急性冠脈綜合征概念更新帶來診療新變化
——傅國(guó)勝教授解讀急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 趙 海

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心血管內(nèi)科主任傅國(guó)勝教授是亞太地區(qū)經(jīng)橈動(dòng)脈治療復(fù)雜心血管疾病的領(lǐng)導(dǎo)者之一，也是浙江省經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療的主要推動(dòng)者。不久前，結(jié)合在心血管內(nèi)科的基礎(chǔ)研究和臨床工作20 余年的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，傅國(guó)勝教授對(duì)《急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）急診快速診治指南2019》（簡(jiǎn)稱ACS 急診指南2019）進(jìn)行了重點(diǎn)解讀。

新版指南對(duì)急性冠脈綜合征的更新

傅國(guó)勝教授表示，這一指南是由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)與《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)起組織的。從指南的標(biāo)題上可以看出，一方面是急診的內(nèi)容，另一方面是快速診治指南方面的內(nèi)容。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的故事可能主要是在急診室里發(fā)生，關(guān)鍵在于當(dāng)時(shí)的決策選擇。

新的指南中重點(diǎn)針對(duì)以下幾點(diǎn)提出了建議：一是對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）的定義重新賦予了一些新的理解。在引言部分增加了推薦等級(jí)與證據(jù)等級(jí)的定義；二是在ACS 的診斷部分增加了床旁快速檢測(cè)（POCT）推薦；三是對(duì)于非ST 段抬高型心肌梗死患者增加了出血跟缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的推薦，在ACS 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分增加了缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（GRACE 評(píng)分或TIMI評(píng)分）及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（CRUSADE）的推薦意見；在特殊情況處理部分，新增了ACS 合并心力衰竭或心源性休克的處理。四是在ACS 的治療部分，針對(duì)抗血小板治療更新了新型P2Y12 受體拮抗劑替格瑞洛使用推薦，包括ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓人群。而對(duì)于STEMI 患者的溶栓治療，更新了溶栓治療推薦，尤其是溶栓后介入治療部分。

傅國(guó)勝教授指出，現(xiàn)在急性冠脈綜合征的概念和特征可能要出現(xiàn)一些新的變化,這是因?yàn)椤?019 年ESC 慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南》提出了慢性冠脈綜合征（CCS）的概念，過去稱為慢性穩(wěn)定性心絞痛,現(xiàn)改稱為慢性冠脈綜合征（CCS），但其實(shí)基本的理念相差不大，是便于區(qū)分對(duì)急性冠脈綜合征患者的處理。

他 表 示，F(xiàn)alk E. 等 刊 于1995 年 的《循 環(huán)》（Circulation）的文獻(xiàn)指出，從病理學(xué)特征來講，穩(wěn)定型心絞痛（SAP）[即更名后的慢性冠脈綜合征（CCS）]與急性冠脈綜合征相比，前者是厚的纖維帽（Thick Cap）、穩(wěn)定的鈣化斑塊，相當(dāng)于休眠火山；后者是薄的纖維帽（Thin Cap）、不穩(wěn)定的易損斑塊，相當(dāng)于活火山。但其實(shí)任何事物都是在靜止和動(dòng)態(tài)、穩(wěn)定與非穩(wěn)定之間不斷的變化中。穩(wěn)定斑塊的患者處理得不恰當(dāng)，可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊的患者；而不穩(wěn)定斑塊的患者通過積極有效的治療，可能逐漸變成穩(wěn)定斑塊的患者。急性冠脈綜合征的發(fā)生機(jī)制較為清楚，是在動(dòng)脈粥樣斑塊的基礎(chǔ)上發(fā)生了斑塊破裂，啟動(dòng)了血小板激活和凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致了急性血栓性事件，因此有時(shí)把這一改變稱為動(dòng)脈粥硬化性血栓事件。同樣基于這一改變，如果這一血栓事件是急性閉塞性血栓，將導(dǎo)致ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）；如果是非閉塞性血栓，將導(dǎo)致非ST 抬高心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛，但現(xiàn)在又要重新改回來了。

