溫陽理氣法治療慢性心力衰竭合并抑郁陽虛氣郁證的思路探討

石麗艷，李 潔，安佰海，尹偉豪

慢性心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)改變或功能異常導(dǎo)致心室充盈和射血能力下降而引起的一組臨床綜合征，具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。慢性心力衰竭病人預(yù)后較差，病情纏綿難愈，常容易導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮煩躁、睡眠障礙等不同程度的抑郁癥狀。調(diào)查顯示，慢性心力衰竭病人抑郁患病率達(dá)19.22%，其中中重度抑郁占83.66%，嚴(yán)重影響了慢性心力衰竭病人的生存質(zhì)量[1]?，F(xiàn)代臨床常采用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑等精神類藥物治療抑郁[2]，雖然有一定療效，但禁忌證、不良反應(yīng)及耐藥性等因素限制了其臨床應(yīng)用。臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥具有質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，在治療慢性心力衰竭合并抑郁方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。李潔教授從醫(yī)近30載，擅長中醫(yī)辨證治療心系疾病疑難雜癥，本研究總結(jié)李潔教授多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性心力衰竭合并抑郁的重要病機(jī)為陽虛氣郁，治以溫陽理氣法為主，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 心腎陽虛、肝氣郁滯是慢性心力衰竭合并抑郁的病理基礎(chǔ)

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué) “胸痹”“心悸”“水腫”“痰飲”“喘證”等范疇，心腎陽虛是其主要病機(jī)。心為生之本，五臟六腑之大主；腎為先天之本，寓藏元陰元陽，五臟之陽氣，非此不能發(fā)。心腎陽虛，溫煦推動功能失職，血脈瘀阻，故胸痹而痛，心神失養(yǎng)，故心動悸；心陽虛衰，水火不濟(jì)，心火不能下溫腎水，腎陽虛衰，水液蒸化失職，水液泛溢而致水腫、痰飲；腎陽虛衰，腎不主水，水液上逆，凌心犯肺，肺氣上逆，心陽不振或腎失攝納，故見動則氣喘、少氣不足以息[3]。劉純在《傷寒治例》中云：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也”，明確指出陽氣虧虛是心衰病機(jī)中不可或缺的重要因素，王新建等[4]研究也證明心腎陽虛證是慢性心力衰竭的主要中醫(yī)證型。

抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”的范疇，氣機(jī)失調(diào)是其主要病機(jī)?！端貑枴け静≌摗吩疲骸叭藨n愁思慮即傷心”，“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”。指出抑郁病因總屬七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，病位在肝，涉及心、脾、腎[5]。肝喜條達(dá)而惡抑郁，長期肝郁不舒，情志不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘土，則出現(xiàn)肝脾失和之證。肝郁化火，可至心火偏亢。憂思傷脾，思則氣結(jié)，即可導(dǎo)致氣郁生痰，又可因生化乏源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心腎失養(yǎng)之證。本病始于肝失條達(dá)，疏泄失常，以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。

肝體陰而用陽[6]，其疏泄、調(diào)暢情志功能正常發(fā)揮有賴于陽氣推動，腎為陽氣之本，腎陽虛衰，其推動和調(diào)控功能失職，則表現(xiàn)為興趣、愉快感喪失，精力不濟(jì)等抑郁表現(xiàn)。腎藏精，主志，腎陽充足，載精上行養(yǎng)腦，腦髓充盈，則意志堅(jiān)定、精力旺盛、思維敏捷、自信心強(qiáng)，反之，則出現(xiàn)意志消沉、精神不振、困倦乏力等抑郁表現(xiàn)[7]。又心藏神，心主神明，由此可見心腎與人的精神活動密切相關(guān)。

2 陽虛氣郁是慢性心力衰竭合并抑郁的重要病機(jī)

心為陽中之陽臟，主陽動?！痘鹱C論》曰：“心為火臟，燭照萬物”。即心陽旺盛，既能溫煦機(jī)體，又能推動血液運(yùn)行，營養(yǎng)全身，凡脾胃之腐熟運(yùn)化，腎陽之溫煦蒸騰，以及全身水液代謝均依賴于心陽的溫化作用?！靶恼?，君主之官也，神明出焉?！敝挥行年枩仂愎膭樱幯蛞翰忌⑷?，氣血充盛，心神得養(yǎng)，才會使人外在精神振奮，神志清晰，思考敏捷，對外界信息的反應(yīng)靈敏等。而慢性心力衰竭是心的陽動生理功能受損，心陽虧虛，溫煦鼓動失職，陰血津液溫化輸布失常，心神失養(yǎng)，使人外在精神不振，神志不清，對外界反應(yīng)遲鈍[8]。

氣為血之帥，血為氣之母。一方面郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣不行血，水液輸布失常，痰瘀互結(jié)于心，以致臟腑陰陽氣血功能失調(diào)發(fā)為心衰；另一方面，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，氣血化生不足，氣血虧虛，心陽溫煦失職，精不化氣，氣虛無力推動血行，痰瘀互結(jié)于心，又可進(jìn)一步加重心衰，形成惡性循環(huán)。由此可見，陽虛氣郁是慢性心力衰竭合并抑郁的重要病機(jī)，痰飲瘀血是其主要病理產(chǎn)物。治療上以溫陽理氣法為主，佐以健脾利水、燥濕化痰、活血化瘀之法。

