腦卒中高危人群臨床流行病學(xué)特征的中西醫(yī)研究進展

全球疾病負(fù)擔(dān)排序中，腦卒中致死率、致殘率僅排在缺血性心臟病之后，位列第二[1]。據(jù)2004年WHO統(tǒng)計,全世界每年約1 500萬人罹患腦卒中，5 500萬人死于該病[2]。約33.3%病人因腦卒中復(fù)發(fā)遺留永久殘疾[3-4]。由于心腦血管危險因素伴隨不良生活方式增加，腦卒中在世界范圍內(nèi)尤其是發(fā)展中國家已成為發(fā)病率和死亡率升高的主要誘因，1990年—2010年20～64歲病人腦卒中發(fā)病率增長25%，18%集中在低、中收入國家。其中78%疾病負(fù)擔(dān)來源于發(fā)病率占比31%的中青年人群[5]。WHO估計，至2030年中低收入國家腦卒中發(fā)病率可達80%[6-7]。故公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)δX卒中高危人群的發(fā)病防控研究迫在眉睫[8-9]。近10年，由于良好的醫(yī)療健康服務(wù)和針對腦卒中危險因素的有效防控，發(fā)達國家腦卒中發(fā)病率已顯著下降[10-13]，同時發(fā)展中國家呈顯著上升趨勢[7，14-17]。采用再灌注治療缺血性腦卒中可有效降低病人死亡率[18]，仍有部分病人遺留肢體和認(rèn)知功能障礙，有效的一級預(yù)防對減輕卒中負(fù)擔(dān)尤為重要[19-20]。

1 西醫(yī)研究進展

1.1 國外研究

1.1.1 危險因素 相關(guān)臨床研究證實，高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、不良生活方式、健康教育率低等是導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率逐年遞增的主要危險因素[21]。降壓同時聯(lián)合降糖、降脂等相關(guān)危險因素干預(yù)可有效降低腦卒中的發(fā)生率和死亡率[22-24]。

基于2004年—2014美國國家住院病人樣本數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，盡管大量關(guān)于腦卒中指南界定高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、藥物濫用等與腦卒中密切相關(guān)，此外頸動脈狹窄、慢性腎功能不全等獨立危險因素發(fā)生率亦不斷上升，提示需基于循證醫(yī)學(xué)根據(jù)，修訂并強化危險因素防控策略[25]。

1.1.2 藥物干預(yù) 1992年—1995年對日本農(nóng)村地區(qū)11 103名卒中高危人群流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，接受藥物治療的高血壓病人合并高血糖腦卒中發(fā)生風(fēng)險是血糖正常組的2.5倍，提示控制高血壓病人血糖水平對降低腦卒中風(fēng)險非常關(guān)鍵[26]。

1.1.3 院前教育 對加拿大101項18～80歲腦卒中高危人群篩查項目PRO報告和生化檢查交叉驗證，結(jié)果顯示基于病人PRO報告敏感度低，提示應(yīng)加強腦卒中健康宣教[27]。相關(guān)研究表明，腦卒中高危人群院前防范和急救意識水平教育的提高，可有效縮短腦卒中院前延遲時間[28-33]。

1.2 國內(nèi)研究 近20多年來，中國處于經(jīng)濟快速增長期，受不良生活方式影響廣泛，老年人口比例不斷增加[34]。我國腦卒中患病率以每年8.7%速度增加，其中缺血性腦卒中約占78%[35]。腦卒中已成為我國國民第一位死亡原因[36-39]，是危害人民生命健康和生活質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問題[40]。與美國相比，我國腦卒中病人更顯低齡化，平均住院年齡差距高達10歲，其中農(nóng)村地區(qū)35～64歲主要勞動力人群占比達43.5%[41]，防控形勢嚴(yán)峻[42-43]，預(yù)防中青年人群因腦卒中早逝迫在眉睫[44-46]。

