穩(wěn)定性冠心病中西醫(yī)結合康復治療專家共識

目前，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管病占人群疾病死亡構成的 40% 以上，為我國居民的首位死因[1]。冠心病具有慢性遷延性和高復發(fā)性特點，管理的重點應關注發(fā)病前的預防及發(fā)病后的康復，不能僅關注緩解心絞痛發(fā)作和急性心肌梗死的血運重建。心臟康復是以醫(yī)學整體評估為基礎，聯(lián)合相關藥物、介入等干預措施，為患者提供生理、心理和社會的全面、全程服務。

目前，心臟康復使用的評估及康復手段多為西醫(yī)方法。我國中醫(yī)養(yǎng)生、康復理念與技術源遠流長，在實踐中逐漸形成的中醫(yī)康復學是以中醫(yī)基礎理論為指導，運用中醫(yī)心理、中藥、針灸、推拿、傳統(tǒng)運動等方法，進行辨證干預的綜合應用學科。中醫(yī)康復學具有豐富多彩的康復方法和行之有效的實踐經(jīng)驗，具有區(qū)別于西方醫(yī)學的中華民族特色。充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，形成規(guī)范的中西醫(yī)結合心臟康復新模式，對我國冠心病人群預后的改善、生活質量的提高和醫(yī)療資源成本的降低皆具有重大意義。

中國中醫(yī)藥研究促進會中西醫(yī)結合心血管病預防與康復專業(yè)委員會組織國內部分中醫(yī)、中西醫(yī)結合和西醫(yī)專家，結合心臟康復實踐、相關進展，制定了穩(wěn)定性冠心病患者中西醫(yī)結合康復治療的實施方案，經(jīng)過廣泛討論后形成本共識。本共識的形成來源于如下幾個方面：①中醫(yī)藥及康復方法的挖掘和文獻檢索；②我國心臟康復相關指南；③相關領域專家的經(jīng)驗與意見；④部分中西醫(yī)結合心臟康復中心的臨床經(jīng)驗及工作實踐。中西醫(yī)結合心臟康復在我國尚處于起步階段，隨著相關臨床實踐、研究和理論的不斷深入發(fā)展，本共識內容將不斷進行完善和更新。

1 適用人群

本共識的適用人群是穩(wěn)定性冠心病患者。穩(wěn)定性冠心病的定義人群[2]，包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠脈綜合征后穩(wěn)定期、無癥狀型心肌缺血、無癥狀冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈微血管病性心絞痛患者。

2 康復前評估

在心臟康復前進行全面評估，是安全、有效、可持續(xù)開展心臟康復的基礎，是制定科學和個體化心臟康復處方的必要條件。通過評估對患者進行危險分層，制定相應的心臟康復方案，了解運動康復過程中的風險，給予針對性的監(jiān)護手段。評估內容主要包括如下6個方面。

2.1 一般項目評估 包括采集患者一般信息、主訴癥狀及現(xiàn)病史、既往史、個人史和體格檢查，以及目前服藥種類、劑量、服藥方法、睡眠情況等。

2.2 中醫(yī)評估 辨證施治是中醫(yī)對患者進行治療和康復的前提。疾病發(fā)生于不同個體、不同時期會表現(xiàn)出不同的證候。辨疾病的病因、性質、部位以及邪正之間的關系，從而選擇相應的預防、養(yǎng)生和治療措施。目前認為，冠心病病機多為本虛標實：本虛為氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養(yǎng)；標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽、阻滯心脈。冠心病相關證候要素以血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛為多見，穩(wěn)定性冠心病患者心臟康復的中醫(yī)證候辨證和量化診斷，本共識推薦采用“介入術后冠心病主要證候辨證標準”[3]；可結合應用“冠心病穩(wěn)定期因毒致病辨證診斷及量化標準”，用于冠心病穩(wěn)定期高?；颊叩谋孀R[4]。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)評估 了解心臟和血管結構、功能，冠狀動脈供血情況以及肺功能。評估方法包括問診、體格檢查、實驗室檢查、心電圖、心臟超聲、冠狀動脈血管成像、冠狀動脈造影、胸部X線等。根據(jù)各項評估結果綜合評價心血管事件危險程度，為運動康復方案的制定提供依據(jù)。

無禁忌證患者可進行運動負荷試驗，用于診斷、預后判斷、日常生活指導、運動康復方案制定以及療效評定。目前臨床常用的心肺功能器械評估手段是心肺運動試驗，徒手評定方法為6 min步行試驗。心肺運動試驗可獲取峰值耗氧量、無氧代謝閾值、呼吸交換率等指標，可用以精確指導運動康復。

2.4 運動系統(tǒng)評估 神經(jīng)、骨骼、關節(jié)、肌肉功能狀態(tài)可影響柔韌、平衡、共濟協(xié)調能力以及運動能力，應對其進行評估。肌肉功能狀態(tài)常用評估方法[5]：①最大力量測試(1-RM)；通過測定單次能夠克服的最大負荷來反映最大力量，該方法對心血管疾病患者風險較高。對于心血管疾病患者，可使用通過最大努力完成的10～15次標準動作的重量，經(jīng)過轉化而得到1-RM。②徒手肌肉適能評定。利用自身重量或簡單工具進行，用于評估康復治療效果。主要方法包括俯臥撐、30 s手臂屈曲試驗、30 s椅子站立試驗等。③柔韌性適能評估，包括評估下肢、下背部柔韌性的坐椅式前伸試驗，評估肩關節(jié)柔韌性的抓背試驗，評估軀干核心肌群柔韌性的改良轉體試驗等.④平衡適能評估,分儀器評定法和徒手評定法。遵循難度遞增原則實施。常用徒手評估法為單腿站立試驗。該試驗操作簡單易行、風險低，對于有氧運動過程中的平衡需求有一定的針對性。

