腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合臨床效果分析

梁根相

（隆德縣人民醫(yī)院普外科 寧夏 固原 756300）

膽道結(jié)石是普外科常見的疾病，在我國有8%-20%膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石[1]，目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)日趨成熟，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石，已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石的主要手術(shù)方式[2]。膽總管切開后，是否留置T管引流目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。我院普外科2014年1月-2018年12月為43例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除、聯(lián)合膽總管切開、膽道鏡置入取石網(wǎng)籃取石，術(shù)畢行膽總管一期縫合?，F(xiàn)將臨床治療效果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者中男26例，女17例，年齡28～86歲，平均(57.0±17.3)歲。術(shù)前診斷及術(shù)中探查均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，且為單純性膽總管結(jié)石；術(shù)前患者均行上腹部B超及上腹部CT檢查，測(cè)定膽總管直徑1.0～2.5cm，平均(1.34±0.42)cm。其中單發(fā)結(jié)石31例，多發(fā)結(jié)石12例。經(jīng)術(shù)中膽道鏡檢查膽管內(nèi)無急性炎癥感染、膽管狹窄表現(xiàn)，乳頭無水腫及開閉良好。

1.2 手術(shù)方法

均行氣管插管硬全聯(lián)合麻醉，常規(guī)四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。距膽總管約0.5cm處以可吸收夾夾閉膽囊管，以電凝鉤沿肝十二指腸韌帶解剖，顯露膽總管并用穿刺針抽出膽汁予以確認(rèn)，根據(jù)結(jié)石大小情況，用組織剪縱形切開膽總管前壁長0.6～1.5cm，纖維膽道鏡探查后置入Cook取石網(wǎng)籃取石，抽取生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，沖洗出殘余小結(jié)石，后用膽道鏡檢查膽總管及肝總管、左右肝管，未見殘余結(jié)石，十二指腸乳頭開閉正常，膽總管通暢無狹窄，用4～0可吸收絲線連續(xù)全層縫合膽總管。于右肝外側(cè)常規(guī)放置腹腔引流管。

2.結(jié)果

43例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～185min，平均(95.3±14.4) min，術(shù)中出血量10～100ml，平均(37.5±20.6)min。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間18～68h，平均(28.5±13.6)h。術(shù)后住院時(shí)間6～14d，平均(8.52±0.95)d。術(shù)后無黃疸、發(fā)熱、胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后發(fā)生膽漏2例，腹腔引流管引流膽汁樣液體50～150ml/d，經(jīng)充分引流，分別于術(shù)后13天、20天膽漏消失，拔除引流管。

3.討論

傳統(tǒng)開腹膽總管探查+T管引流手術(shù)其療效已被廣大外科醫(yī)生所公認(rèn)。隨著微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，傳統(tǒng)術(shù)式已經(jīng)逐漸被腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡取石術(shù)所取代。但術(shù)后是否需要放置T管仍存在較大爭(zhēng)議。留置T管引流一定程度上降低了術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，但臨床實(shí)踐中存在相應(yīng)的弊端，如膽汁大量丟失引起水電解質(zhì)紊亂、胃腸道功能恢復(fù)慢、T管脫落或拔出后引起膽漏等，術(shù)后T管竇道形成緩慢，使腹腔鏡術(shù)后帶T管時(shí)間延長，一般需4-6周，患者攜帶不便、住院時(shí)間相應(yīng)延長，拔管前需行膽道造影，增加了患者的痛苦及治療費(fèi)用[3]。

國內(nèi)諸多學(xué)者的臨床研究顯示，腹腔鏡膽總管切開取石行一期縫合手術(shù)后，膽道內(nèi)壓力沒有明顯升高，而且能顯著減少患者住院時(shí)間并降低并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。我科自開展腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)以來，對(duì)于膽總管切口逐漸采取以可吸收絲線直接一期縫合的手術(shù)方式?；仡櫺耘R床研究結(jié)果如上述所示，43例患者僅2例發(fā)生膽漏，且經(jīng)保守治療后均治愈，患者住院天數(shù)較前明顯縮短，電解質(zhì)紊亂等術(shù)后并發(fā)癥明顯較少。因此我們認(rèn)為，在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中，行膽總管一期縫合是實(shí)際可行的。

膽漏和膽總管狹窄是膽總管一期縫合術(shù)后主要的并發(fā)癥，當(dāng)然，并非所有膽總管結(jié)石手術(shù)患者都可以采取一期縫合的手術(shù)方式，部分患者仍需留置T管引流，手術(shù)適應(yīng)證對(duì)于手術(shù)方式的選擇非常重要。結(jié)合相關(guān)研究文獻(xiàn)，我們將一期縫合的適應(yīng)證總結(jié)如下[5]：（1）近期無嚴(yán)重膽道炎癥發(fā)作；（2）膽總管結(jié)石＜2.0 cm，單發(fā)，相對(duì)易??；（3）膽總管擴(kuò)張1.0 cm以上；（4）確保取凈結(jié)石，膽總管內(nèi)無殘石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石；（5）無明顯梗阻性黃疸，膽總管下段通暢，膽道鏡可順利進(jìn)入十二指腸。禁忌證有膽管泥沙樣結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、膽總管狹窄、化膿性膽管炎、重度營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)患者、有膽源性胰腺炎病史者[6]。

此外，對(duì)于適應(yīng)證的掌握不能格式化，應(yīng)根據(jù)患者具體情況和術(shù)者手術(shù)操作水平和經(jīng)驗(yàn)而定，最新回顧性研究表明，外科醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧的熟練掌握，也是降低膽總管一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的重要因素[7]?？偨Y(jié)我科膽總管一期縫合手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，將操作要點(diǎn)歸納如下：(1)膽總管切開部位應(yīng)盡量選擇膽總管第1段前壁，切開時(shí)注意保留膽總管前壁被膜組織，避免電刀大面積燒灼破壞被覆漿膜層血供，影響術(shù)后切口愈合；（2）膽總管切口的長度主要根據(jù)結(jié)石大小和數(shù)量而定，一般為不超過2cm，切口過小影響結(jié)石取出，過大則可能影響膽道鏡的探查、增加術(shù)后愈合時(shí)間；(3) 膽道鏡探查取石過程中，動(dòng)作宜輕柔，盡量減少對(duì)膽管壁、Oddi括約肌的反復(fù)刺激，造成膽管壁及十二指腸乳頭水腫引起膽道內(nèi)壓力增高、增加術(shù)后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)；（4）膽總管前壁做連續(xù)縫合或間斷“8”字全層縫合，并選擇合適的薇喬縫線，建議管壁較厚者選用4-0可吸收縫線、較薄者可選用5-0可吸收縫線，確?？p合嚴(yán)密均勻。

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后行一期縫合處理，患者的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后補(bǔ)液少，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥低、恢復(fù)加快，臨床手術(shù)應(yīng)用安全，總體較術(shù)后T管引流效果佳[8]。我們通過對(duì)43例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石一期縫合術(shù)的一般資料進(jìn)行回顧性分析，體會(huì)到只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，不斷提高腹腔鏡的操作熟練程度及技能，膽總管一期縫合在臨床實(shí)踐中是安全可行的。