1.2.1 危險因素 2013年GBD研究表明，中國有近94%腦卒中疾病負(fù)擔(dān)來源于可改善的危險因素聯(lián)合作用，主要包含：行為性因素如吸煙、不良飲食、運動量少；代謝性因素如高血壓病、肥胖、糖尿病、血脂異常[9]。高血壓是重要的危險因素，是出血性腦卒中唯一獨立危險因素[47-48]，在所有危險因素占比可達34.6%。高血壓控制率不同地區(qū)差異顯著，城市地區(qū)1984年為3.4%，1999年顯著增長至17.5%，農(nóng)村地區(qū)無明顯變化[49-50]。

2011年—2014年腦卒中篩查數(shù)據(jù)匯總研究顯示，高危人群[包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和腦卒中病人]約占篩查總?cè)巳旱?5.44%；男性略高于女性(15.80%與15.17%)，城市和農(nóng)村相當(dāng)(15.66%與15.23%)，地域分布呈現(xiàn)北高南低、東高西低現(xiàn)象。40～64歲勞動力人群占60%以上，且呈逐年增長趨勢，腦卒中高危人群年輕化趨勢明顯。危險因素排序：高血壓為檢出率第1位的危險因素(≥70%)；男性高同型半胱氨酸(Hcy)、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)檢出率高于女性，高血壓、糖尿病檢出率差異較??；城市人群糖尿病、高LDL-C、低HDL-C、心房顫動檢出率高于農(nóng)村，高血壓檢出率低于農(nóng)村人群；>65歲人群高血壓、糖尿病、高LDL-C、高Hcy、心房顫動檢出率明顯高于40～64歲人群[51-53]。

2001年—2014年1 080例腦卒中高危人群危險因素篩查結(jié)果顯示，男性高危人群吸煙、體育鍛煉缺乏、高血壓、肥胖、Hcy水平、頸動脈斑塊顯著高于女性人群，提示根據(jù)病人性別進行個體化、差異化防治[54]。

北京市、遼寧省2011年—2012年腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項目研究結(jié)果顯示，該地區(qū)40歲以上人群腦卒中前6位危險因素是：吸煙、血脂異常、高血壓、明顯超重或肥胖、糖尿病及心房纖顫或瓣膜性心臟病，兩地流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致[55-56]。

1995年—2015年發(fā)表的15篇178例有關(guān)中國腦卒中危險因素隊列研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病合并糖尿病，與腦卒中高危人群相關(guān)度最高，提示腦卒中8個獨立危險因素，根據(jù)其組合規(guī)律及與腦卒中關(guān)聯(lián)度高低有所側(cè)重防控[57]。

對天津1992年—2015年14 920名居民腦卒中發(fā)病率動態(tài)評估研究表明，出血性腦卒中和缺血性腦卒中發(fā)病率均呈快速上升趨勢，中青年、農(nóng)村地區(qū)人群患病比例不斷增加，可能與酒精超量攝入、高血壓病控制率較低有關(guān)。同時危險因素發(fā)生率不斷升高，尤以中青年為主，提示對中青年人群危險因素防控是未來腦卒中防控工作重點[58-60]。

基于中國多省市21 953例35～84歲無心腦血管病史參與者跟蹤18年隊列研究數(shù)據(jù)建立終身卒中預(yù)測模型，結(jié)果提示中青年人群維持血壓控制最佳狀態(tài)，其終身腦卒中發(fā)生風(fēng)險較低[61]。

1.2.2 聯(lián)合用藥 對中國6個省份2011年—2012年71 7620名40歲及以上居民腦卒中篩查研究發(fā)現(xiàn)，高達93.1%腦卒中高危人群服用含有至少兩種藥物的非處方藥，目前采取聯(lián)合用藥治療率僅為6.9%，提示應(yīng)充分關(guān)注當(dāng)前多藥聯(lián)合危險因素控制策略執(zhí)行不理想的缺點，以較好地進行腦卒中二級預(yù)防[45]。

1.2.3 院前教育 對哈爾濱地區(qū)6家社區(qū)220名腦卒中高危人群研究發(fā)現(xiàn)，提高腦卒中防控意識與發(fā)病前征兆預(yù)警等綜合教育水平可顯著減少院前延遲行為[62]。

