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    中醫(yī)藥治療擴張型心肌病的研究進展

    2019-01-05 03:51:33
    關(guān)鍵詞:心肌病黃芪心功能

    擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy)是一種臨床常見的心肌異質(zhì)性疾病,主要特點為在無異常負荷狀態(tài)下單側(cè)或雙側(cè)心室擴大并以伴有收縮功能障礙為主要特征的心肌病。本病發(fā)病機制尚未明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病的發(fā)生與遺傳因素及非遺傳因素如炎癥因子、自身免疫等有關(guān),病人體內(nèi)自身抗體及炎癥因子對心肌重構(gòu)直接影響疾病的發(fā)生發(fā)展[1]。臨床主要表現(xiàn)為進行性心力衰竭、室性心律失?;蚴疑闲孕穆墒С?、胸悶、活動能力受限等,也是導(dǎo)致血栓形成、心力衰竭、猝死等繼發(fā)疾病的原因之一[2]。西醫(yī)對本病多采用利尿、抑制心室重構(gòu)及外科手術(shù)等對癥治療,尚無特異性治療方法[3]。近年來中醫(yī)對該病治療有獨特優(yōu)勢,可明顯改善臨床癥狀和心功能,提高病人生存率,改善生活質(zhì)量等,現(xiàn)對近幾年中醫(yī)藥防治擴張型心肌病的研究進展綜述如下。

    1 中醫(yī)對于擴張型心肌病的認識

    1.1 中醫(yī)病名 擴張型心肌病根據(jù)癥狀、體征及臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“喘證、心悸、胸痹、心脹、水腫”等病證相對應(yīng)?!鹅`樞·脹論》云:“黃帝曰:夫氣之令人脹也,在于血脈之中耶?臟腑之內(nèi)乎?岐伯曰:三者皆存焉,然非脹之舍也。黃帝曰:愿聞脹之舍。岐伯曰:夫脹者,皆在于臟腑之外,排臟腑而郭胸脅,脹皮膚,故命曰脹”[4]。故部分醫(yī)家在此基礎(chǔ)上提出“心脹”病名[5]。如《華佗神醫(yī)秘傳》曰:“心脹則短氣,夜臥不寧,時有懊惱,腫氣來往,腹中熱,喜水涎出。凡心病必日中慧,夜半甚,平旦靜[6]。”因此現(xiàn)代部分醫(yī)家以“心脹”對應(yīng)于西醫(yī)的“擴張型心肌病”進行辨證論治[7]。

    1.2 病因病機 本病病位在心,常累及肺、脾、肝、腎等臟腑。以氣虛、陽虛為本,多由于先天稟賦不足,后天失養(yǎng),久病體虛,致正氣虧虛,衛(wèi)外不固,溫?zé)岫拘皟?nèi)陷于心,而心氣虧虛、暗耗心血心陰,最終心陰陽兩虛而出現(xiàn)一系列癥狀。病機主要為虛實夾雜,心氣虧虛,心陽不振為本,“痰”“瘀”“水”等病邪為實。根據(jù)疾病階段和臨床表現(xiàn),可將本病進行分期:早期以心肺氣虛為主,痰瘀相對較輕,主要表現(xiàn)為心慌、氣短、乏力等;中期發(fā)展為心腎陽虛,可有心悸乏力、畏寒肢冷、水腫等癥狀;晚期以陰陽俱虛為主,病人出現(xiàn)精神困倦、動則氣促、心悸、脈沉弱等表現(xiàn)[8-9]。翁維良認為本病多由于先天稟賦不足、邪毒侵襲,或因飲食失調(diào)、勞倦過度,導(dǎo)致氣血、陰陽功能失調(diào),病位主要在心,與肺、脾、腎相關(guān)[10]。擴張型心肌病以心、腎陽虛為主,腎陽為元陽,心腎不交,久病損耗腎陽,心腎陽虛,溫煦失職,腎氣開合失司,水濕泛溢,故可見畏寒肢冷、乏力、尿少、水腫等表現(xiàn)。正所謂“邪之所湊,其氣必虛”,五臟氣虛,氣不行血,而致瘀血積聚;氣不行津而致津液宣發(fā)布散異常;心為陽中之陽,其陽也虛,水飲不化,痰濕停留,繼而導(dǎo)致心體脹大。

