朱翠玲教授辨治應(yīng)激性心肌病驗(yàn)案一則

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應(yīng)激性心肌病又稱 Tako-Tsubo 心肌病或短暫性左室心尖球狀擴(kuò)張，1991年由日本學(xué)者首次報(bào)道，好發(fā)于絕經(jīng)期女性，一般認(rèn)為，劇烈的軀體或情感應(yīng)激后出現(xiàn)一過性的左心室收縮功能異常，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、心電圖以及心肌酶學(xué)改變，此病在臨床上易被誤診為心肌梗死[1]，但冠狀動(dòng)脈造影無明顯冠狀動(dòng)脈病變，左心室造影呈現(xiàn)一種特征性心肌運(yùn)動(dòng)。中醫(yī)認(rèn)為，本病多因應(yīng)激誘發(fā)，與情志關(guān)系密切，屬“胸痹”“心衰病”“郁證”等范疇，中醫(yī)藥在調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)理情志，改善心功能等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能改善心功能，提高生活質(zhì)量。筆者有幸錄得朱翠玲教授臨證驗(yàn)案一則，或可顯示中醫(yī)藥對(duì)應(yīng)激性心肌病的某些優(yōu)勢(shì)。

1 資 料

病人，女，49歲，于2016年10月12日初診，主因間斷心慌胸悶4年，加重1周。病人于4年前生氣后出現(xiàn)心慌，胸悶，氣短，每于情緒激動(dòng)后加重，休息后稍緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予口服藥物治療后(具體藥物不詳)，逐漸緩解。之后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，未予重視。2016年9月6日，因至親去世，病情急劇加重，至鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療，入院后急查心電圖：V1～V4導(dǎo)聯(lián)無Q波型ST段弓背抬高0.1～0.2 mV，V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置；急查心肌肌鈣蛋白I 2.28 ng /mL；N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：1 390 pg/mL；心臟彩超：左心房(LA)37 mm，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDd)67 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)43%，提示：左心增大；室壁搏動(dòng)幅度普遍減弱；左心功能下降(收縮+舒張)；其他檢查未見明顯異常，考慮急性ST抬高型心肌梗死，遂行冠狀動(dòng)脈造影示：①冠狀動(dòng)脈分布呈(左)優(yōu)勢(shì)型；②左冠脈開口、起源、分布正常；左主干內(nèi)膜光滑；前降支主干及其分支未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級(jí)；回旋支主干及其分支未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級(jí)；③右冠狀動(dòng)脈開口于左竇；右冠狀動(dòng)脈主干及其分支未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級(jí)；未行左室造影。給予培哚普利片4 mg每日1次、呋塞米片40 mg每日1次、螺內(nèi)酯片20 mg 每日2次、琥珀酸美托洛爾片47.5 mg 每日1次、單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg 每日1次、曲美他嗪片20 mg 每日3次等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。之后多因情緒激動(dòng)或生氣后誘發(fā)，多次就診，治療效果一般。2016年10月7日，在焦作市某醫(yī)院查心臟彩超：LA39 mm，LVDd67 mm，左室射血分?jǐn)?shù)LVEF35%，提示：符合擴(kuò)張型心肌病超聲改變；左心功能下降。心電圖示：竇性心動(dòng)過速伴ST-T改變。

刻下癥：神志清，精神差，心慌胸悶氣短，每于情緒激動(dòng)后加重，休息后稍緩解，腹脹納差，眠差，二便正常。查體：血壓126/70 mmHg，雙下肢輕微水腫。舌質(zhì)暗紅，苔膩，邊有齒痕，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌?。啃墓δ懿蝗?，心功能Ⅱ級(jí)(NYHA分級(jí))；中醫(yī)診斷：心衰病肝郁脾虛兼血瘀證。治則：疏肝健脾，活血化瘀。處理：在西藥基礎(chǔ)上，給予小柴胡湯合丹參飲加減，組方：柴胡15 g，茯苓20 g，清半夏12 g，人參5 g，丹參20 g，梔子15 g，淡豆豉15 g，車前子15 g，厚樸10 g，郁金10 g，山楂20 g，枳殼10 g，砂仁8 g，益母草20 g，甘草6 g。7付，濃煎服，日一付。囑暢情志，勿勞累。

