冠心病經(jīng)PCI術(shù)后合并焦慮抑郁的中西醫(yī)診斷與治療研究進展

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隨著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人口老齡化的問題日益突出，城鎮(zhèn)化發(fā)展日益加快，人們生活習(xí)慣及方式改變，生活和就業(yè)的壓力增高，導(dǎo)致了心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增長，而冠心病的患病率也在逐年增長。目前，冠心病常用治療方法包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)以及冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)等。PCI以其具有創(chuàng)傷小、療效顯著、危險系數(shù)低、適應(yīng)證廣、恢復(fù)期短等特點，成為目前治療冠心病的常用方法。然而由于PCI手術(shù)費用高，術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后仍需繼續(xù)服藥，加之病人對PCI了解少等原因， 使得一部分PCI后的病人長期存在緊張、焦慮、抑郁等心理障礙。長此以往，焦慮抑郁狀態(tài)會對病人預(yù)后及后期的生活產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[1]。

在我國，心血管疾病的患病率不斷增高，PCI、起搏器植入等介入技術(shù)的應(yīng)用也越來越多。然而病人的某些癥狀與心血管疾病無關(guān)，檢查無客觀的器質(zhì)性病變，卻發(fā)現(xiàn)病人精神心理處于不良的狀態(tài)[2]。在一項研究中，3 260例心血管病人中焦慮的患病率為42.5%，抑郁的患病率為7.1%[3]。而張彥昂等[4]的研究中發(fā)現(xiàn)，因心血管系統(tǒng)疾病入院的426例病人中，合并焦慮、抑郁情緒病人有287例，患病率為67.37%，說明心血管病人存在較高的焦慮抑郁患病率。另有小樣本研究表明病人在PCI術(shù)后3個月后的焦慮患病率高達55.9%，抑郁患病率也有20.2%，焦慮合并抑郁患病率則為3.57%[5]。以上研究表明心血管疾病的發(fā)生發(fā)展往往伴隨著焦慮抑郁等心理問題。因此，現(xiàn)對冠心病伴焦慮抑郁的診斷及PCI術(shù)后伴焦慮抑郁的治療進行綜述如下。

1 冠心病伴焦慮抑郁的診斷

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動脈造影。當(dāng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄≥70%并伴心絞痛時，可行PCI治療。PCI是指通過心導(dǎo)管技術(shù)改善心肌血流灌注的治療方法，以其廣泛的適應(yīng)證、安全性高等優(yōu)點而被臨床醫(yī)生用來治療冠心病。PCI適應(yīng)證有穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、伴左心室功能不全的冠心病、多支血管病變以及CABG后心絞痛或橋血管病變等[6]。 焦慮和抑郁屬于心理障礙性疾病。在我國，對極重度焦慮抑郁等精神障礙的病人，需要專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)生進行診斷，而對輕中度焦慮抑郁病人的判定多選用量表。

常用量表包括：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)。HAMD和HAMA均采用0～4 分的5級評分法，按焦慮及抑郁嚴(yán)重程度，級別分為無、輕度、中度、重度、極重度。得分越高說明焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospitals Anxiety and Depresion Scale，HADS)。由14個項目組成，包括焦慮和抑郁兩個亞量表，分別針對焦慮和抑郁，各7題，每題0～3分，得分越高，焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重。在評分時，以8分為起點，即包括可疑及有癥狀者均為陽性。Zung焦慮自評表(SAS)和Zung抑郁自評表(SDS)均采用1～4分的4級評分，各20項。適用于具有焦慮和抑郁癥狀的成年人。標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重。結(jié)果顯示為：正常、輕度、中度、重度。GAD-7量表和PHQ-9量表。GAD -7用來評定病人焦慮程度，共7項條目；PHQ-9用來評定病人抑郁程度，共9項。兩者均以每項出現(xiàn)的天數(shù)作為評分標(biāo)準(zhǔn)，每項0～3分，總分越高，提示焦慮或抑郁程度越重?？偡址诸悶椋簺]有、可能輕微、可能中度、可能中重度、可能重度。SCL-90癥狀自評量表。SCL-90是檢查心理健康的測試量表，共90項。其中焦慮因子10 項、抑郁因子13項。兩者均采用5級評分制：無、輕度、中度、相當(dāng)重、嚴(yán)重。前者得分超過20分，后者得分超過26分則診斷為焦慮、抑郁。得分越高，抑郁、焦慮程度越明顯。

2 PCI術(shù)后伴焦慮抑郁的治療

2.1 中醫(yī)治療 冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇。胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，背痛徹胸，喘息不得平臥為主要癥狀的疾病。胸痹病機為心脈痹阻，責(zé)之氣滯、寒凝、血瘀、痰結(jié)、心脈失養(yǎng)等。焦慮、抑郁均歸屬于中醫(yī)“ 郁證”范疇。郁證是由情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現(xiàn)的病證。郁證基本病機為氣機郁滯，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)。郁證的治療原則有理氣開郁、調(diào)暢氣機、怡情易性。中醫(yī)治療PCI后病人合并焦慮抑郁可以從以下幾個方面進行治療。