2.5 生活質量評估 心血管疾病的治療目的不僅要減輕身體的痛苦，還要最大限度恢復生活/工作的社會能力，提高生活質量?？蛇x用生活質量相關量表對患者進行生活質量評估。日常生活活動評估普適性量表包括：簡明健康調查問卷(SF-36)、健康相關生命質量量表(SF-12)、歐洲五維健康量表(EQ-5D)、世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表等。目前使用較多的西雅圖心絞痛量表是針對冠心病心絞痛患者生活質量的特異性量表。

2.6 危險因素評估 包括心血管疾病高危因素的篩查和評估，如高血壓、高血脂、高血糖、超重、煙草依賴、心理問題等。

2.6.1 血壓評估 血壓水平與心血管病發(fā)病和死亡風險之間存在密切的因果關系，需進行以下評估：確定血壓水平和其他心血管危險因素；判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；尋找靶器官損害以及相關臨床情況。

2.6.2 血脂評估 檢測總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油水平，結合患者其他心血管危險因素進行血脂目標的確定。

2.6.3 血糖評估 糖尿病與冠心病關系密切，應注重監(jiān)測血糖和相關指標。常規(guī)監(jiān)測空腹血糖；糖尿病高危人群或空腹血糖增高者，應進行口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白和尿常規(guī)等檢測。

2.6.4 心理/睡眠狀態(tài)評估 傳統(tǒng)的單純醫(yī)學模式常忽視精神心理因素對冠心病患者的影響，使治療依從性、臨床預后和生活質量明顯降低[6]。應對患者是否存在常見心理問題的核心癥狀進行評估。自評量表可作為輔助評價方法，如軀體化癥狀自評量表、患者健康問卷9項(PHQ-9)、廣泛焦慮問卷7項(GAD-7)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)等。可使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)對睡眠狀態(tài)進行評估。

2.6.5 煙草依賴評估 對患者是否存在煙草依賴及其煙草依賴程度進行評估，對戒煙處方的制定有指導性意義。煙草依賴程度可根據(jù)國際通用的尼古丁依賴量表得分來確定。充分了解吸煙者戒煙意愿及有無戒煙顧慮、有無戒煙的歷史、在戒煙過程中遇到的困難、曾使用何種戒煙藥物等，從而鑒別患者是否可能具備戒煙意愿，是否可能發(fā)生難以忍受的戒斷癥狀，是否需要接受戒煙藥物治療等。

2.6.6 膳食營養(yǎng)評估 合理科學膳食可降低心血管疾病風險[7]。使用膳食回顧法或食物頻率問卷，結合體格檢查、生化指標，了解、評估每日攝入的總能量、總脂肪、飽和脂肪、鈉鹽和其他營養(yǎng)素攝入水平以及飲食習慣和行為方式，評估身體活動水平和運動功能狀態(tài)。也可根據(jù)我國成年人營養(yǎng)狀態(tài)分級的身體質量指數(shù)標準粗略評估，或使用簡化的微型營養(yǎng)評估簡易法進行評估。

3 心臟康復的實施

3.1 藥物治療 藥物治療是冠心病治療的基礎，是心臟康復過程中最重要、最基礎的干預方法。在心臟康復過程中應不斷進行藥物治療必要性的宣教及隨訪督導。穩(wěn)定性冠心病患者心臟康復的藥物處方應注重用藥規(guī)范化、個體化、合理性、安全性以及依從性，并關注不同藥物對運動耐量的影響。

3.1.1 西醫(yī)藥物治療 本共識的用藥推薦主要參照“慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南”[8]及“穩(wěn)定性冠心病心臟康復藥物處方管理專家共識”[9]。對于指南推薦的改善預后藥物(阿司匹林/氯吡格雷、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類藥物)以及改善心絞痛癥狀藥物，參考相關指南具體應用。對于合并高血壓者，推薦參照“中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)”[10]；合并高脂血癥者，參照“中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)”[11]；合并糖尿病者，參照“中國2型糖尿病防治指南(2013年版)”[12]。

3.1.2 中醫(yī)藥物治療 中醫(yī)藥物干預具有“治未病”“整體觀”“辨證施治”的特色。冠心病屬“胸痹”范疇，基本病機為“本虛標實”，“調暢氣機、活血化瘀、宣痹化痰、辛溫通陽”可作為針對“氣滯、血瘀、痰濁、寒凝”的治療方法；本虛則根據(jù)氣、血、陰、陽虧虛的不同，予以“補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽”等。

