徐浩教授治療心悸臨證經(jīng)驗報道

徐浩教授現(xiàn)為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī)，全國第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，師從國醫(yī)大師陳可冀院士，從事中醫(yī)心內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作近20年。徐浩教授遵循中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合自身臨床實踐加以創(chuàng)新發(fā)展，對心悸病的治療有自己獨到的見解，在治療心律失常方面經(jīng)驗頗豐?，F(xiàn)將徐浩教授對心悸病因病機的認(rèn)識及中醫(yī)辨治心悸的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

心悸，中醫(yī)臨床診療術(shù)語定義為：有諸多原因使心臟氣機紊亂，心動異常，以陣發(fā)心慌、胸悶、氣短為主要表現(xiàn)的心系疾病[1]。多見于西醫(yī)學(xué)中各種原因如心動過速、期前收縮、心房顫動與撲動、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、神經(jīng)官能癥等引起的心律失常[2]。心悸首見于《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動悸”“心下悸”“驚悸”等，認(rèn)為其病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪所致。成無己《傷寒明理論·悸》提出心悸病不外氣虛、痰飲兩端。朱丹溪在《丹溪心法》中提出心悸的發(fā)病應(yīng)歸因于虛與痰。并在《丹溪手鏡·悸》中指出：“有痰飲者，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也。”清·王清任在《醫(yī)林改錯》中認(rèn)為心悸怔忡責(zé)之于瘀血內(nèi)阻。清·唐容川在《血證論》中也提出心悸發(fā)病為“血虛”所致。本病病位在心，亦與其他臟腑有密切關(guān)系。徐浩教授認(rèn)為心悸的病機包括虛實兩個方面，本虛為氣血陰陽虧虛、飲食勞倦、情志內(nèi)傷、體質(zhì)虛弱、感受外邪等多種病因長期作用于人體，以致氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)或心氣不足；標(biāo)實為瘀血、水飲、痰濁，使血脈瘀阻，氣血運行不暢，導(dǎo)致心神不寧。心悸以虛證居多。

虛實二者往往相互夾雜，亦可相互轉(zhuǎn)化。徐浩教授認(rèn)為因虛致瘀生痰是心悸發(fā)病的根本病因，痰瘀、水飲既是病理產(chǎn)物，又是心悸發(fā)病的重要病因，在治療上要虛實兼顧，分清虛實的程度，分清主次，全面考慮，靈活辨證論治。

2 治療經(jīng)驗

2.1 辨證論治

2.1.1 益氣健脾 勞倦思慮太過損傷脾氣，脾胃虛衰，生化乏源，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，是導(dǎo)致心悸的重要病因之一。徐浩教授臨證時擅用歸脾湯加減益氣健脾、補血養(yǎng)心治療心悸。益氣健脾法治療心悸的核心藥物有黃芪、甘草、黨參、太子參、大棗、白術(shù)。

2.1.2 滋陰養(yǎng)血 心血虧虛，心體失養(yǎng)，心氣不足可發(fā)心悸。徐浩教授擅用滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)心安神法治療心悸。常用炙甘草湯或天王補心丹加減。補血藥常用當(dāng)歸、白芍、麥冬、阿膠。當(dāng)歸補血養(yǎng)心，白芍養(yǎng)血斂陰，麥冬養(yǎng)陰清心，阿膠補血滋陰。

2.1.3 通陽復(fù)脈 臨床中部分心悸病人亦可表現(xiàn)為氣陽虧虛為主，除畏寒肢冷、舌淡胖、脈沉細(xì)等臨床表現(xiàn)外，徐浩教授還常把基礎(chǔ)心率偏低及緩慢性心律失常作為主要辨證依據(jù)。認(rèn)為是心脾腎陽氣虛衰，陽虛易夾水飲痰濕，寒濕、痰飲、瘀血之邪阻滯心脈，心脈瘀阻，鼓動無力，脈來遲緩或結(jié)代。徐浩教授擅用溫通心陽、溫運脾陽、溫補腎陽法治療心悸。常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、麻黃附子細(xì)辛湯或四逆湯加減，亦常用炙甘草湯加減。徐浩教授認(rèn)為炙甘草湯實際上氣血陰陽俱補，而以滋補陰血為主，對氣陽虧虛者，適當(dāng)減少方中的“陰”藥，加大桂枝用量，取桂枝、甘草辛甘化陽之意，也可以用于氣陽虧虛證的治療，取得了良好的療效。徐浩教授在應(yīng)用溫補方藥時，注意藥物配伍，應(yīng)用大辛大熱藥時常配地黃、知母、黃柏等滋陰清熱藥，溫而不燥，溫陽不助火，減少傷陰助火的副作用。