2.1.1 疏肝解郁 葉慶紅等[7]使用舒肝解郁膠囊治療PCI術(shù)后合并焦慮、抑郁障礙的病人，總有效率為89.7%，而且不良反應(yīng)明顯減少。朱玉紅[8]使用解郁安神湯治療冠心病介入后合并焦慮抑郁的病人，不僅緩解了病人的心絞痛，焦慮抑郁癥狀也明顯好轉(zhuǎn)。兩組試驗都立足于疏肝理氣、解郁安神來治療PCI術(shù)后病人的焦慮抑郁癥狀，而且均療效顯著。

2.1.2 化痰解郁 韋冬梅[9]將64例PCI術(shù)后郁病病人分成兩組，分別給予氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)、心脈舒方。使用心脈舒方的病人焦慮、抑郁量表積分顯著降低，有效率明顯高于使用氟哌噻噸美利曲辛片的病人。吳麗君[10]在63例冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁病人中分別使用黛力新和化痰解郁方，結(jié)果表明，化痰解郁方療效非劣于黛力新，未出現(xiàn)不良事件。心脈舒方功在化痰理氣、活血解郁；化痰解郁方功效為化痰解郁，行氣化瘀，兩項研究表明使用化痰解郁法可有效緩解PCI術(shù)后病人的焦慮抑郁狀況，中藥復(fù)方抗焦慮抑郁作用可能好于西藥。

2.1.3 補氣活血 在使用益心舒膠囊治療PCI術(shù)后合并焦慮和(或)抑郁的研究中[11]，治療組使用益心舒膠囊后，各項量表評分均低于對照組，不良反應(yīng)率也低于對照組。在心可舒片治療冠心病行介入治療術(shù)后抑郁癥的療效觀察的試驗中，病人使用心可舒片后，焦慮、抑郁量表評分均明顯降低[12]。益心舒膠囊可滋陰補氣，活血化瘀；心可舒片活血化瘀、行氣止痛。補氣與活血并行，不僅可以改善病人的心絞痛癥狀，還可以緩解病人的心理障礙問題。

2.2 西醫(yī)治療 抗焦慮藥是主要用于緩解焦慮、緊張、恐慌等情緒的藥物?？挂钟羲幹饕怯糜谥委熞钟舭Y和各種抑郁狀態(tài)的藥物。治療PCI術(shù)后伴焦慮抑郁常用藥物有曲舍林、帕羅西汀片、帕羅西汀、西酞普蘭片等。它們都屬于5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)。

SSRI是新一代抗抑郁藥，不僅克服了三環(huán)類抗抑郁藥的缺點，而且藥物半衰期短(除氟西汀外)、療效定位準(zhǔn)確、副作用小、耐受性好、用藥方便，從而提高了病人的依從性，尤其適用于合并內(nèi)科疾病的抑郁病人[13]。周學(xué)平等[14]研究采用舍曲林治療冠心病PCI術(shù)后病人的焦慮抑郁狀態(tài)，病人服用舍曲林后，HAMD、HAMA評分均下降至7分以下，說明舍曲林的抗抑郁焦慮療效顯著。除SSRI類藥物外，氟哌噻噸美利曲辛也被廣泛使用。

氟哌噻噸美利曲辛是小劑量氟哌噻噸和小劑量美利曲辛的合劑。氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，小劑量應(yīng)用時，具有興奮特性。兩者合用具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。氟哌噻噸美利曲辛具有適應(yīng)證多、半衰期短、見效快、副作用少、使用安全、 方便服藥等特點[16]。王義圍等[1]使用氟哌噻噸美利曲辛治療PCI術(shù)后存在抑郁焦慮等心理障礙的病人，與對照組相比，各項評分均有明顯下降。在試驗過程中，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。孫喜文等[17]使用氟哌噻噸美利曲辛治療PCI術(shù)后病人焦慮抑郁，也取得了良好的效果。

2.3 其他治療

2.3.1 心理干預(yù) 心理干預(yù)是醫(yī)生對病人進行心理治療的一種手段，也是“雙心醫(yī)學(xué)”的發(fā)展趨勢，可以有效防治冠心病病人可能出現(xiàn)的各種心理問題。黃娥娥[18]對冠心病將行PCI術(shù)的病人，在術(shù)前術(shù)后都對病人進行了心理干預(yù)，而術(shù)后焦慮抑郁評分明顯下降，表明病人在心理干預(yù)的作用下，緊張、焦慮、抑郁情緒得到了緩解。在肌胺肽苷注射液聯(lián)合心理干預(yù)治療伴焦慮抑郁障礙冠心病介入病人的試驗中除常規(guī)治療外[19]，未采取任何措施，PCI前后抑郁焦慮發(fā)生率分別為38.5 %和35.6 %；采取干預(yù)措施后抑郁焦慮發(fā)生率為16.5 %，表明心理干預(yù)可以降低焦慮抑郁的發(fā)生率。李堅[20]研究表明冠心病介入后病人存在焦慮抑郁等情緒，但經(jīng)過心理干預(yù)后可以明顯改善病人的心理狀況。