現(xiàn)代研究顯示，中西醫(yī)結合藥物治療能夠延緩動脈粥樣硬化斑塊的進展[13]、預防支架內再狹窄[14-16]、減少再發(fā)心血管事件[17]、維持心功能[18]。另外，中醫(yī)藥在調節(jié)血脂，控制血壓、血糖方面都有一定作用[19-21]。臨床多用活血化瘀、行氣化痰、益氣養(yǎng)陰、溫通心陽類中藥進行辨證施治。中醫(yī)經(jīng)典方劑包括血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)、瓜蔞薤白半夏湯(《金匱要略》)、補陽還五湯(《醫(yī)林改錯》)、生脈散(《內外傷辨惑論》)、黃連溫膽湯(《六因條辨》)等針對不同證候進行治療。近年來，中成藥干預穩(wěn)定性冠心病的研究與應用日漸增多，如血脂康膠囊[17]、血府逐瘀膠囊[22]、麝香保心丸[23]、通心絡膠囊[24]等，皆證明對冠心病有良好療效。穩(wěn)定性冠心病辨證論治推薦如下。

3.1.2.1 心血瘀阻 癥見胸部固定性疼痛，面色紫暗，口唇及舌質暗，舌體可有瘀點或瘀斑，舌下靜脈紫暗，脈澀或結代。治以活血化瘀、通絡止痛。方藥推薦冠心2號方加減。

3.1.2.2 氣虛血瘀 癥見乏力、氣短、胸悶、胸痛，舌質淡暗，苔薄白，脈弱。治以益氣活血立法。方藥推薦保元湯合丹參飲加減。中成藥可用通心絡膠囊、腦心通膠囊、芪參益氣滴丸等。

3.1.2.3 痰瘀痹阻 癥見胸悶、胸痛，形體偏胖，納可，腹脹，大便黏膩不爽，舌淡胖色暗，苔白膩，脈滑。治以化痰活血通絡立法。方藥推薦：瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減。中成藥可用丹蔞片等。

3.1.2.4 氣滯血瘀 癥見抑郁、焦慮、易怒、憂思、胸悶、胸痛、納呆，舌淡紅或淡暗，苔薄白，脈弦。治以理氣活血立法。方藥推薦：柴胡舒肝散合血府逐瘀湯加減。中成藥可用血府逐瘀膠囊、心可舒片、速效救心丸、復方丹參滴丸、麝香保心丸等。

3.1.2.5 氣陰兩虛 癥見乏力、氣短、口干、胸悶、胸痛、失眠、心煩，舌紅少苔，脈細。治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀立法。方藥推薦生脈飲加減。中成藥可用益心舒膠囊、參松養(yǎng)心膠囊等。

3.1.2.6 心腎陽虛 癥見胸悶、胸痛、心悸、氣短、全身怕冷，自汗，面色蒼白，四肢欠溫，下肢腫脹，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細遲。治以溫補心腎立法。方藥推薦：參附湯加減。

合理聯(lián)用中西藥具有協(xié)同增效、減少藥物用量、減輕不良反應等益處。但中西藥聯(lián)用應建立在中西藥各自的藥理作用、理化性質、毒性反應以及中西藥相互作用的藥代動力學、藥效學的基礎上，并且中藥需辨證使用，才能增加療效，盡可能避免或減少聯(lián)用所帶來的不良反應。

3.2 運動康復 運動可提高心肺功能、改善血管內皮功能、延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進程、減少心肌重塑、降低血栓栓塞風險、改善心肌缺血、降低猝死風險[5]。穩(wěn)定性冠心病患者在康復前評估基礎上，制定個體化的治療目標與循序漸進的康復治療方案。低危患者至少參加心電監(jiān)護下運動6～18次(或出院后1個月)，中危患者至少參加心電監(jiān)護下運動12～24次(或出院后2個月)，高?；颊咧辽賲⒓有碾姳O(jiān)護下運動18～36次(或出院后3個月)。在運動過程中，應密切關注心電情況和運動強度。運動康復基本內容包括：運動方式、運動強度、運動時間、運動頻率。

3.2.1 運動程序 為保證運動過程安全，降低運動相關的不良事件風險，運動程序一般包括以下三個步驟：①準備活動，即熱身運動，目的是減少運動損傷風險，方法是自上而下活動全身主要關節(jié)和針對性低水平有氧運動，時間5～10 min；②訓練階段，包含有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動和平衡運動訓練。其中有氧運動是核心，抗阻運動和柔韌性運動是重要補充；③放松運動，目的是消除疲勞、促使體力恢復，使高血流動力學狀態(tài)趨于緩和。根據(jù)風險高低，其持續(xù)時間為5～10 min，風險越高持續(xù)時間越長。

