缺血性腦血管病復(fù)發(fā)風(fēng)險生物學(xué)指標(biāo)的研究進(jìn)展

2017年9月《Lancet Neurology》全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burden of Disease Study，GBD)公布1990年—2016年195個國家和地區(qū)血管病流行病學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國家每年發(fā)生腦卒中數(shù)量減少約10%，發(fā)展中國家增加10%，其中中國是全球中風(fēng)發(fā)病最高的國家之一[1]。我國發(fā)布的《2016年腦卒中流行病學(xué)報告》顯示，腦血管病是我國居民死亡和成人致殘的首位病因，多數(shù)病人為缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)。復(fù)發(fā)是ICVD病人再次入院、長期殘疾、死亡率增加的主要原因，嚴(yán)重影響生存時間與生活質(zhì)量，在人口基數(shù)巨大的我國形勢嚴(yán)峻。ICVD復(fù)發(fā)風(fēng)險評估是避免復(fù)發(fā)和死亡的重要手段，現(xiàn)將評估ICVD復(fù)發(fā)常用的生物學(xué)指標(biāo)研究進(jìn)展綜述如下。

1 ICVD復(fù)發(fā)的概述

缺血性腦卒中病人外周血可檢測到大量的生物學(xué)標(biāo)志物，這些標(biāo)志物參與腦卒中的病理生理過程，對缺血性腦卒中的診斷、病情評價和預(yù)后監(jiān)測起重要作用，是目前國內(nèi)外研究熱點。

王文志教授研究團(tuán)隊對我國31個省、市、自治區(qū)的48萬余人進(jìn)行腦血管病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國卒中患病率為1 114.8/10萬，全國患病人數(shù)1 494萬人，死亡率為每年114.8/10萬，死亡人數(shù)154萬人，ICVD年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，門診腦卒中病人約40%是二次以上復(fù)發(fā)[2]。因此，做好ICVD復(fù)發(fā)的預(yù)防工作是卒中防治重點。

2 ICVD復(fù)發(fā)常用生物學(xué)指標(biāo)

2.1 血糖相關(guān)指標(biāo) 急性應(yīng)激性高血糖與缺血性卒中院內(nèi)死亡和預(yù)后不良相關(guān)，近年來血糖異常與卒中復(fù)發(fā)的研究越來越多。Pan等[3]對CHANCE研究相關(guān)數(shù)據(jù)分析，旨在明確血糖調(diào)控異常對輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)病人卒中再發(fā)風(fēng)險的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)與糖尿病可顯著增加輕型卒中及TIA病人卒中再發(fā)風(fēng)險，IFG與卒中風(fēng)險之間呈J形弱關(guān)聯(lián)。有研究對3 026例輕型卒中或TIA病人進(jìn)行研究，結(jié)果提示新發(fā)卒中風(fēng)險隨著空腹血糖/糖化白蛋白比值增高而增加，空腹血糖/糖化白蛋白比值最高四分位數(shù)病人3個月內(nèi)卒中風(fēng)險約為最低四分位數(shù)病人的1.5倍，表明應(yīng)激性高血糖與病人3個月內(nèi)卒中風(fēng)險增高相關(guān)[4]。Pan等[5]通過對1 171例無糖尿病史的腦卒中病人數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，基于C肽和HOMA-2模型計算的處置指數(shù)(disposition index，DI)評估β細(xì)胞功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無糖尿病史的卒中病人，DI指數(shù)最低四分位數(shù)病人12個月卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險是最高四分位數(shù)病人的3.5倍，β細(xì)胞功能受損與病人12個月死亡和不良預(yù)后相關(guān)。

2.2 應(yīng)激激素 肽素(Copeptin)作為精氨酸加壓素原羧基末端的一部分，是心肌梗死和心力衰竭病人預(yù)后的有效標(biāo)志物。De Marchis等[6]在瑞士開展的前瞻性、多中心CoRisk研究納入302例TIA病人，發(fā)病24 h內(nèi)獲取血漿肽素水平，隨訪90 d，校正ABCD2評分后發(fā)現(xiàn)肽素水平升高10倍可增加3.39倍卒中風(fēng)險。將肽素和ABCD2評分結(jié)合，可提高卒中的預(yù)測價值。Greisenegger等[7]納入1 076例TIA或缺血性卒中病人，校正年齡、性別和危險因素后，發(fā)現(xiàn)肽素可預(yù)測血管事件再發(fā)及死亡，尤其是心源性栓子形成的TIA或卒中。

2.3 炎性相關(guān)指標(biāo)