ACS 急診指南2019 對(duì)ACS 的標(biāo)準(zhǔn)診治流程也進(jìn)行了三個(gè)方面的重點(diǎn)闡述，第一是優(yōu)化急性冠脈綜合征的診斷流程。在急診與癥狀發(fā)作的ACS 患者首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)，應(yīng)關(guān)注以下四個(gè)方面：（1）由于目前臨床上經(jīng)常面對(duì)老年患者或臨床情況不太詳細(xì)的患者，在體格檢查的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)病史詢問十分重要。（2）強(qiáng)調(diào)在10 分鐘內(nèi)完成首份心電圖。（3）強(qiáng)調(diào)床旁監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白（尤其是高敏肌鈣蛋白）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）。（4）對(duì)生命體征的評(píng)估、保持氣道通暢、維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)整個(gè)疾病的評(píng)估過程中要強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)管理和隨訪的過程。很多患者失去早期診斷的機(jī)會(huì)，都?xì)w咎于缺乏動(dòng)態(tài)跟進(jìn)，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給患者進(jìn)行復(fù)查，導(dǎo)致患者診斷延誤。

第二是對(duì)ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者要強(qiáng)調(diào)再灌注治療策略的選擇。除急診PCI 外也應(yīng)選擇靜脈溶栓，現(xiàn)在有逐漸忽略靜脈溶栓治療的趨勢(shì)，而實(shí)際上靜脈溶栓治療對(duì)患者非常重要。對(duì)于非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的患者強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇介入治療的時(shí)機(jī)。

第三是在急性冠脈綜合征的診斷方面，在癥狀學(xué)上對(duì)于典型的胸痛，臨床可能不會(huì)忽略急性冠脈綜合征的可能，但胸痛的嚴(yán)重程度與病變嚴(yán)重程度不完全一致，需警惕不典型胸痛的發(fā)生。尤其是老年患者突然發(fā)生不明原因的休克、嚴(yán)重心率失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查和肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)。如患者新近出現(xiàn)或近期加重的胸悶、氣短、疲乏，或突然出現(xiàn)原因不明的頸部、咽、下頜或牙痛，應(yīng)考慮急性冠脈綜合征。

新版指南強(qiáng)調(diào)的四大要點(diǎn)

傅國(guó)勝教授指出，ACS 急診指南2019 強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)要點(diǎn)有：第一，強(qiáng)調(diào)心電圖檢查的重要性。指南要求患者到院就診或首次醫(yī)學(xué)接觸后，必須在10 分鐘內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)甚或18 導(dǎo)聯(lián)的心電圖（ECG）檢查，不建議再行9 導(dǎo)聯(lián)的ECG 檢查。

STEMI 患者的心電圖對(duì)ACS 具有特殊的診斷價(jià)值：（1）至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)后新出現(xiàn)ST 段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q 波、R 波減低；（2）新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）；（3）超急性期T波改變。臨床上對(duì)超急性期的T 波改變較易忽略或認(rèn)識(shí)不足。如果沒有ST 段抬高型心肌梗死超急性期（早期）T 波改變的概念，即使見到也不會(huì)診斷，也無(wú)法判斷是否因急性心肌缺血導(dǎo)致。他指出，“NO ECG，NO STEMI”，即沒有心電圖，就無(wú)法診斷ST 段抬高型心肌梗死。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死，或心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，此時(shí)心電圖診斷困難，應(yīng)該結(jié)合臨床具體情況評(píng)估判斷。臨床評(píng)估上不能輕易放過任何一個(gè)新診斷的左束阻滯患者或既往診斷為左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)評(píng)估患者是否有心肌缺血或心功能改變的證據(jù)。另外，對(duì)非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者，單次心電圖檢查的診斷價(jià)值有限，強(qiáng)調(diào)應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄。

與心肌梗死（MI） 關(guān)聯(lián)的異常Q 波，特別要注意兩點(diǎn)：一是不能忽略與V2、V3 導(dǎo)聯(lián)的任何Q 波改變，二是等位性Q波。V1、V2導(dǎo)聯(lián)的R波增高，代表后壁梗死形成Q波；局部R 波增長(zhǎng)不良或反常衰減也是異常Q 波。