3.2.2 有氧運動 有氧運動可通過改善血管內皮功能、促進抗炎、延緩動脈硬化、減少心肌重構、降低血栓栓塞風險、改善心肌缺血、降低猝死風險使冠心病患者獲益[25]。有氧運動為低至中等強度、大肌群、動力群、動力性、周期性的運動，常用運動方式有行走、慢跑、踏車、游泳、爬樓梯、太極拳等。運動頻率建議3～5次/周，每次運動時間建議30～60 min。建議初始從10 min開始，循序漸進，逐步增加有氧運動時間。運動強度因人而異，其確定方法包括心率儲備法、無氧閾法、峰值攝氧量法、目標心率法、峰值心率法和自我感知勞累程度分級法。其中，無氧閾水平相當于最大攝氧量的60%左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度。前3種方法的相關參數(shù)可經(jīng)過運動負荷試驗得到，無氧閾法和峰值攝氧量法可參考心肺運動試驗得到的數(shù)據(jù)。如無心肺運動試驗或心電圖負荷試驗條件，可采用目標心率法、峰值心率法確定目標心率。目標心率法是在靜息心率的基礎上增加20～30 次/min，此法欠精確。峰值心率法中，目標心率=年齡推測的最大心率×運動強度，強度范圍為 50%～85%。體能差或危險程度高者可設定運動強度50%為目標心率，并逐步增加；體能好或危險程度低者可達到85%最大心率。自我感知勞累程度分級法多采用Borg評分表，通常建議患者的運動強度在11～16分范圍內運動。對于有勞力誘發(fā)的心肌缺血患者，運動靶心率應為心肌缺血誘發(fā)心率值減去10次/min。對于心臟康復評估高危及中危的患者建議使用精確的評估方法制定運動康復方案，以保證運動的安全。心率、代謝當量以及自我感知勞累程度分級是常用且可靠的評估運動強度的變量，推薦在運動中聯(lián)合應用。

3.2.3 抗阻運動 抗阻運動可以增加心內膜下血流灌注，增強骨骼肌力量，提高運動耐力[5]?？棺栌柧氃谶\動康復中是有氧運動重要的補充形式。訓練以多肌群、多關節(jié)訓練為主。推薦抗阻運動方案的制定[5]：①常用方法：俯臥撐、啞鈴、彈力帶等。軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周2～3次或隔天1次。初始推薦強度為：上肢為1-RM的30%～40%，下肢為1-RM的50%～60%，或Borg評分11～13分。循序漸進。②訓練前，必須有5～10 min的有氧運動和拉伸運動作為熱身；最大運動強度不超過1-RM 的50%～80%；切記運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作。③時期選擇，冠狀動脈介入治療術后至少3周，且應在連續(xù)2周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練之后進行；心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術后至少5周，且應在連續(xù)4周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練之后進行；冠狀動脈旁路移植術后3個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合?？棺栌柧毷怯醒跤柧毜挠辛ρa充，但不能代替有氧訓練。

3.2.4 柔韌性運動 為保證運動安全、減少運動損傷，柔韌性訓練必不可少。以緩慢、安全、可控方式進行，逐漸加大動作幅度。訓練方法：每一部位拉伸時間6～15 s，逐漸增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，其間正常呼吸，避免屏氣動作，強度為有牽拉感覺但不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，每次訓練8～10個主要肌群，總時間10 min左右，每周重復3～5次。

3.2.5 平衡適能與協(xié)調性運動 冠心病患者多為老年人，為保證運動安全和減少運動跌倒風險，需進行平衡適能與協(xié)調性訓練。訓練原則：雙足至單足、睜眼至閉眼、靜態(tài)至動態(tài)，強度由易至難，運動頻率為5～10 min/次、3～5組/天、2～3天/周。

3.2.6 中醫(yī)傳統(tǒng)運動 中醫(yī)健身氣功是將人體的形體活動、呼吸吐納、心理調節(jié)相結合的傳統(tǒng)運動方法。太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)健身鍛煉方法結合了傳統(tǒng)導引、吐納的方法，注重練身、練氣、練意三者之間的緊密協(xié)調，動作平穩(wěn)緩和，對提高心臟病患者的活動耐量，改善生活質量有著積極的作用。太極拳：屬于小到中等強度的有氧運動，并且能提高機體平衡、柔韌功能，在一些國家，太極拳被列為改善平衡功能的運動項目之一。太極拳可增加老年人身體的伸展性和柔韌性，可縮短改變或調整姿勢所需要的時間，加強身體重心的控制與動態(tài)平衡能力，從而有效防止跌倒[26]。研究顯示[27]，太極拳可通過提高下肢肌力提高平衡及運動能力。在心肺功能方面，太極拳可改善心臟的泵血功能[28]、降低心肌耗氧量[29-30]、改善心肺功能[31-33]。另外，由于太極拳具有舒緩和心神合一的運動特點，在情緒調整方面也有較好作用[34]。薈萃分析表明，太極拳是一種安全的防治冠心病的運動形式[35]。因此，可以把太極拳作為集有氧、平衡、柔韌多項功能于一體的綜合性運動項目。

操練太極拳過程中應做到：①心靜體松，即練習太極拳時，思想上排除雜念，讓全身關節(jié)、肌肉以及內臟等達到最大限度的放松狀態(tài)；②圓活連貫，指肢體的連貫以及動作之間的銜接，是對柔韌性及協(xié)調性的訓練；③呼吸自然，指呼吸自然、勻細，徐徐吞吐，與動作自然配合。在心臟康復中，太極拳適用于有一定學習能力且無明顯膝關節(jié)疾病的患者。推薦太極拳運動每日1次，可于有氧運動之后進行，強度以自我感知勞累程度分級11～13分為宜。

