中醫(yī)藥治療擴張型心肌病的研究進展

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy)是一種臨床常見的心肌異質(zhì)性疾病，主要特點為在無異常負荷狀態(tài)下單側(cè)或雙側(cè)心室擴大并以伴有收縮功能障礙為主要特征的心肌病。本病發(fā)病機制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病的發(fā)生與遺傳因素及非遺傳因素如炎癥因子、自身免疫等有關(guān)，病人體內(nèi)自身抗體及炎癥因子對心肌重構(gòu)直接影響疾病的發(fā)生發(fā)展[1]。臨床主要表現(xiàn)為進行性心力衰竭、室性心律失?；蚴疑闲孕穆墒С?、胸悶、活動能力受限等，也是導(dǎo)致血栓形成、心力衰竭、猝死等繼發(fā)疾病的原因之一[2]。西醫(yī)對本病多采用利尿、抑制心室重構(gòu)及外科手術(shù)等對癥治療，尚無特異性治療方法[3]。近年來中醫(yī)對該病治療有獨特優(yōu)勢，可明顯改善臨床癥狀和心功能，提高病人生存率，改善生活質(zhì)量等，現(xiàn)對近幾年中醫(yī)藥防治擴張型心肌病的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)對于擴張型心肌病的認識

1.1 中醫(yī)病名 擴張型心肌病根據(jù)癥狀、體征及臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“喘證、心悸、胸痹、心脹、水腫”等病證相對應(yīng)?！鹅`樞·脹論》云：“黃帝曰：夫氣之令人脹也，在于血脈之中耶？臟腑之內(nèi)乎？岐伯曰：三者皆存焉，然非脹之舍也。黃帝曰：愿聞脹之舍。岐伯曰：夫脹者，皆在于臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，脹皮膚，故命曰脹”[4]。故部分醫(yī)家在此基礎(chǔ)上提出“心脹”病名[5]。如《華佗神醫(yī)秘傳》曰：“心脹則短氣，夜臥不寧，時有懊惱，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦靜[6]。”因此現(xiàn)代部分醫(yī)家以“心脹”對應(yīng)于西醫(yī)的“擴張型心肌病”進行辨證論治[7]。

1.2 病因病機 本病病位在心，常累及肺、脾、肝、腎等臟腑。以氣虛、陽虛為本，多由于先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，久病體虛，致正氣虧虛，衛(wèi)外不固，溫?zé)岫拘皟?nèi)陷于心，而心氣虧虛、暗耗心血心陰，最終心陰陽兩虛而出現(xiàn)一系列癥狀。病機主要為虛實夾雜，心氣虧虛，心陽不振為本，“痰”“瘀”“水”等病邪為實。根據(jù)疾病階段和臨床表現(xiàn)，可將本病進行分期：早期以心肺氣虛為主，痰瘀相對較輕，主要表現(xiàn)為心慌、氣短、乏力等；中期發(fā)展為心腎陽虛，可有心悸乏力、畏寒肢冷、水腫等癥狀；晚期以陰陽俱虛為主，病人出現(xiàn)精神困倦、動則氣促、心悸、脈沉弱等表現(xiàn)[8-9]。翁維良認為本病多由于先天稟賦不足、邪毒侵襲，或因飲食失調(diào)、勞倦過度，導(dǎo)致氣血、陰陽功能失調(diào)，病位主要在心，與肺、脾、腎相關(guān)[10]。擴張型心肌病以心、腎陽虛為主，腎陽為元陽，心腎不交，久病損耗腎陽，心腎陽虛，溫煦失職，腎氣開合失司，水濕泛溢，故可見畏寒肢冷、乏力、尿少、水腫等表現(xiàn)。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，五臟氣虛，氣不行血，而致瘀血積聚；氣不行津而致津液宣發(fā)布散異常；心為陽中之陽，其陽也虛，水飲不化，痰濕停留，繼而導(dǎo)致心體脹大。