另外，ECG 還存在局限性的問題。但這一概念并不太清晰。30%的急性心肌梗死的患者（尤其是非Q波心肌梗死）的患者最初缺乏特異改變，ECG 表現(xiàn)正常，而這些患者中約5%～40%的患者存在心肌梗死，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察和記錄ECG，發(fā)現(xiàn)有意義的變化。

傅國(guó)勝教授說，現(xiàn)在對(duì)非Q 波心肌梗死的概念用得很少，因?yàn)樗皇莻€(gè)結(jié)局，很多ST 段抬高型心肌梗死患者經(jīng)過治療后，可以不出現(xiàn)Q 波。有人提出一過性病理性Q 波的概念，其實(shí)是強(qiáng)調(diào)對(duì)這些患者必須進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。比如，一個(gè)非常小的R 波是個(gè)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)V3、V4 導(dǎo)聯(lián)、V2、V3 導(dǎo)聯(lián)的Q 波，過段時(shí)間完全形成Q 波，再過段時(shí)間Q 波又會(huì)消失，這在臨床上相當(dāng)常見，以臨床觀察為主。

第二，指南強(qiáng)調(diào)了有關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物的檢測(cè)必須是動(dòng)態(tài)的、聯(lián)合的。尤其是一些基層的醫(yī)院需重視監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白（cTn），最好選擇高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）作為診斷急性心肌梗死的生物標(biāo)記物。傅國(guó)勝建議，由于研究證明高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）具有更高的敏感性和特異性，可用高敏肌鈣蛋白取代一般的肌酐蛋白監(jiān)測(cè)。研究證明，在ACS 診斷中，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在早期診斷中具有重要意義。2009 年刊于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）報(bào)道的前瞻性、多中心的APACE 臨床研究中，入組因胸痛入急診疑似AMI的786 例患者，在急診，1、2、3、6h 采集血樣用高敏肌鈣蛋白和標(biāo)準(zhǔn)普通肌鈣蛋白診斷。結(jié)果顯示，高敏肌鈣蛋白較普通肌鈣蛋白有較高的敏感性和特異性，可使AMI 診斷得到改善。如無(wú)法檢測(cè)肌酐蛋白，替代檢測(cè)可用肌酸激酶同工酶（CK-MB）質(zhì)量檢測(cè)。

另外，強(qiáng)調(diào)可使用床旁快速檢測(cè)（point-of-case testing，POCT）方法。聯(lián)合血漿腦鈉肽（BNP）或血漿中N末端B型腦鈉肽（NT-pro BNP）、D-二聚體（D-D）等有助于ACS 的診斷和病情評(píng)價(jià)。傅國(guó)勝表示，“應(yīng)好的設(shè)備不要只放在化驗(yàn)室里，應(yīng)該直接放到床旁使用?！毙碌闹改现刑貏e強(qiáng)調(diào)了POCT 的定義為“在患者醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)因?qū)嵤┽t(yī)療措施所需而進(jìn)行的即時(shí)檢驗(yàn)”，POCT 的特點(diǎn)主要是小型儀器、操作簡(jiǎn)單、不受時(shí)間與地點(diǎn)限制、結(jié)果報(bào)告即時(shí)化，因此POCT 在急性心肌梗死治療時(shí)效性方面具有特殊意義應(yīng)該得到充分認(rèn)識(shí)，在救護(hù)車院前階段、院內(nèi)急診搶救階段進(jìn)行推廣使用并加強(qiáng)管理。POCT 檢驗(yàn)包括心力衰竭的一些指標(biāo)，胸痛中心建設(shè)過程當(dāng)中特別強(qiáng)調(diào)床旁高敏肌鈣蛋白檢測(cè)。在發(fā)病早期，肌鈣蛋白（cTn）水平增高階段，CK-MB 是檢驗(yàn)有無(wú)再梗死的標(biāo)記物。