八段錦：是一套獨立而完整的健身功法，可以起到調理臟腑和經(jīng)絡氣血的作用。八段錦功法分為八段，每段一個動作，練習無須器械，無須場地，簡單易學。研究顯示，練習八段錦可增強老年人的心臟射血功能，提高心排血量和每搏輸出量，并減低靜息狀態(tài)下的心肌耗氧量，改善血管彈性，對血壓、血糖、血脂亦可產(chǎn)生積極的影響[36-42]；另外，八段錦又兼具調神、調心的特點，在一定程度上可改善睡眠、緩解不良情緒。通過練習八段錦可以使身體出現(xiàn)輕松舒適、呼吸柔和、意守綿綿的狀態(tài)，因此，國內部分心臟康復中心將八段錦用于冠心病運動康復方案的整理恢復部分，使患者調整呼吸、放松肌肉、舒緩情緒。八段錦有坐式八段錦和站式八段錦，體質嚴重衰弱和不便站立行走者可練習坐式八段錦。推薦時間10～15 min左右，強度以自我感覺用力分級8～10分為宜。

3.2.7 其他中醫(yī)外治方法在運動康復中的應用 ①推拿療法：具有擴張血管，增強血液循環(huán)的作用。膝關節(jié)是人體最大的承重關節(jié)，國內部分心臟康復中心采用擦、揉、點、按等手法，在運動康復后進行推拿按摩，以達到保護膝關節(jié)的目的。推薦穴位：膝陽關、血海、曲泉、內外膝眼、足三里、陽陵泉、陰陵泉、委中、梁丘；每天2次，每次10 min。②熏洗及中藥熱罨包療法：借助熱力與藥力，使局部的毛細血管擴張，血液循環(huán)加速，達到疏通腠理、散風除濕、透達筋骨、活血理氣的作用。可用于運動相關系統(tǒng)疾患(如關節(jié)、肌肉)的輔助治療。

3.2.8 運動中的注意事項 ①若患者出現(xiàn)身體不適應及時給予評估和治療；②嚴格控制運動強度：運動強度不超過目標心率及設定的自感用力程度目標。 ③熱身運動和整理運動極其重要，與運動安全性有關。④運動前要評估患者身體健康狀況、體重、血壓、服藥情況等。根據(jù)運動前狀態(tài)決定是否調整運動方案的強度和持續(xù)時間。⑤根據(jù)危險分層決定運動中的心電和血壓等醫(yī)學監(jiān)護強度。⑥高?；颊咭诉x擇較為緩和的運動方式，運動強度宜小，進度相對宜緩慢。

3.3 心理康復 根據(jù)心理評估結果制定穩(wěn)定性冠心病患者心理康復方案。輕度異常，由心臟康復中心醫(yī)護人員給予健康教育、心理疏導、運動訓練、放松訓練、中醫(yī)音樂療法等；中度異常者，建議由心理科醫(yī)生進一步專業(yè)評估及干預。重度異常者，轉至精神心理專科聯(lián)合治療?？祻瓦^程中觀察患者情緒狀態(tài)，必要時重新評估或請?？茰y評。

3.3.1 健康教育及心理支持 對患者進行心血管疾病知識教育，使之了解疾病的發(fā)生和預后，減少誤解和不了解造成的心理障礙，恢復戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心；幫助患者正確判斷其心血管疾病的嚴重程度，客觀評價患者臨床癥狀與心血管疾病之間的關系。

3.3.2 隨訪及社會支持 定期隨訪可了解患者病情變化和指導患者進一步治療，可提高治療依從性，提高患者對治療的信心。我國專家推薦，隨訪從患者接受治療開始，1～2周隨訪1次，之后適當延長隨訪時間[43]。隨訪中觀察患者治療的效果及藥物反應，并根據(jù)隨訪情況調整用藥及支持性治療內容。家庭、社會的支持對患者精神健康有直接促進作用，要對患者家屬進行適當健康教育，提醒患者家屬關注患者，并避免過度緊張給患者造成更大精神壓力，幫助患者更好應對應激事件及困難。

3.3.3 運動治療 運動治療可降低合并抑郁障礙冠心病患者的病死率[44]，改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，對心血管疾病和負性心理應激都有肯定療效[45]。對合并心理問題的患者，可在評估后給予運動治療。運動治療的強度、頻率、時間及方式的確定參考上述運動康復方案。中醫(yī)運動中，太極拳、八段錦可通過調理氣血而疏導情志。同時，傳統(tǒng)運動是意、氣、形的整體運動，將形神結合起來，在一招一式中調動全身氣血，促進身心健康。推薦無禁忌證情況下太極拳或八段錦每日1次。

3.3.4 藥物治療 ①西藥治療：目前有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下幾種：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮卓類、氟哌噻噸美利曲辛。具體使用方法及注意事項參見《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》。②中藥治療：冠心病患者合并的抑郁和(或)焦慮，多屬于中醫(yī) “郁證”范疇，理氣開郁、調暢氣機、怡情易性是治療郁證的基本原則。對于心血管疾病合并心理問題，當以辨證施治，對于實證者應理氣開郁，虛證者則或養(yǎng)心安神、或補益心脾、或滋養(yǎng)肝腎；虛實夾雜者則視虛實的偏重而虛實兼顧。針對氣郁、痰郁、血郁、火郁、濕郁可分別選用柴胡舒肝散(《醫(yī)學統(tǒng)旨》)、半夏厚樸湯(《金匱要略》)、血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)、丹梔逍遙散(《內科摘要》)、平胃散(《簡要濟眾方》)加減治療。對于心氣虛、脾氣虛、心血虛、心陰虛、肝血虛、腎陽虛等虛證者可分別使用甘麥大棗湯(《金匱要略》)、補中益氣湯(《脾胃論》)、歸脾湯(《正體類要》)、天王補心丹(《校注婦人良方》)、四物湯(《仙綬理傷續(xù)斷秘方》)、腎氣丸(《金匱要略》)加減治療。