    2 名醫(yī)名家對于本病的認識及辨證分型

    目前中醫(yī)對擴張型心肌病的辨證分型無統(tǒng)一規(guī)定,現(xiàn)代醫(yī)家多結(jié)合古籍及自身的臨床經(jīng)驗辨識本病。李德新教授認為:“心陽不足,母病及子,心脾兩虛”是本病主要病機[11]。與心脾關(guān)系最密切,主要病理基礎(chǔ)是心陽不足,失于溫煦,血行不暢,心病及脾,脾陽虧虛,氣血生化不足,則血阻經(jīng)脈,水谷運化不利,則痰濕中阻,而至心失所養(yǎng),心血瘀滯諸證。根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及臟腑陰陽虧虛情況,分為心陽虛衰、心脾俱虛及氣陰兩虛等證型,治療時以大劑量黃芪與桂枝、制附子、炙甘草相配伍以溫補心陽。于左盈教授認為本病與心、脾、腎關(guān)系密切,病因與痰飲、水濕、瘀血關(guān)系密切[12]。外感六淫邪毒,直犯或傳變于心,瘀血內(nèi)生;脾失健運,蘊生痰濕;腎陽虧虛,腎水上犯,水飲凌心。心為陽而用陰,腎為陰,少陰經(jīng)“少血多氣”,故虧損后難以補充,故心腎之真陽虧虛是擴張型心肌病的發(fā)病根源。臨床分為心氣虧虛證和陽虛水犯證。故用藥遵循氣血雙補原則,兼顧氣血盈虛,方能收獲良效。王振濤教授認為,本病以心臟損害為主,以心氣、心陽虛衰為本[13]。心氣虧虛為本病之基礎(chǔ),心陽不振為后期根本;血瘀、水濕為病理產(chǎn)物,是疾病發(fā)展及加重的重要因素,發(fā)病多虛、瘀、水濕交雜。本病以虛實為綱,從氣血津液辨證論治。臨床分為氣虛血瘀型、氣陰兩虛血瘀型、氣虛血瘀水停型和陽虛血瘀水停證等。因心氣虛是本病的根本,補益心氣為治療之基礎(chǔ),瘀血、水濕、邪毒為標(biāo),活血、利水、解毒以祛邪。

    3 中醫(yī)治療

    3.1 單味藥治療 通過分析單味藥物在方劑或藥理學(xué)方面的作用靶點,更好地指導(dǎo)臨床組方及新藥的開發(fā)應(yīng)用。侯王君等[14]通過中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)對中國期刊數(shù)據(jù)庫關(guān)于擴張型心肌病以中醫(yī)藥治療的135首方綜合分析發(fā)現(xiàn),藥性多偏溫、平,藥味甘苦辛為主,藥用多以益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀等中藥為主;使用頻率>10次的中藥共39味,居前10位為黃芪、茯苓、丹參、白術(shù)、桂枝、麥冬、附子、炙甘草、五味子、當(dāng)歸,以上藥物多具有益氣溫陽、健脾利水、活血化瘀、寧心安神等功效;藥物關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)居前5位的為黃芪-茯苓、丹參-黃芪、白術(shù)-茯苓、黃芪-白術(shù)、丹參-茯苓,且黃芪-茯苓使用了80次,故推斷補氣、利水、活血之藥廣泛用于本病。陳可冀等[15]研究發(fā)現(xiàn)黃芪在擴張型心肌病治療中具有增強有效性,降低病人心率,增加活動耐量等功效。

    3.2 經(jīng)方治療 經(jīng)方在臨床許多疾病治療中效果顯著,根據(jù)擴張型心肌病的不同病機,辨證論治。臨床常規(guī)治療聯(lián)合經(jīng)方應(yīng)用,療效明顯。劉海峰等[16]通過對炙甘草湯加味治療擴張型心肌病療效及安全性的Meta分析結(jié)果顯示,采用常規(guī)西醫(yī)治療方案聯(lián)合炙甘草湯加味的臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療方案,可顯著提高病人左室射血分數(shù)(LVEF),縮小左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD),改善心功能分級及臨床癥狀,降低B型鈉尿肽(BNP)水平和心胸比,改善心肌纖維化程度等。嚴世蕓教授運用真武湯、五苓散合補陽還五湯為基本方治療擴張型心肌病,治療后病人癥狀明顯減輕,效果顯著[17]。謝舜名等[18]通過對本病常規(guī)治療合用真武湯對比對照組統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),治療后研究組心功能指標(biāo)明顯改善。余希文等[19]采用茯苓杏仁甘草湯加味聯(lián)合常規(guī)藥物治療擴張型心肌病,治療3周后發(fā)現(xiàn)病人心功能、中醫(yī)證候積分、LVEF等方面明顯改善。

    3.3 自擬方治療 現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)擴張型心肌病本虛標(biāo)實的病機特點,結(jié)合臨床經(jīng)驗,探索出各自的經(jīng)驗用方,臨床應(yīng)用取得不錯的療效。曾垂義等[20]對擴張型心肌病病人采用基礎(chǔ)西藥聯(lián)合抗纖益心方治療,抗纖益心方每日1劑,6個月后觀察療效,比較單純西醫(yī)治療可增加抗交感及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性,較好地維持病人血壓,提示抗纖益心方在部分病人加大西藥量可較好地穩(wěn)定血壓,并有效改善臨床表現(xiàn),延緩病情發(fā)展及改善預(yù)后。李七一教授[21]自擬心衰Ⅰ號方以專治擴張型心肌病之心力衰竭,方由(生)黃芪、(炙)黃芪、山茱萸、麥冬、海藻、桂枝、蒲黃、路路通等藥物組成,臨床效果顯著。薛軍民等[22]使用自擬穩(wěn)心湯配合基礎(chǔ)西藥治療,治療12個月后,病人臨床癥狀減輕,利尿劑、洋地黃類制劑用量明顯下降,LVEDD及再入院率均明顯下降,說明自擬穩(wěn)心湯可減少西藥毒副作用發(fā)生,并降低再入院率。閻誼[23]對擴張型心肌病陽虛水泛型病人給予自擬苓瀉強心湯聯(lián)合基礎(chǔ)治療,治療14 d后發(fā)現(xiàn)病人臨床癥狀明顯改善,且運動耐量增強,心功能分級改善。