2.1.4 養(yǎng)心安神 心為君主之官，主明則下安，主不明則十二官危，心神動搖，不能自主而心悸，非安神不可以寧其心神。安神藥是徐浩教授治療心悸時的常用藥，認(rèn)為心神不寧為心悸類疾患的共性，病人失眠時才用安神藥，心悸即可用之。常用安神藥酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神、生龍齒、珍珠母、琥珀、磁石、五味子等，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；遠(yuǎn)志寧心安神祛痰；茯神寧心安神利水；生龍骨安神定悸，平肝潛陽。

2.1.5 調(diào)暢氣機 情志刺激，導(dǎo)致肝氣郁滯，橫逆乘脾，致脾失健運，生血乏源，心失所養(yǎng)，可見心悸。徐浩教授重視理氣藥的運用，善于利用氣與血的協(xié)同關(guān)系，常用柴胡舒肝散加減。常用理氣藥為醋柴胡、枳殼、陳皮、香附。柴胡疏肝解郁；枳殼長于理氣寬胸；陳皮辛行苦降，理氣健脾，燥濕化痰。

2.1.6 活血化瘀 徐浩教授結(jié)合多年臨床實踐，認(rèn)為血瘀是導(dǎo)致心悸的重要病機，氣虛或氣滯均可導(dǎo)致心血不暢，血流不通，脈道不利，血脈受阻，氣血運行失和，擾動心神，發(fā)為心悸。老年病人血瘀為重要病機，治療中常需聯(lián)合活血化瘀藥物才能顯效。徐浩教授擅用活血化瘀、理氣通絡(luò)法治療心悸，常用血府逐瘀湯或桃紅四物湯加減。常用活血化瘀藥川芎、延胡索、郁金、丹參、紅花，諸藥活血行氣祛瘀，是心脈瘀阻的常用藥物。

2.1.7 瀉火涼血 心悸病機屬本虛標(biāo)實，“火”邪亦是本病的標(biāo)證之一，飲食不當(dāng)，痰火內(nèi)生；或郁怒傷肝，肝火擾心。徐浩教授常用黃連、赤芍、苦參、生地等清熱藥。其中黃連歸心、胃、肝、大腸經(jīng)，擅清心胃肝之火；赤芍清熱涼血活血，生地養(yǎng)陰清熱涼血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實苦參具有較好的抗心律失常作用。

2.1.8 清熱化痰 若肝郁化火，灼津凝痰，痰火擾心，心神不寧，則見心悸而煩，舌紅苔黃膩，脈弦滑。徐浩教授擅用清熱化痰安神法治療心悸，常用黃連溫膽湯加減。常用清熱化痰藥物為黃連、山梔、半夏、瓜蔞、茯苓、竹茹、陳皮，黃連可清心瀉火、化痰濕、安神止悸；山梔瀉火清心除煩。

2.2 辨病論治 對于部分臨床癥狀不明顯、無證可辨的病人，徐浩教授常結(jié)合舌脈、心律失常的類型、發(fā)作時間等進(jìn)行辨證。如快速性心律失常多從瘀熱論治，以涼血活血清熱為主要治法，舌苔薄者兼以益氣養(yǎng)陰，舌苔偏厚膩者兼以健脾化濕。緩慢性心律失常則以溫陽通脈為治療大法，脈有力者兼以化痰活血，脈無力者重用補氣?？炻C合征或基礎(chǔ)心率慢伴期前收縮者多以益氣養(yǎng)血、調(diào)和陰陽為法。