目前一些臨床研究證明，部分中成藥對抑郁或焦慮有較好的治療效果，如烏靈膠囊、舒肝膠囊、舒肝解郁膠囊、舒肝顆粒、心可舒片等，但由于大部分中成藥臨床研究缺乏終點指標，遠期療效和安全性尚有待進一步評價。常用藥物如下：①舒肝顆粒，對輕、中度焦慮患者有一定的治療作用；②疏肝解郁膠囊，適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，臨床以情緒低落、興趣下降、反應遲滯為主要表現(xiàn)；③舒肝膠囊，滋陰養(yǎng)血，舒肝解郁，主治肝氣郁結型郁證，主要表現(xiàn)為失眠多夢、急躁易怒者；④烏靈膠囊，除濕鎮(zhèn)驚，利小便，補心腎。用于治療失眠、心悸等，可改善記憶障礙，具有益智健腦功效；⑤精烏膠囊，補肝腎，益精血，壯筋骨。用于肝腎虧虛、精血不足引起的以失眠多夢、耳鳴健忘、須發(fā)早白為特點的郁證。

3.3.5 其他中醫(yī)療法 ①情志相勝療法：中醫(yī)學在長期發(fā)展過程中創(chuàng)造了許多獨特的心理療法，如情志制約法等。陰陽情志制約法是通過辨別病態(tài)情志的陰陽屬性， 并設法使病人產(chǎn)生相反屬性的情志以制約病態(tài)情志的治療方法。五臟情志制約法是利用情志以及情志與五臟之間的相互制約關系， 通過一種情志活動來調節(jié)另一種不正常情志活動， 使其恢復正常， 治療情志與軀體疾病的方法，常用的有怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝悲、悲勝怒等。②針刺療法[46]：常用穴位有百會、神門、內關、章門、三陰交、太沖、印堂、陽陵泉、太溪、肝俞、腎俞、心俞、足三里、神庭、本神、四神聰?shù)?。可選的治療方法包括電針、單純體針、穴位注射、耳針、埋線、離子透入等。③五行音樂療法：是建立在傳統(tǒng)中醫(yī)陰陽五行學說理論基礎上，用音樂治療或輔助治療疾病的方法。它根據(jù)人體五行的差異，運用音樂來調節(jié)人的心情，把音樂與人體的臟腑、心理有機地結合起來，從而達到防病、治病的目的。研究顯示，治療抑郁癥或軀體疾病伴有抑郁表現(xiàn)的患者時，在使用中西藥治療的同時，采用五音療法可提高臨床療效[47]。推薦每日1次，每次20 min左右。

3.4 戒煙 吸煙是急性冠狀動脈事件、急性缺血性卒中的獨立危險因素之一。戒煙可降低心血管疾病的發(fā)病和死亡風險，是挽救生命最經(jīng)濟有效的干預手段。

3.4.1 宣教 是戒煙心理支持及行為指導的重要干預內容，應貫穿于整個戒煙過程。通過宣教使患者了解吸煙危害和戒煙獲益的相關知識是吸煙者成功戒煙的強動力。建議以多種形式、多種渠道對患者進行戒煙宣教。

3.4.2 生活方式調整 包括調整飲食結構、加強運動、遠離吸煙環(huán)境、調暢情志等內容。研究發(fā)現(xiàn)，中等強度有氧運動有利于戒煙[48]。在心臟康復中幫助吸煙者制定中等強度有氧運動計劃，不僅可改善患者心肺功能，而且可改善戒煙后帶來的各類伴隨癥狀，如戒斷癥狀、體重增加、憂郁、失眠等。

3.4.3 西藥治療 除存在禁忌證或缺乏有效性充分證據(jù)的某些人群外(如妊娠女性、無煙草使用者、輕度吸煙者、青少年)，可應用戒煙藥物減輕戒斷癥狀。我國專家推薦的一線戒煙藥物包括尼古丁替代治療相關制劑、安非他酮和伐尼克蘭，單用一種戒煙藥物療效不佳時，長效制劑和短效制劑可以聯(lián)合應用，但應注意不良反應[49]。

3.4.4 中醫(yī)治療 中醫(yī)藥治療煙癮歷史悠久，以整體觀及辨證論治為基礎進行個體化治療可取得良好療效。部分中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法在辨證的基礎上，通過整體調節(jié)，可在多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。

中藥治療：中藥代茶飲對戒煙有一定療效[50-51]。推薦代茶飲組方：魚腥草10 g，遠志10 g，地龍6 g，藿香10 g，薄荷10 g。沏茶每日一劑?？诜兴帨幷撸筛鶕?jù)患者中醫(yī)證候，辨證用藥。

