質(zhì)量為宗旨的。但是任何一種治療方法都存在其優(yōu)勢和弊端，那么如何為每一位癲癇患兒選擇更適合的治療方案，是現(xiàn)在要面對的問題和挑戰(zhàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中被認(rèn)可的三種治療既有其適應(yīng)的人群，也有其治療的禁忌和弊端；而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是在近千年的發(fā)展過程中，經(jīng)過無數(shù)先人的實(shí)踐總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)，只是因當(dāng)時(shí)所在條件有限，在整理和臨床研究上有所欠缺，對于一些有效的治療還有待進(jìn)一步研究和拓展，比如針刺可激活腦內(nèi)抑制系統(tǒng)的活動(dòng)，抑制興奮系統(tǒng)的活動(dòng)，從而阻止癲痛發(fā)作，從而體現(xiàn)了針?biāo)幐饔兴L，取效更快，說明二者并用能取長補(bǔ)短，相互輔佐，達(dá)到相互協(xié)同或疊加效應(yīng)[12]，但如針刺的頻率、強(qiáng)度等引起不同的臨床效果，如何用實(shí)驗(yàn)室結(jié)果表達(dá)出來；針灸等治療的機(jī)制研究方面涉及較少；另外中醫(yī)對于癲癇的預(yù)防和調(diào)護(hù)有著一定的發(fā)展優(yōu)勢，是否能在癲癇先兆發(fā)作時(shí)就能很好控制，在緩解期或穩(wěn)定期通過調(diào)護(hù)，能減少癲癇發(fā)作次數(shù)和降低危害性，都是必要的。以上諸如這些問題更需要依靠現(xiàn)代先進(jìn)的技術(shù)進(jìn)一步的探求其根源和挖掘，這也是目前比較艱難而重要的一個(gè)研究方向。