2016年10月26日二診：自訴上述癥狀較前減輕，情緒好轉(zhuǎn)，2 h前情緒波動(dòng)后突發(fā)咳嗽咳痰，胸悶氣短，全身乏力，腹脹，由門診急收治我院，查體：血壓108/73 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，無震顫及心包摩擦感，心濁音界向左擴(kuò)大。心率95次/ min，律不齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。雙下肢輕微水腫，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)數(shù)。急查心梗三項(xiàng)、D2聚體、心肌酶譜均在正常范圍，NT-proBNP<100 pg/mL；查心電圖：①竇性心動(dòng)過速伴ST-T改變，②偶發(fā)室性早搏；心臟彩超：LA 35 mm，LVDd 53 mm，LVEF 40%，提示：左心增大(以左室為主)；左室壁運(yùn)動(dòng)幅度欠協(xié)調(diào)；左心功能偏低(收縮+舒張)；二尖瓣少量反流。余檢查結(jié)果未見明顯異常。結(jié)合病人精神應(yīng)激病史、臨床癥狀及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，考慮“應(yīng)激性心肌病”，此時(shí)處于心功能不全恢復(fù)期，中醫(yī)診斷：心衰病、肺脾兩虛、痰飲阻肺證，治則：補(bǔ)肺健脾、化痰祛濕，處理：停用單硝酸異山梨酯緩釋片，加用芪藶強(qiáng)心膠囊3粒 每日3次，予保元湯合苓桂術(shù)甘湯加減，組方：人參10 g，黃芪30 g，桂枝12 g，炒白術(shù)15 g，陳皮12 g，清半夏15 g，茯苓20 g，枳殼12 g，砂仁10 g，澤瀉15 g，薏苡仁20 g，厚樸15 g，干姜10 g，益母草20 g，炒山楂20 g， 甘草6 g。5付，濃煎服，日一付。5 d后，病人心慌、胸悶氣短較前好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽咳痰，腹脹，查體：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心率80次/min，律齊，雙下肢無水腫，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)數(shù)。處理：呋塞米片20 mg 每日1次、螺內(nèi)酯片20 mg 每日1次、琥珀酸美托洛爾片71.25 mg 每日1次，余藥物用量用法同前，予生脈散加味，組方：太子參30 g，麥冬20 g，五味子12 g，黃芪30 g，陳皮15 g，茯苓20 g，厚樸12 g，澤瀉15 g，赤芍15 g，白芍15 g，當(dāng)歸20 g，益母草20 g，苦杏仁12 g，炒酸棗仁30 g，炙甘草12 g，山楂20 g。5付，濃煎服，日一付。隨訪半年，病人平素情緒平穩(wěn)，上述癥狀偶有出現(xiàn)，不影響日常生活，心功能恢復(fù)，但未見復(fù)查心臟彩超結(jié)果。

2 討 論

目前應(yīng)激性心肌病機(jī)制尚未完全闡明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與交感神經(jīng)過度興奮、冠狀動(dòng)脈痙攣及冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙及雌激素缺乏等因素有關(guān)[2]，診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：左室心尖和中部區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)短暫的、超出單支血管范圍的、可逆的收縮功能障礙；冠狀動(dòng)脈造影無有意義的狹窄(狹窄< 50% )，或無急性斑塊破裂的證據(jù)；新近心電圖異常、肌鈣蛋白升高；排除近期顱腦外傷、顱內(nèi)出血性疾病、阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。治療方面[3-4]，主要通過利尿、擴(kuò)血管、必要的機(jī)械輔助循環(huán)等標(biāo)準(zhǔn)措施治療急性左心室功能障礙所致的充血性心力衰竭。從本病例治療方案可看出，雖對(duì)充血性心力衰竭經(jīng)充分的藥物治療后，仍會(huì)因軀體或情感等誘因而出現(xiàn)胸悶氣短等臨床癥狀，加用中醫(yī)藥治療后，可明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量。

臨證時(shí)應(yīng)將西醫(yī)的病與中醫(yī)的證緊密聯(lián)系，病證結(jié)合。西醫(yī)辨病，明確疾病的病理生理狀態(tài)，把握疾病發(fā)展的變化規(guī)律及病情之輕重緩急；中醫(yī)辨證，運(yùn)用整體觀，審視五臟六腑功能，氣血津液運(yùn)行狀態(tài)。朱師認(rèn)為，應(yīng)激性心肌病當(dāng)屬心衰病范疇，其病機(jī)以心之氣(陰)陽虧虛為本，血瘀、痰飲為標(biāo)，同時(shí)指出證候特征以氣虛血瘀統(tǒng)奴，常向陽虛、陰虛轉(zhuǎn)化，并兼見痰飲之候[5]。本案病人主因情感波動(dòng)而發(fā)病，致肝氣郁結(jié)，脈道不利，血液黏稠，血脈凝滯而表現(xiàn)心陽相對(duì)不足之候；若外邪侵襲或寒從內(nèi)生，致陰寒偏盛，脈道滯澀，陰長(zhǎng)陽消，逐步發(fā)展為心陽絕對(duì)不足，血脈凝滯，血不利則為水，發(fā)為痰飲水濕瘀阻而出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證；病久或前期應(yīng)用利水之品，易致陰津耗傷，陰陽俱虛兼見痰飲血瘀之候。故朱師根據(jù)其證候演變規(guī)律，分三個(gè)階段辨證治之：第一階段，氣滯血瘀為主，予小柴胡湯合丹參飲加減；第二階段，氣虛痰聚為主，予保元湯合苓桂術(shù)甘湯加減；第三階段，氣陰兩虛為本，痰瘀阻滯為標(biāo)，予生脈散加味。以上三法，均加入茯苓、厚樸、甘草等顧胃氣，補(bǔ)脾氣，使水濕得化，氣血沖和，癥除病解。