中醫(yī)外治療法：針刺治療通過誘發(fā)內源性阿片樣物質釋放，能夠逐漸替代尼古丁成癮性，達到戒煙目的[52]。耳穴戒煙具有易操作、依從性好等特點。對針刺耳穴戒煙文獻統(tǒng)計顯示[53]，針刺、耳穴戒煙的總體戒斷率為34.08%，其中耳穴貼壓的戒斷率最高為53.46%。統(tǒng)計相關文獻中選用的56個穴位[54]，選用率最高的5個腧穴為甜美穴、足三里、合谷、列缺、百會。耳穴選用率最高的4個穴位為肺、神門、口、皮質下。針刺及耳穴對戒煙戒斷綜合征具有良好的調節(jié)作用，但遠期療效尚待研究。本共識推薦耳穴治療選穴：口、肺、神門、內分泌、交感、脾、胃。方法：王不留行籽按壓，每日3～4次，每個穴位按壓50次，按壓程度以酸麻脹痛能承受為度，每周換1次，兩耳交替治療(根據(jù)患者耐受情況調整)。針刺治療推薦主穴：甜美、列缺。根據(jù)病情輔以迎香等配穴。每日1次，5次1個療程，推薦4個療程(根據(jù)患者耐受情況調整)。另外，部分研究顯示中藥穴位貼敷、穴位埋線、穴位激光治療對戒煙也有一定療效[55-58]。目前，中醫(yī)外治方法戒煙研究臨床文獻多為單樣本觀察，缺少隨機對照試驗。

3.4.5 隨訪 對于存在中高度尼古丁依賴的穩(wěn)定性冠心病患者，隨訪時間至少6個月。在戒煙日之后的第1周、第2周和1個月、 3個月和6個月進行隨訪，總隨訪次數(shù)不少于6次?？赏ㄟ^戒煙門診復診、電話、短信或郵件等多種形式實施。隨訪內容包括強化戒煙的獲益、及時解決戒煙過程中的疑惑、強化患者家屬的無煙意識及構建無煙環(huán)境等。

3.5 營養(yǎng)康復 合理膳食是冠心病二級預防與治療的重要組成部分，對冠心病患者進行營養(yǎng)干預有助于控制危險因素、降低死亡風險。

3.5.1 營養(yǎng)處方原則 制定營養(yǎng)處方原則如下[59]：①食物多樣化，粗細搭配，平衡膳食；②總能量攝入與身體活動保持平衡：保持健康體重，體質指數(shù)在18.5～24.0 kg/m2；③低脂肪、低飽和脂肪膳食：膳食中脂肪提供的能量不超過總能量的30%，其中飽和脂肪酸不超過總能量的10%；④減少反式脂肪酸的攝入：控制其不超過總能量的1%；⑤攝入充足的多不飽和脂肪酸：占總能量的6%～10%；⑥適量的單不飽和脂肪酸：占總能量的10%左右，適量選擇富含油酸的烹調用油；⑦膳食膽固醇攝入量不應超過300 mg/d。限制富含膽固醇的動物性食物；⑧限鹽，每天食鹽不超過6 g；⑨適當增加鉀的攝入，每天攝入大量蔬菜水果獲得鉀鹽；足量攝入膳食纖維，每天攝入25～30 g，從蔬菜、水果和全谷類食物中獲取；足量攝入新鮮蔬菜(400～500 g/d)和水果(200～400 g/d)。

3.5.2 中醫(yī)食療的應用 目前，常用藥膳形式有菜肴藥膳、藥粥、藥茶、藥酒等。我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學論著《黃帝內經(jīng)》提出：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”。不同性味的膳食不僅能提供能量，還有助于調整機體陰陽平衡。另外，中藥和食物在某些屬性上相通，“藥膳”既非單純藥療，亦非純粹食養(yǎng)，是藥性食味兼而取之，變藥為食，以食代療，藥借食味，食助藥效，發(fā)揮協(xié)同作用。辨證施膳是中醫(yī)食療的特色，根據(jù)患者證候、體質特征，制定個體化的飲食指導，有益于調和氣血、平衡陰陽，達到防治疾病的目的。

穩(wěn)定性冠心病患者中醫(yī)食療的原則如下。

3.5.2.1 辨證施膳 運用食物達到補虛、瀉實、調整陰陽的目的。“虛則補之”“實則瀉之”“寒者熱之”“熱者寒之”。如痰濕體質應忌食油膩，以免礙濕難化，可用祛濕健脾的食物；木火體質應忌食辛辣；心腎陰虛者可多給予滋養(yǎng)心腎食物；氣陰兩虛者可選用益氣養(yǎng)陰食物；氣虛型者宜溫性食物，忌食生冷瓜果、冷飲等；氣郁者宜食有理氣作用的食品，忌食壅氣的食品。另外，食物搭配注重食物的陰陽屬性配伍，如烹調寒性食物時配以溫性調料等。

3.5.2.2 審因用膳 因時、因人、因地、因病進行飲食調整。根據(jù)天氣的變化做出相應食物的改變。春季適宜升補、清淡可口，不宜辛溫；夏季宜清熱解暑、健運脾胃，忌辛熱；秋季宜潤燥平補；冬季宜溫補。同時，食療還應注重地域、性別、年齡、形體的差異。