對(duì)于心肌損傷標(biāo)志物的意義，不僅能診斷、評(píng)估ACS 的疾病嚴(yán)重程度，也是評(píng)估早期靜脈溶栓療效的重要指標(biāo)之一。溶栓治療時(shí)，如果肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰遷移，標(biāo)志再灌注。連續(xù)監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白判定其相對(duì)變化量、分泌曲線和峰值時(shí)間，對(duì)觀察分析患者病情有一定的參考價(jià)值。不同的生物標(biāo)記物的意義各有不同，有時(shí)需要聯(lián)合監(jiān)測(cè)。生物標(biāo)記物的聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，AMI 的不同時(shí)相，其損傷標(biāo)志物會(huì)有不同的變化。主要是觀察開始升高的時(shí)間、達(dá)到峰值的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間。肌紅蛋白：開始升高時(shí)間1 ～3h，峰值時(shí)間6 ～8h，持續(xù)時(shí)間0.5 ～1.0d；心肌肌鈣蛋白I（cTn I）/心肌肌鈣蛋白T（cTn T）：開始升高時(shí)間2 ～4h，峰值時(shí)間10 ～24h，持續(xù)時(shí)間7 ～14d；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：開始升高時(shí)間4 ～6h，峰值時(shí)間18 ～24h，持續(xù)時(shí)間2 ～3d。若首次cTn 結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔1 ～3h 再次采血檢測(cè)，并與首次結(jié)果比較，若增高超過20%，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測(cè)結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS 可能，則在3 ～6h 后重復(fù)檢查。

第三，指南強(qiáng)調(diào)抗血小板治療。急性冠脈綜合征的基本治療主要包括抗血小板治療、抗凝治療和抗缺血治療。在急性冠脈綜合征的抗血小板治療方面，新的指南著重強(qiáng)調(diào)了兩點(diǎn)：一是強(qiáng)調(diào)抗血小板藥物的治療。對(duì)于所有無(wú)阿司匹林禁忌癥的患者,都應(yīng)立即服用阿司匹林負(fù)荷量300mg 并維持每天75 ～100mg 劑量治療；至少12 個(gè)月當(dāng)中，在阿司匹林基礎(chǔ)上要聯(lián)合P2Y12 受體拮抗劑治療，且強(qiáng)調(diào)首選替格瑞洛，之后在不能獲得替格瑞洛的情況下可選擇氯比格雷，這是基于歐洲ESC 指南作出的一項(xiàng)推薦。

二是強(qiáng)調(diào)溶栓治療的患者應(yīng)盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷治療。目前強(qiáng)調(diào)替格瑞洛的重要性，主要是考慮到其有很多優(yōu)勢(shì)。優(yōu)勢(shì)之一是能快速起效。替格瑞洛已經(jīng)具備了其能快速起效的較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；優(yōu)勢(shì)之二是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分證明其能降低圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)。比如，我國(guó)ACS患者循證醫(yī)學(xué)證據(jù)——后羿研究結(jié)果證實(shí)，替格瑞洛可快速、強(qiáng)效抑制血小板的聚集。24h P2Y12 反應(yīng)單位＜240 的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%。替格瑞洛達(dá)到穩(wěn)態(tài)后的血小板聚集抑制率（IPA）＞75%，氯吡格雷治療組達(dá)到穩(wěn)態(tài)后的血小板聚集抑制率（IPA）＜30%，氯吡格雷治療組6 周血小板聚集抑制率）仍不足30%。2014 年ESC 大會(huì)發(fā)表的ATLANTIC 研究，是一項(xiàng)納入1862 名6 小時(shí)之內(nèi)發(fā)生STEMI 的患者的跨國(guó)性多中心隨機(jī)雙盲研究。結(jié)果顯示，STEMI 患者院前使用替格瑞洛術(shù)后30 天支架血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可以降低81%。