2 名醫(yī)名家對于本病的認識及辨證分型

目前中醫(yī)對擴張型心肌病的辨證分型無統(tǒng)一規(guī)定，現(xiàn)代醫(yī)家多結(jié)合古籍及自身的臨床經(jīng)驗辨識本病。李德新教授認為：“心陽不足，母病及子，心脾兩虛”是本病主要病機[11]。與心脾關(guān)系最密切，主要病理基礎(chǔ)是心陽不足，失于溫煦，血行不暢，心病及脾，脾陽虧虛，氣血生化不足，則血阻經(jīng)脈，水谷運化不利，則痰濕中阻，而至心失所養(yǎng)，心血瘀滯諸證。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及臟腑陰陽虧虛情況，分為心陽虛衰、心脾俱虛及氣陰兩虛等證型，治療時以大劑量黃芪與桂枝、制附子、炙甘草相配伍以溫補心陽。于左盈教授認為本病與心、脾、腎關(guān)系密切，病因與痰飲、水濕、瘀血關(guān)系密切[12]。外感六淫邪毒，直犯或傳變于心，瘀血內(nèi)生；脾失健運，蘊生痰濕；腎陽虧虛，腎水上犯，水飲凌心。心為陽而用陰，腎為陰，少陰經(jīng)“少血多氣”，故虧損后難以補充，故心腎之真陽虧虛是擴張型心肌病的發(fā)病根源。臨床分為心氣虧虛證和陽虛水犯證。故用藥遵循氣血雙補原則，兼顧氣血盈虛，方能收獲良效。王振濤教授認為，本病以心臟損害為主，以心氣、心陽虛衰為本[13]。心氣虧虛為本病之基礎(chǔ)，心陽不振為后期根本；血瘀、水濕為病理產(chǎn)物，是疾病發(fā)展及加重的重要因素，發(fā)病多虛、瘀、水濕交雜。本病以虛實為綱，從氣血津液辨證論治。臨床分為氣虛血瘀型、氣陰兩虛血瘀型、氣虛血瘀水停型和陽虛血瘀水停證等。因心氣虛是本病的根本，補益心氣為治療之基礎(chǔ)，瘀血、水濕、邪毒為標(biāo)，活血、利水、解毒以祛邪。

3 中醫(yī)治療

3.1 單味藥治療 通過分析單味藥物在方劑或藥理學(xué)方面的作用靶點，更好地指導(dǎo)臨床組方及新藥的開發(fā)應(yīng)用。侯王君等[14]通過中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)對中國期刊數(shù)據(jù)庫關(guān)于擴張型心肌病以中醫(yī)藥治療的135首方綜合分析發(fā)現(xiàn)，藥性多偏溫、平，藥味甘苦辛為主，藥用多以益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀等中藥為主；使用頻率>10次的中藥共39味，居前10位為黃芪、茯苓、丹參、白術(shù)、桂枝、麥冬、附子、炙甘草、五味子、當(dāng)歸，以上藥物多具有益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀、寧心安神等功效；藥物關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)居前5位的為黃芪-茯苓、丹參-黃芪、白術(shù)-茯苓、黃芪-白術(shù)、丹參-茯苓，且黃芪-茯苓使用了80次，故推斷補氣、利水、活血之藥廣泛用于本病。陳可冀等[15]研究發(fā)現(xiàn)黃芪在擴張型心肌病治療中具有增強有效性，降低病人心率，增加活動耐量等功效。

3.2 經(jīng)方治療 經(jīng)方在臨床許多疾病治療中效果顯著，根據(jù)擴張型心肌病的不同病機，辨證論治。臨床常規(guī)治療聯(lián)合經(jīng)方應(yīng)用，療效明顯。劉海峰等[16]通過對炙甘草湯加味治療擴張型心肌病療效及安全性的Meta分析結(jié)果顯示，采用常規(guī)西醫(yī)治療方案聯(lián)合炙甘草湯加味的臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療方案，可顯著提高病人左室射血分數(shù)(LVEF)，縮小左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，改善心功能分級及臨床癥狀，降低B型鈉尿肽(BNP)水平和心胸比，改善心肌纖維化程度等。嚴世蕓教授運用真武湯、五苓散合補陽還五湯為基本方治療擴張型心肌病，治療后病人癥狀明顯減輕，效果顯著[17]。謝舜名等[18]通過對本病常規(guī)治療合用真武湯對比對照組統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，治療后研究組心功能指標(biāo)明顯改善。余希文等[19]采用茯苓杏仁甘草湯加味聯(lián)合常規(guī)藥物治療擴張型心肌病，治療3周后發(fā)現(xiàn)病人心功能、中醫(yī)證候積分、LVEF等方面明顯改善。

3.3 自擬方治療 現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)擴張型心肌病本虛標(biāo)實的病機特點，結(jié)合臨床經(jīng)驗，探索出各自的經(jīng)驗用方，臨床應(yīng)用取得不錯的療效。曾垂義等[20]對擴張型心肌病病人采用基礎(chǔ)西藥聯(lián)合抗纖益心方治療，抗纖益心方每日1劑，6個月后觀察療效，比較單純西醫(yī)治療可增加抗交感及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，較好地維持病人血壓，提示抗纖益心方在部分病人加大西藥量可較好地穩(wěn)定血壓，并有效改善臨床表現(xiàn)，延緩病情發(fā)展及改善預(yù)后。李七一教授[21]自擬心衰Ⅰ號方以專治擴張型心肌病之心力衰竭，方由(生)黃芪、(炙)黃芪、山茱萸、麥冬、海藻、桂枝、蒲黃、路路通等藥物組成，臨床效果顯著。薛軍民等[22]使用自擬穩(wěn)心湯配合基礎(chǔ)西藥治療，治療12個月后，病人臨床癥狀減輕，利尿劑、洋地黃類制劑用量明顯下降，LVEDD及再入院率均明顯下降，說明自擬穩(wěn)心湯可減少西藥毒副作用發(fā)生，并降低再入院率。閻誼[23]對擴張型心肌病陽虛水泛型病人給予自擬苓瀉強心湯聯(lián)合基礎(chǔ)治療，治療14 d后發(fā)現(xiàn)病人臨床癥狀明顯改善，且運動耐量增強，心功能分級改善。