3.5.2.3 食藥一體 根據(jù)體質特點及病情將藥療和食療有機結合，以達到祛除病邪、恢復健康的目的。如：益氣可適當加用黨參、黃芪、白術、山藥、扁豆、大棗等；養(yǎng)血可加用熟地、龍眼肉、當歸等；滋陰加用麥冬、石斛、玉竹、鱉甲等；消食可用山楂、雞內金、麥芽、萊菔子等；清熱解毒可用薄荷、菊花、桑葉、蘆根、蓮子心、生地、丹皮、蒲公英等；活血通絡可用三七、川芎、丹參、牛膝等；利水消腫可用茯苓、薏苡仁、赤小豆、車前草、豬苓等。

目前中醫(yī)食療多為文獻整理和簡單臨床驗案報道，缺乏科學的實驗研究，將中醫(yī)食療和現(xiàn)代營養(yǎng)學有機結合，可為冠心病康復帶來更多獲益。

3.6 冠心病治療的其他中醫(yī)康復措施 針刺療法：臨床研究顯示，針刺聯(lián)合西藥治療可進一步改善心絞痛癥狀[60-61]。常用穴位有內關、心俞、膻中、膈俞、足三里、心俞、膈俞、厥陰俞、腎俞、脾俞、太沖、三陰交、太溪、豐隆、關元、巨闕、氣海等。臨床應用時應根據(jù)患者體質及合并病、兼夾癥狀，辨證選穴治療。

艾灸療法：灸法是中醫(yī)治療心絞痛的特色療法之一，臨床應用廣泛。研究顯示，艾灸具有清除自由基，提高免疫功能，調整脂質代謝，調節(jié)內分泌等作用。常用于氣虛、陽虛、痰濕、血瘀證型的心臟病患者[62-66]。推薦穴位：神闕、關元、膻中、腎俞、命門、足三里、厥陰俞、氣海、心俞等，根據(jù)患者證候、病位、主癥不同，辨證取穴治療。

推拿療法：循經(jīng)絡按摩能夠疏通經(jīng)絡，減少冠心病心絞痛發(fā)作，提高生活質量[67-68]。推薦部位和穴位[69]：胸部、背部(心俞、膈俞、厥陰俞、內關、間使、三陰交)；心前區(qū)(阿是穴)。

耳壓療法：耳穴療法對改善心絞痛、負性情緒、睡眠等皆有一定作用[70-72]。推薦穴位：主穴為心、皮質下、神門、交感；配穴選用內分泌、腎、胃。

中藥穴位貼敷療法：穴位貼敷可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、減輕疼痛程度，改善患者臨床癥狀[73-74]，可用于穩(wěn)定性冠心病的康復治療。推薦穴位：心俞、膻中、內關、厥陰俞、至陽、通里、巨闕、足三里、三陰交、脾俞、肺俞、關元等。根據(jù)患者的病位辨證取穴，根據(jù)病情辨證選用活血化瘀、芳香開竅等藥。

經(jīng)穴體外反搏療法：無體外反搏禁忌證，將中藥顆粒(或替代品)置于豐隆、足三里等穴位，借助體外反搏袖套氣囊，通過心電反饋，對穴位進行有效刺激，有舒通氣血、化瘀通絡的作用。推薦穴位[75]：豐隆、足三里等。1次/天，每次30 min，療程10 d。

4 康復后評估

康復過程中，隨著患者一般情況和心肺功能的變化，為了使心臟康復方案保持持續(xù)的合理性和有效性，需定期對患者進行綜合評估。初次復評一般在標準運動康復12次后，再次評估在完成運動康復25～36次后。

穩(wěn)定性冠心病患者的中西醫(yī)結合心臟康復治療目標是提高生活質量和改善預后。心臟康復過程中，對患者進行科學評估，指導患者建立良好的生活方式，為患者制定合理的中西醫(yī)結合藥物、運動、心理、營養(yǎng)干預方案，同時進行血壓、血脂、血糖、煙草等危險因素管理，才能獲得滿意的康復治療效果。

共識學術顧問：陳可冀

共識執(zhí)筆專家：李瑞杰、史大卓、姜紅巖、杜廷海、丁榮晶、付長庚

專家組成員(按姓氏拼音)：畢鴻雁、車琳、陳啟蘭、陳琦玲、程吉東、褚熙楚、新梅、崔現(xiàn)軍、代國方、戴若竹、鄧兵、鄧中龍、丁榮晶、杜廷海、馮新慶、付長庚、高海青、耿敖、郭家娟、郭琪、郭瑩、韓云、洪軍、洪蘭、侯煜、胡鏡清、黃斌、黃力、霍艷明、姜紅巖、金艷蓉、孔永梅、李海霞、李慧、李軍、李然、李榮、李瑞杰、劉華峰、劉慧、劉梅顏、劉新燦、劉新宇、劉艷玲、劉艷萍、納順達來、牛琳琳、彭錦、樸春杰、任蒙強、尚菊菊、史大卓、斯琴高娃、宋慶橋、孫艷玲、孫藝紅、譚學瑞、田相同、王斌、王東偉、王國棟、王吉云、王家宏、王金萍、王駿、王磊、王若琦、王碩仁、王賢良、王曉峰、王肖龍、王亞紅、王彥輝、王宜、王植榮、魏瑩、吳煥林、吳旸、肖長江、謝萍、徐浩、楊瑞華、尹榮秀、喻鵬銘、張虹、張鴻雁、張立晶、張兆國、張振鵬、趙明中、趙曉華、趙英強、鄭鐵