另外，對(duì)于ACS 患者腸道外抗凝治療，強(qiáng)調(diào)如果患者確診ACS 時(shí)應(yīng)盡快啟動(dòng)腸道外抗凝治療，并與抗血小板治療聯(lián)合進(jìn)行，警惕并觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。如果患者在早期（4h ～48h 內(nèi)）接受介入性治療，建議選用普通肝素或比伐盧定。靜脈溶栓治療的患者也應(yīng)進(jìn)行普通肝素或低分子肝素抗凝治療至少48h（最多8d或至血運(yùn)重建）。非介入治療的患者無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)可使用磺達(dá)肝癸鈉或低分子肝素；有出血風(fēng)險(xiǎn)首選磺達(dá)肝癸鈉。在臨床用藥上也要強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后盡快使用（24h內(nèi)）β 受體阻滯劑并長(zhǎng)期使用。硝酸脂類藥物只用于緩解心絞痛的癥狀，僅對(duì)于有心力衰竭、反復(fù)胸痛的患者，建議靜脈使用。另外，強(qiáng)調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）的應(yīng)用?；颊呤湛s壓＜90mm Hg 或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、擬診右心室梗死的STEMI 患者不使用硝酸酯類藥物。心力衰竭、左室收縮障礙、糖尿病或前壁梗死的STEMI 患者，在無(wú)禁忌證的前提下，發(fā)病24h 內(nèi)應(yīng)開始使用ACEI。

同時(shí)，對(duì)于諾欣妥這類血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），可能改善心肌梗死患者早期心臟重構(gòu)；強(qiáng)調(diào)盡早使用他汀類藥物并長(zhǎng)期治療。傅國(guó)勝指出，指南中此處有個(gè)概念沒講清楚，他汀使用“盡早”到什么時(shí)候？他認(rèn)為，應(yīng)該遵循一項(xiàng)原則是，只要能獲得藥物應(yīng)立刻給患者用上。目前指南開展的研究都有一定時(shí)間限制，不宜處方qd（每天一次），推薦處方st（立即），而開處方qd，可能次日才能給患者改藥。

同時(shí)，需注意再灌注治療并不等于PCI。對(duì)于再灌注治療，靜脈溶栓與PCI 治療均為重要手段。靜脈溶栓較PCI 更簡(jiǎn)單快捷，易于在急診開展。2009 年英國(guó)STEMI 總再灌注率為79%，靜脈溶栓達(dá)到55%。兩者應(yīng)作為序貫治療的組成部分，而非對(duì)立關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后早期PCI 可顯著降低死亡率和再梗死率。

第四，指南強(qiáng)調(diào)溶栓治療。目前很多不具備PCI條件的醫(yī)院都在開展PCI，但不少患者是可以從靜脈溶栓治療中獲益的。新指南提出，當(dāng)不具備PCI 條件的醫(yī)院或因各種原因使首次醫(yī)療接觸至PCI 治療延遲時(shí)，對(duì)于有靜脈溶栓適應(yīng)證的STEMI 患者仍應(yīng)選擇靜脈溶栓。假設(shè)100 個(gè)患者開展靜脈溶栓治療，其中60 ～70 名患者的血管可以再通，且越早實(shí)施，血管再通的時(shí)間可能更早，獲益更早。如果100 個(gè)患者行急診PCI 可能有95、96 個(gè)患者的血管都能實(shí)現(xiàn)再通，但可能總是需要等待一段時(shí)間。

如何把握靜脈溶栓需強(qiáng)調(diào)，如果不符合PCI 條件、醫(yī)生建議PCI 治療但患者或家屬猶豫不決的、導(dǎo)管室需要等待的情況下，建議先給患者開展溶栓治療。在避免溶栓治療禁忌證的前提下，如果是發(fā)病3 小時(shí)以內(nèi)的患者，如果患者對(duì)PCI 猶豫，推薦其行溶栓治療，溶栓后再考慮是否需要其他治療；如果是發(fā)病3 小時(shí)以上的患者，有條件行PCI 治療更優(yōu)。

此外，注意加強(qiáng)溶栓術(shù)后患者的管理，避免出現(xiàn)血栓融解再通后患者再灌注損傷急性心力衰竭發(fā)作死亡。強(qiáng)調(diào)溶栓治療后應(yīng)盡早行PCI。非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）患者強(qiáng)調(diào)盡早危險(xiǎn)分層，極高危和高危的心肌缺血患者應(yīng)早期行PCI 治療，建議極高危缺血患者行緊急PCI 治療（＜2h），高危缺血患者＜24h 行PCI,中危以下的患者應(yīng)注意觀察隨訪。