3 溫陽理氣法是治療慢性心力衰竭合并抑郁的重要治法

3.1 溫陽理氣法之源流 溫陽理氣法是指溫陽藥和理氣藥同用，溫陽藥如姜、桂、附之類以溫通扶助陽氣[9]，配伍理氣藥如香附、陳皮之類以條暢郁阻之氣，適用于心腎陽虛、氣機(jī)郁滯型陽虛氣郁證。溫陽法治療心衰最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能留，溫則消而去之”，指出心力衰竭的病機(jī)為心陽虛衰，血脈不通，治宜溫通。在此思想指導(dǎo)下，出現(xiàn)了以溫通心陽之“桂枝甘草湯”為組方的溫陽類方劑，隨著理論的不斷完善，至東漢時(shí)期，張仲景在《傷寒論》中創(chuàng)立真武湯治療陽虛水泛證，使溫陽法治療心衰得到進(jìn)一步發(fā)揮。理氣法理論淵源上可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，如“余知百病生于氣也”“木郁達(dá)之”等明確指出情志所影響的肝氣郁滯諸癥須治以理氣解郁、條達(dá)肝木法。在這一立論指導(dǎo)下，張仲景創(chuàng)立了四逆散治療“少陰四逆”癥，尤在徑云“其制方大義，亦與小柴胡湯相似”，指出四逆散為運(yùn)轉(zhuǎn)三陰樞機(jī)主方，主疏肝理氣、調(diào)理氣機(jī)。這里張仲景明示了陽虛、氣機(jī)郁滯是慢性心力衰竭合并抑郁的主要病機(jī)，這也是關(guān)于溫陽理氣法治療慢性心力衰竭合并抑郁的最早記載。

3.2 溫陽理氣法之方藥 多年以來李潔教授以溫陽理氣法治療慢性心力衰竭合并抑郁陽虛氣郁證，方選溫陽解郁湯，取得了良好的臨床療效。其基本組方如下：炮附子9 g，白芍6 g，白術(shù)6 g，茯苓9 g，柴胡9 g，枳實(shí)6 g，薤白9 g，桂枝12 g，醋香附9 g，陳皮9 g，姜半夏9 g，炮姜9 g，炙甘草9 g。若瘀血痹阻重，胸痛劇烈者，可加乳香、沒藥、紅花、丹參等加強(qiáng)活血理氣之品；若兼有氣短乏力、自汗、脈細(xì)弱或結(jié)代者，酌加人參、黃芪等益氣之品；若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘者，酌加郁金、丹皮、梔子等疏肝清熱之品；若兼見頭暈、頭痛、目赤者，加天麻、鉤藤、菊花等清熱平肝之品；若兼有食滯腹脹者，酌加神曲、麥芽、雞內(nèi)金等消食化滯之品；若虛煩不寐、舌尖紅少津、脈細(xì)數(shù)者，上方去炮姜，溫燥之品減量，酌加麥冬、生地、山藥滋陰健脾之品及遠(yuǎn)志、茯神、珍珠母、磁石等安神之品。方中附子辛熱，溫腎壯陽散寒，通行十二經(jīng)，為“補(bǔ)先天命門真火第一要劑”。 白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與甘草合用，酸甘化陰，緩急止痛；柴胡疏肝解郁、升發(fā)陽氣，白芍與之合用，使柴胡升散而無耗傷陰血之弊；枳實(shí)理氣解郁、泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，增舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效，與白芍相配，增強(qiáng)理氣活血之力，使氣血調(diào)和。白術(shù)、茯苓健脾滲濕、利水消腫，茯苓、甘草合用，類比“茯苓甘草湯”滲里緩中；陳皮理氣調(diào)中，燥濕化痰；姜半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，與陳皮、茯苓合用，類比“二陳湯”，增強(qiáng)燥濕化痰，理氣和中之效；薤白辛溫，通陽散結(jié)、化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒，化中焦結(jié)聚之痰濁，宣胸中陽氣以寬胸，乃治療胸痹之要藥；桂枝通陽散結(jié)、降逆平?jīng)_，與甘草合用，類比“桂枝甘草湯”，辛甘化陽，陽復(fù)而陰濟(jì)，使心陽復(fù)生，心得安寧；醋香附入肝血行肝氣，理氣止痛；炮姜辛熱，通心助陽，溫肺化飲，與半夏合用，類比“小半夏湯”既能制半夏之毒，又能增強(qiáng)降逆止嘔之效；炙甘草調(diào)和諸藥，甘緩和中。諸藥相配，一方面寓降逆平?jīng)_于行氣之內(nèi)，以恢復(fù)氣機(jī)升降；另一方面寓溫陽散結(jié)于理氣之內(nèi)，以宣通陰寒痰濁之痹阻，全方共奏溫陽理氣、化痰祛瘀之功。

4 小 結(jié)

溫陽解郁方適于心陽虛損、氣機(jī)郁滯的慢性心力衰竭合并抑郁病人。心陽虧虛，氣機(jī)郁滯，溫運(yùn)無力，導(dǎo)致血瘀水停，聚而成痰，而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進(jìn)一步損上心陽、郁阻氣機(jī)，形成惡性循環(huán)，治療時(shí)，應(yīng)在溫陽理氣基礎(chǔ)上注意燥濕化痰、利水滲濕、活血化瘀。以溫陽理氣法治療慢性心力衰竭合并抑郁時(shí)，要注意根據(jù)病人久病體弱、情志不暢的特點(diǎn)，用藥注意溫陽而不燥烈，驅(qū)邪而不傷正，酌加滋陰健脾之品，使“陽得陰助則生化無窮，脾腎互資而生化不息”，另外需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及情志管理，怡情易性。鄧鐵濤曰：“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”[10]。指出心衰病位在心，與肝、肺、脾、腎等臟關(guān)系密切。心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行自暢。心病不能推動血脈，肺氣治節(jié)失司，則血行瘀滯；肝病疏泄失職，氣郁血滯；脾失健運(yùn)，聚生痰濁，氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，均可引起心脈痹阻之證。故在臨床診療中，要注重辨證施治，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，達(dá)到人與自然、人與社會、人與人之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。