3.4 中成藥治療 中成藥多為具有明顯療效的自擬方或經(jīng)方加減化裁而來，臨床常用的包括麝香保心丸、芪藶強心膠囊、通心絡(luò)膠囊、心力復(fù)顆粒、復(fù)方丹參滴丸等，效果明顯。陳亞青等[24]將100例病人隨機分為觀察組及對照組，兩組均給予基礎(chǔ)西藥治療，觀察組聯(lián)合運用芪藶強心膠囊和通心絡(luò)膠囊，治療12周后，觀察組心搏量、LVEDD、BNP均明顯降低，LVEF、6 min步行距離、血管內(nèi)皮生長因子、一氧化氮水平均明顯升高(P<0.05)，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組；提示芪藶強心膠囊和通心絡(luò)膠囊可明顯改善心功能分級及血管內(nèi)皮功能。梁曉鵬等[25]通過觀察心復(fù)力顆粒對擴張型心肌病病人LVEF的影響發(fā)現(xiàn)，治療90 d后，聯(lián)合應(yīng)用心力復(fù)顆粒病人LVEF明顯提高，臨床癥狀明顯改善。王明軍等[26]采用螺內(nèi)酯聯(lián)合芪參益氣滴丸治療擴張型心肌病，治療3個月后，觀察組臨床表現(xiàn)和心功能參數(shù)LVEF等改善明顯。

3.5 中藥注射劑 中藥注射劑是利用現(xiàn)代技術(shù)提取有效成分制成的一種新劑型，具有起效快、縮短醫(yī)藥時間特點，多在住院病人中應(yīng)用，臨床常用的包括黃芪注射液、參麥注射液、生脈注射液、參芪注射液等。朱浩等[27]將80例病人隨機分為治療組及對照組，對照組采用常規(guī)治療，治療組聯(lián)合運用黃芪注射液20 mL，治療28 d后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組較對照組LVEF、LVEDD、BNP及臨床癥狀改善顯著，提示黃芪注射液治療擴張型心肌病心力衰竭療效顯著。吳嘉瑞等[28]通過對參麥注射液治療擴張型心肌病的Meta分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液可顯著提高病人治療有效率和LVEF，改善心排血量等。

3.6 其他輔助療法 劉龍華等[29]通過比較心臟康復(fù)結(jié)合體外反搏對本病的治療，治療8周后，觀察組6 min步行距離、BNP、LVEF、心排量等改善明顯，提示心臟康復(fù)結(jié)合體外反搏治療能明顯改善擴張型心肌病病人活動能力和心功能，并提高生活質(zhì)量。魏貴紅等[30]通過探討心臟康復(fù)訓(xùn)練對本病干預(yù)效果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合運用心臟康復(fù)訓(xùn)練病人，訓(xùn)練6個月后，心功能分級、射血分數(shù)、6 min步行距離、心胸比等較對照組改善顯著，說明心臟康復(fù)訓(xùn)練對擴張型心肌病病人康復(fù)有積極意義。

4 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療缺乏特效治療方法，臨床以常規(guī)治療為主，如控制心律失常、改善心功能和心室重構(gòu)等，但治療時出現(xiàn)許多不良反應(yīng)，如藥物性心律失常、低血壓、藥物中毒等。一些新型治療手段如免疫治療、基因治療和干細胞移植等，尚未成熟且經(jīng)濟花費較大，臨床普及尚需時間。然而中醫(yī)存在一定局限性：①缺乏標(biāo)準(zhǔn)化病名、分型、用藥及臨床評價標(biāo)準(zhǔn)；②臨床多以結(jié)合西醫(yī)輔助治療為主，單純中醫(yī)治療較少；③具有中醫(yī)特色的輔助治療如針灸、導(dǎo)引術(shù)等尚缺乏研究；④現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床研究樣本量有限，缺乏長期、多中心的跟蹤研究，且科研設(shè)計有不嚴謹之處，尚未提出有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。證候是中醫(yī)辨證的核心，因此明確中醫(yī)疾病、證候、治療標(biāo)準(zhǔn)是今后亟待解決的問題。