    3.4 中成藥治療 中成藥多為具有明顯療效的自擬方或經(jīng)方加減化裁而來,臨床常用的包括麝香保心丸、芪藶強心膠囊、通心絡(luò)膠囊、心力復(fù)顆粒、復(fù)方丹參滴丸等,效果明顯。陳亞青等[24]將100例病人隨機分為觀察組及對照組,兩組均給予基礎(chǔ)西藥治療,觀察組聯(lián)合運用芪藶強心膠囊和通心絡(luò)膠囊,治療12周后,觀察組心搏量、LVEDD、BNP均明顯降低,LVEF、6 min步行距離、血管內(nèi)皮生長因子、一氧化氮水平均明顯升高(P<0.05),且觀察組改善程度優(yōu)于對照組;提示芪藶強心膠囊和通心絡(luò)膠囊可明顯改善心功能分級及血管內(nèi)皮功能。梁曉鵬等[25]通過觀察心復(fù)力顆粒對擴張型心肌病病人LVEF的影響發(fā)現(xiàn),治療90 d后,聯(lián)合應(yīng)用心力復(fù)顆粒病人LVEF明顯提高,臨床癥狀明顯改善。王明軍等[26]采用螺內(nèi)酯聯(lián)合芪參益氣滴丸治療擴張型心肌病,治療3個月后,觀察組臨床表現(xiàn)和心功能參數(shù)LVEF等改善明顯。

    3.5 中藥注射劑 中藥注射劑是利用現(xiàn)代技術(shù)提取有效成分制成的一種新劑型,具有起效快、縮短醫(yī)藥時間特點,多在住院病人中應(yīng)用,臨床常用的包括黃芪注射液、參麥注射液、生脈注射液、參芪注射液等。朱浩等[27]將80例病人隨機分為治療組及對照組,對照組采用常規(guī)治療,治療組聯(lián)合運用黃芪注射液20 mL,治療28 d后結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組較對照組LVEF、LVEDD、BNP及臨床癥狀改善顯著,提示黃芪注射液治療擴張型心肌病心力衰竭療效顯著。吳嘉瑞等[28]通過對參麥注射液治療擴張型心肌病的Meta分析發(fā)現(xiàn),聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液可顯著提高病人治療有效率和LVEF,改善心排血量等。

    3.6 其他輔助療法 劉龍華等[29]通過比較心臟康復(fù)結(jié)合體外反搏對本病的治療,治療8周后,觀察組6 min步行距離、BNP、LVEF、心排量等改善明顯,提示心臟康復(fù)結(jié)合體外反搏治療能明顯改善擴張型心肌病病人活動能力和心功能,并提高生活質(zhì)量。魏貴紅等[30]通過探討心臟康復(fù)訓(xùn)練對本病干預(yù)效果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合運用心臟康復(fù)訓(xùn)練病人,訓(xùn)練6個月后,心功能分級、射血分數(shù)、6 min步行距離、心胸比等較對照組改善顯著,說明心臟康復(fù)訓(xùn)練對擴張型心肌病病人康復(fù)有積極意義。

    4 小 結(jié)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療缺乏特效治療方法,臨床以常規(guī)治療為主,如控制心律失常、改善心功能和心室重構(gòu)等,但治療時出現(xiàn)許多不良反應(yīng),如藥物性心律失常、低血壓、藥物中毒等。一些新型治療手段如免疫治療、基因治療和干細胞移植等,尚未成熟且經(jīng)濟花費較大,臨床普及尚需時間。然而中醫(yī)存在一定局限性:①缺乏標(biāo)準(zhǔn)化病名、分型、用藥及臨床評價標(biāo)準(zhǔn);②臨床多以結(jié)合西醫(yī)輔助治療為主,單純中醫(yī)治療較少;③具有中醫(yī)特色的輔助治療如針灸、導(dǎo)引術(shù)等尚缺乏研究;④現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床研究樣本量有限,缺乏長期、多中心的跟蹤研究,且科研設(shè)計有不嚴謹之處,尚未提出有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。證候是中醫(yī)辨證的核心,因此明確中醫(yī)疾病、證候、治療標(biāo)準(zhǔn)是今后亟待解決的問題。

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