2.3.2 循證護理 循證護理作為一種新的臨床護理理念及方法。它是將護理人員的護理措施與病人的實際情況、價值愿望等結(jié)合起來的一種治療措施。李宇等[21]對PCI術(shù)后病人進行循證護理后，病人的精神狀態(tài)得到了明顯的改善。李克亞等[22]的研究也表明，循證護理針對病人的具體情況進行特殊護理，減少了并發(fā)癥，從而緩解緊張、焦慮、抑郁等情緒。

2.3.3 綜合治療 綜合治療是將藥物與心理干預(yù)結(jié)合起來的治療方法。李方江等[23]將59例PCI術(shù)后伴焦慮抑郁病人隨機分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組36例，對照組23例，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加帕羅西汀(賽樂特)+心理干預(yù)；對照組給予常規(guī)治療+安慰劑，治療周期為12周，以心理健康狀況(SCL -90)等評分作為觀察指標(biāo)，兩組病人SCL-90評分各項差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有效率明顯高于安慰劑組，心理干預(yù)合并藥物治療能有效改善病人的精神狀態(tài)。

2.3.4 線上交流 線上交流是醫(yī)生和病人通過網(wǎng)絡(luò)平臺進行交流的一種方式。醫(yī)生可以及時了解病人的預(yù)后情況，病人也可減少去醫(yī)院的次數(shù)，對遠距離的病人極為便利。范文靜等[24]搭建了一個醫(yī)患通平臺，在平臺上對出院的PCI術(shù)后病人進行護理干預(yù)，干預(yù)組則需要登錄醫(yī)患通平臺，根據(jù)醫(yī)師和護士的指導(dǎo)，接受各種健康教育指導(dǎo)，醫(yī)患交流共進行了6個月，對照組和試驗組在干預(yù)前各項評分差異，無統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組在干預(yù)后HAMA、HAMD評分明顯下降，治療效果優(yōu)于對照組，不良心血管事件的發(fā)生也較對照組少。

3 結(jié) 語

由于冠心病所造成的血管損傷是不可逆的，因此冠心病的產(chǎn)生會導(dǎo)致病人產(chǎn)生各種緊張焦慮情緒。然而隨著病情的進展，病人長期處于一種壓力的狀態(tài)下，對病人后期的治療及預(yù)后都會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。PCI術(shù)盡管創(chuàng)口小，但它仍屬有創(chuàng)治療，因此病人不可避免會出現(xiàn)各種心理活動，進而產(chǎn)生焦慮抑郁情緒。冠心病會產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，焦慮抑郁情緒的長期存在也會導(dǎo)致冠心病[25]，因此需要采取一定的干預(yù)措施來改善PCI術(shù)后病人的焦慮抑郁狀態(tài)。在相關(guān)研究中，冠心病PCI術(shù)后中醫(yī)證候主要為血瘀、氣虛、陰虛、痰濁[26]。因此中醫(yī)治療PCI后伴焦慮抑郁的病人不僅需疏肝行氣，還要活血化瘀，化痰理氣，滋陰益氣。相較于西藥治療PCI術(shù)后病人的焦慮抑郁狀態(tài)，中醫(yī)藥治療不僅可以降低病人的不良反應(yīng)發(fā)生率，還提高了依從性?？菇箲]抑郁的西藥只針對焦慮抑郁癥狀，并不能減輕心絞痛等癥狀；和抗凝藥合用，可能會產(chǎn)生不良反應(yīng)。而中醫(yī)講究整體觀念，將病人看成一個整體，治療不僅可以減輕焦慮抑郁癥狀，還可以改善心絞痛癥狀。中醫(yī)還注重辨證論治，對病人進行個性化治療，針對具體癥狀遣方用藥，也體現(xiàn)了以人為本的理念。隨著社會的發(fā)展，我們處于一個信息化的時代，各種線上交流也促進了醫(yī)學(xué)的發(fā)展。如醫(yī)患通平臺雖然呈現(xiàn)的也是一種護理干預(yù)，但它卻說明病人出院并不是醫(yī)療服務(wù)的結(jié)束。它通過加強出院病人與醫(yī)生的溝通，病人可以接受更多的健康指導(dǎo)，而且它也順應(yīng)了時代發(fā)展的需要。