1.2.4 社區(qū)干預(yù) 2011年5月—2012年4月對北京市7 604名45～79歲社區(qū)腦卒中高危人群隨訪研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)干預(yù)可顯著降低腦卒中高危人群血壓平均水平，提高血壓控制率，進而降低腦卒中發(fā)病率[63]。

2 中醫(yī)研究進展

2.1 證候要素研究 有研究對2 536例腦卒中高危人群四診信息提取證候要素發(fā)現(xiàn)，陰虛占20.5%，痰占17.7%，氣虛占14.8%，血瘀占13.9%，陽虛占13.5%，火占11.7%，氣滯占7.9%。提示腦卒中高危人群主要證候要素為陰虛、痰、氣虛、血瘀；次要證候要素是陽虛、火、氣滯[64]。

相關(guān)研究對3 716例腦卒中高危人群伴有頸動脈粥樣硬化病人數(shù)據(jù)分析表明，火占21.3%，陰虛占21.0%，氣虛占18.8%，血瘀占14.1%，陽虛占13.0%，痰占6.4%。說明腦卒中高危人群伴有頸動脈粥樣硬化病人主要證候要素是火、陰虛、氣虛；血瘀、陽虛、痰次之[65]。

有研究通過對739例腦卒中高危人群中伴高血壓病病人中醫(yī)證候要素分布研究發(fā)現(xiàn)，氣虛(16.0%)、陰虛(14.6%)、火(14.6%)、陽虛(11.0%)，虛證占52.8%，痰濕、血瘀為常見兼夾因素，證實腦卒中高危人群高血壓病人中醫(yī)證候要素分布以氣血陰陽虧虛為本，痰濕、血瘀、火貫穿疾病各階段[66]。

2.2 危險因素與證候要素相關(guān)性研究 對2012年—2015年納入的5 999例腦卒中高危人群數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy組腦卒中、高血壓患病率高于無高Hcy組，TIA、血脂異常、糖尿病患病率低于無高Hcy組。年齡、體質(zhì)指數(shù)、HDL-C、吸煙、飲酒是高Hcy的危險因素。心房顫動組吸煙、血脂異常方面較無心房顫動組檢出率高；心房顫動病人頸動脈內(nèi)膜增厚及頸動脈斑塊形成發(fā)生率較無心房顫動病人高；頸動脈內(nèi)膜增厚與心房顫動、高血壓病、吸煙、飲食習(xí)慣、腦卒中家族史、缺乏體育鍛煉等相關(guān)。高Hcy組頸動脈斑塊形成比例高于無高Hcy組，多發(fā)斑塊比例高于無高Hcy組，單發(fā)斑塊或無斑塊比例低于無高Hcy組。高Hcy組內(nèi)火、痰濕證候要素所占比例較高，無高Hcy組內(nèi)風(fēng)、氣虛、陰虛所占比例較高[69]。

將7 284例腦卒中高危人群分為未吸煙組和吸煙組分別進行頸動脈超聲檢查，研究結(jié)果顯示，與未吸煙組相比，吸煙組頸動脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成發(fā)生率明顯增高，頸動脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成發(fā)生率與吸煙呈正相關(guān)，說明腦卒中高危人群吸煙是頸動脈硬化及斑塊形成的獨立危險因素，與頸動脈硬化及斑塊形成呈正相關(guān)[69]。

3 小 結(jié)

由于生活環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)改變和人口老齡化進程加快等因素，我國腦卒中發(fā)病和死亡率均高于世界水平且逐年遞增，防控形勢嚴(yán)峻。早期篩查腦卒中高危人群，建立健康管理與教育檔案，定期健康宣教，并結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W特點，針對目標(biāo)人群開展社區(qū)危險因素防控是預(yù)防腦卒中發(fā)生的有效手段[51]。這與中醫(yī)傳統(tǒng)“治未病”思想相符，有助于實現(xiàn)腦卒中防治工作的前移和下沉，從而真正做到疾病早預(yù)防、早診斷、早治療，減輕個人、家庭乃至社會的疾病負(fù)擔(dān)，對造福國計民生具有舉足輕重的長遠(yuǎn)戰(zhàn)略意義。