2.3 常用中藥及藥對 徐浩教授治療心悸最常使用的單味中藥為茯神、遠(yuǎn)志、郁金、炙甘草、當(dāng)歸、桑寄生、黨參、炙黃芪等。徐浩教授臨證時，擅用性味相近或相制之藥配對，可達(dá)到增加療效及減輕藥物毒性的作用。陳卓等[3]運用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法得出徐浩教授臨床常用藥對包括茯神與遠(yuǎn)志、黨參與炙黃芪、桂枝與阿膠珠、桑寄生與黨參、郁金與枳殼。茯神、遠(yuǎn)志安神定悸；黨參、炙黃芪益氣健脾，養(yǎng)血安神；桂枝，助陽化氣，溫經(jīng)通脈，溫振心陽，通心脈；阿膠，滋陰、潤燥、補血，此兩味藥為炙甘草湯的組分，兩藥同用，使氣血充足，陰陽調(diào)和，陰平陽秘，心悸自止；桑寄生、黨參是徐教授治療期前收縮的基本藥物組方，心悸各種證型均可用這兩味藥。現(xiàn)代藥理研究證明，桑寄生有抗心律失常，增加冠狀動脈血流量，降低心肌耗氧，改善微循環(huán)的作用。郁金與枳殼配伍，郁金行氣活血、解郁，枳殼理氣寬中，二藥配伍，加強行氣活血止痛之功。

3 典型病例

病人，男，18歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)室性期前收縮1月余”，于2016年12月19日初診。病人1個月前體檢時發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院，診斷為頻發(fā)室性期前收縮，二聯(lián)律、三聯(lián)律，服用參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等效果欠佳。就診時無明顯心慌、心悸癥狀，無胸悶、胸痛，無頭暈、頭痛，無乏力，無怕冷怕熱，納眠可，二便調(diào)。既往體健。輔助檢查：Holter(2016年11月29日)示：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，最慢心律47次/min，最快心律154次/min，平均心律86次/min，室性期前收縮16 617個，室性期前收縮二聯(lián)律397陣，三聯(lián)律1 081陣，未見大于2.5 s停搏。查甲狀腺功能及心肌酶均未見異常。超聲心動圖：二尖瓣少量反流，射血分?jǐn)?shù)(EF)：62%。自訴體檢發(fā)現(xiàn)期前收縮前1個月，無感冒發(fā)燒癥狀，有熬夜，無明顯心臟不適，無明顯乏力癥狀，期前收縮以夜間及心率慢時多見。舌淡紅，略暗，苔白微膩，脈弦細(xì)數(shù)。處方：①囑病人生活規(guī)律，避免熬夜、過度勞累，忌咖啡、濃茶等；②黨參30 g，麥冬30 g，五味子10 g，丹皮30 g，郁金30 g，桂枝10 g，炙甘草15 g，桑寄生30 g，14付，每日1付，水煎服200 mL。二診(2017年1月11日)：病人期前收縮較前明顯減少，堅持服藥3周。復(fù)查Holter(2016年12月30日)示：竇性心律，最慢心律45次/min，最快心律114次/min，平均心律70次/min，室性期前收縮3 676個(單發(fā))，室性期前收縮二聯(lián)律16陣，三聯(lián)律3陣，自覺無明顯不適癥狀。舌淡紅略暗，苔白微黃膩，脈弦細(xì)。處方：上方桑寄生加至60 g，加苦參15 g，生地30 g，30付。三診(2017年2月22日)：病人僅在休息欠佳以及飲食不節(jié)時偶發(fā)期前收縮，平時期前收縮基本消失，無明顯不適癥狀。舌淡紅略暗，苔薄白，脈弦細(xì)偏數(shù)。復(fù)查Holter(2017年2月15日)示：竇性心律，最慢心律57次/min，最快心律112次/min，平均心律81次/min，室性期前收縮131個，未見二聯(lián)律及三聯(lián)律。上方繼服月余停藥，隨訪半年，期前收縮未再反復(fù)。

按：本例病人期前收縮初診時癥狀很少，無證可辨，并采用辨病論治方法，針對快速心律失常瘀熱的核心病機，方選生脈散益氣養(yǎng)陰，重用丹皮、郁金涼血活血清熱，因期前收縮夜間較多，故合用桂枝甘草湯補心陽，并加用現(xiàn)代藥理研究有抗心律失常作用的桑寄生。二診期前收縮明顯減少，但仍較多，舌苔轉(zhuǎn)黃有化熱之象，故加用苦參、生地涼血清熱，二者合用滋陰而不助濕，苦燥而不傷陰。現(xiàn)代藥理研究表明苦參也有很好的抗心律失常作用，并重用桑寄生至60 g，三診期前收縮明顯減少，繼續(xù)鞏固1個月而收功。