永久起搏器植入術(shù)后反復(fù)囊袋破潰1例報(bào)道

申鳳琦1，柴穎儒，張 輝

1 資 料

病人，男，74歲，因“三度房室傳導(dǎo)阻滯”于2016年4月19日在我院安置美國(guó)圣猶達(dá)DDDR起搏器，傷口一期愈合出院。2017年5月19日起搏器程控時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器安置處下緣有一黃豆大小皮膚破潰，起搏器外露，周?chē)悬S色滲出物，按壓起搏器時(shí)有淡紅色液體從傷口流出，無(wú)畏寒、發(fā)熱，再次入院，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示：凝固酶陰性葡萄球菌(+)，慶大霉素敏感；3次血培養(yǎng)陰性，予抗生素治療5 d并完善相關(guān)檢查后送介入手術(shù)室行起搏器胸壁皮膚破潰清創(chuàng)皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)者切除囊袋破潰處周?chē)つw和皮下組織約2～3 cm，取出起搏器，生理鹽水、雙氧水、慶大霉素反復(fù)沖洗囊袋及起搏器，起搏器植入深筋膜囊袋中，墊慶大霉素+明膠海綿以對(duì)抗表皮葡萄球菌，圓形皮膚破潰處直接縫合張力過(guò)大，局部做推進(jìn)瓣修復(fù)創(chuàng)面，筋膜層用小針微橋線(xiàn)縫合，皮膚用普通絲線(xiàn)縫合。切除組織細(xì)菌培養(yǎng)示皮氏羅爾斯頓菌(++)，起搏器囊袋液體及起搏器切口右緣咽拭子涂片細(xì)菌培養(yǎng)：凝固酶陰性葡萄球菌(+)。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，10 d后拆線(xiàn)，術(shù)后切口一期愈合。

2017年7月起搏器安置處上緣約2.5 cm處皮膚出現(xiàn)瘢痕疙瘩，隆起于皮膚表面，8月15日瘢痕疙瘩中央發(fā)現(xiàn)血痂，自行揭去血痂可見(jiàn)一個(gè)竇道，2 d后瘢痕疙瘩下緣可見(jiàn)一個(gè)小水泡，無(wú)紅腫，無(wú)發(fā)癢等不適，行體表超聲示起搏器周?chē)梢?jiàn)一低回聲反射，范圍約1.1 cm×0.6 cm，向上延伸，可見(jiàn)一管狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見(jiàn)導(dǎo)線(xiàn)反射，長(zhǎng)約2 cm，其周?chē)梢?jiàn)少量液性暗區(qū)，寬約0.2 cm，提示導(dǎo)絲周?chē)]道形成可能。以囊袋破潰住院，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，圍術(shù)期抗感染治療，于8月22日行手術(shù)切除瘢痕組織，術(shù)中見(jiàn)瘢痕組織內(nèi)包裹一個(gè)線(xiàn)結(jié)，沿導(dǎo)線(xiàn)切除手術(shù)開(kāi)口內(nèi)的其余縫線(xiàn)，可見(jiàn)余縫線(xiàn)周?chē)鸁o(wú)肉芽組織形成，分別縫合囊袋皮下組織和皮膚，縫線(xiàn)采用微橋線(xiàn)。送檢組織病理診斷送檢皮膚組織炎癥改變，局部可見(jiàn)縫線(xiàn)及巨核細(xì)胞反應(yīng)，局部表面組織糜爛壞死、膿痂形成，上皮下疏松水腫，多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞炎癥浸潤(rùn)，肉芽組織形成，局部可見(jiàn)縫線(xiàn)及巨核細(xì)胞反應(yīng)，符合炎癥病變。切除組織細(xì)菌培養(yǎng)：表皮葡萄球菌(少)。術(shù)后10 d拆線(xiàn)，傷口一期愈合。隨訪(fǎng)至今起搏器工作正常，兩處傷口均未再發(fā)生破潰。

2 討 論

囊袋破潰是永久性心臟起搏器植入術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，囊袋破潰常見(jiàn)的 3大原因是囊袋感染、起搏器囊袋的腐蝕及過(guò)敏反應(yīng)。本例病人第1次囊袋破潰傷口分泌物、切除組織細(xì)菌培養(yǎng)及涂片均陽(yáng)性，但無(wú)全身感染癥狀，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，多次血培養(yǎng)均陰性，提示病人囊袋感染，且僅局限在囊袋局部。因病人拒絕心臟起搏器重新植入對(duì)側(cè)部位，遂全身應(yīng)用抗生素后行囊袋切開(kāi)、清創(chuàng)，使此處傷口達(dá)到一期愈合。分析病人囊袋感染原因可能為：①植入起搏器術(shù)前4 d有上呼吸道感染，感染控制3 d后行心臟起搏器植入，可能為囊袋感染的原因；②化驗(yàn)血常規(guī)及凝血系列正常，但平素皮膚受輕微壓力后即出現(xiàn)淤點(diǎn)、淤斑，術(shù)前10 d有口服紅花等活血藥物，停用藥物1周后植入起搏器，不能除外術(shù)后血腫導(dǎo)致囊袋感染；③雖手術(shù)室經(jīng)紫外線(xiàn)消毒，術(shù)前皮膚消毒，過(guò)程中術(shù)者嚴(yán)格無(wú)菌操作，仍有可能將未滅活的致病菌帶入囊袋；④亦可能因病人多次摩擦起搏器部位皮膚，造成機(jī)械性磨損破潰。病人第2次皮膚破潰部位與前次不同，兩次破潰部位未形成瘺管，排除囊袋再次破潰為第1次破潰繼發(fā)感染所致，第2次切除局部組織培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性，術(shù)中見(jiàn)瘢痕疙瘩內(nèi)包裹1個(gè)線(xiàn)結(jié)，病理提示肉芽組織形成，切除破潰周?chē)M織及線(xiàn)結(jié)，隨訪(fǎng)觀察至今未再出現(xiàn)囊袋破潰，高度提示此次可能是線(xiàn)結(jié)發(fā)生排斥反應(yīng)致囊袋破潰，繼而發(fā)生囊袋局部感染。

永久性起搏器術(shù)后發(fā)生囊袋破潰應(yīng)積極尋找病因。對(duì)于囊袋感染的處理，目前國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的共識(shí)是[1-2]：囊袋感染一旦確診，即使病人尚無(wú)全身感染癥狀，應(yīng)盡早拔除感染裝置，據(jù)抗感染效果擇期再于對(duì)側(cè)部位植入，以預(yù)防原部位再發(fā)感染。為減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是否可以?xún)H對(duì)囊袋破潰部位進(jìn)行局部清創(chuàng)聯(lián)合全身應(yīng)用抗生素的保守治療，因觀察例數(shù)少、時(shí)間短，尚難形成定論。對(duì)于線(xiàn)結(jié)排斥反應(yīng)者[3]，應(yīng)高度重視或密切隨訪(fǎng)，及時(shí)清除線(xiàn)結(jié)及增生肉芽組織，或采用可吸收線(xiàn)縫合，減少排異反應(yīng)發(fā)生后可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。