2.3.1 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP) CRP是在卒中領(lǐng)域廣泛關(guān)注和研究的炎性因子，多個研究顯示CRP可能與卒中復(fù)發(fā)相關(guān)。2001年the Framingham study為血清CRP水平預(yù)測腦血管缺血事件發(fā)生奠定了重要基礎(chǔ)，該研究共納入1 462名1980年—1982年健康體檢者，經(jīng)過12～14年隨訪，196例參與者發(fā)生缺血性卒中或TIA，結(jié)果提示CRP水平是ICVD發(fā)生的獨立預(yù)測因素。一項來自中國大樣本研究通過對90 517名健康人進(jìn)行為期中位時間49個月隨訪發(fā)現(xiàn)，超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)基礎(chǔ)水平越高，發(fā)生腦中風(fēng)(包括缺血性腦卒中、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血)風(fēng)險越高[8]。這個趨勢在非致死性缺血性腦梗死病人、男性及高血壓病人中更明顯。Li等[9]CHANCE研究中73家中心3 044例病人進(jìn)行hs-CRP檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在90 d的隨訪期間，hs-CRP>3.0 mg/L時，ICVD復(fù)發(fā)風(fēng)險有所上升；且復(fù)合血管事件、不良預(yù)后風(fēng)險增加。在1年隨訪中，hs-CRP高水平是ICVD的獨立預(yù)測因素。

2.3.2 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2) Lp-PLA2是血管特異性炎性標(biāo)志物，是ICVD的獨立危險因素，還可預(yù)測ICVD復(fù)發(fā)風(fēng)險。Cucchiara等[10]研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2與早期復(fù)發(fā)性卒中或死亡相關(guān)，且Lp-PLA2可對TIA病人進(jìn)行危險分層。Delgado等[11]在西班牙TIA病人研究報道類似結(jié)果，即Lp-PLA2與大血管疾病相關(guān)，也與7～30 d早期復(fù)發(fā)性腦血管事件相關(guān)。Lin等[12]對CHANCE研究分析提示，Lp-PLA2水平可預(yù)測輕型卒中病人3個月主要終點和卒中復(fù)發(fā)。Wei等[13]研究進(jìn)一步證實，升高的Lp-PLA2不但是我國人群缺血性卒中的危險因素，也是急性腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。

2.3.3 可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L) sCD40L是腫瘤壞死因子家族的一種跨膜糖蛋白，主要對動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性及血小板活化發(fā)揮作用[14]。Li等[15]對CHANCE研究連續(xù)納入3 044例急性輕微卒中和TIA病人基線sCD40L水平進(jìn)行檢測，利用Cox比例風(fēng)險模型評估sCD40L與ICVD之間的相關(guān)性，校正傳統(tǒng)混雜因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)sCD40L水平升高可獨立預(yù)測輕微卒中及TIA病人復(fù)發(fā)卒中的風(fēng)險。

2.3.4 趨化因子CXCL12(CXC chemokine ligand-12，CXCL12) CXCL12又稱基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(stromal cell derived factor-1，SDF-1)，是趨化因子CXC亞家族的一種，與神經(jīng)發(fā)生、損傷、血管再生等均密切相關(guān)。Schutt等[16]發(fā)現(xiàn)卒中發(fā)生組CXCL12水平顯著高于無卒中組，加權(quán)Cox構(gòu)成風(fēng)險模型提示基線CXCL12水平≥10 421 pg/mL，與隨訪ICVD顯著相關(guān)，血漿CXCL12水平是ICVD復(fù)發(fā)的生物標(biāo)志物。Gu等[17]探討中國急性缺血性卒中病人血清CXCL12水平升高與1年卒中復(fù)發(fā)之間關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)缺血性卒中病人CXCL12水平顯著偏高，在多變量分析中，調(diào)整可能的混雜因素后，血清CXCL12水平≥12.15 ng/mL與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加相關(guān)。

2.4 代謝組學(xué)指標(biāo) 代謝組學(xué)因能及時反映生物體表型，近年來在臨床研究中廣泛應(yīng)用于疾病分型、標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)及藥物療效、預(yù)后監(jiān)測。Jové等[18]采用液相色譜法配合質(zhì)譜法對131例首發(fā)TIA病人進(jìn)行血漿代謝組學(xué)分析，結(jié)果顯示低濃度特異性溶血磷脂酰膽堿(LysoPC16∶0)與ICVD發(fā)生顯著相關(guān)，LysoPC20∶4作為潛在ICVD生物標(biāo)志物可檢測到；與未出現(xiàn)或遲發(fā)ICVD病人比較，3個月內(nèi)出現(xiàn)ICVD復(fù)發(fā)存在特定的代謝模式。認(rèn)為運用代謝組學(xué)模式識別法不僅能區(qū)分ICVD病人，也能區(qū)分早期和晚期復(fù)發(fā)ICVD病例。Floegel等[19]運用靶向代謝組學(xué)方法在兩個德國前瞻性隊列研究中，使用病例-隊列設(shè)計納入分析25 540名成人，調(diào)查105種血清代謝物(包括?；鈮A、氨基酸、磷脂和己糖)等，使用Cox回歸分析、薈萃分析合并結(jié)果，發(fā)現(xiàn)二?；?磷脂酰膽堿C38∶3和C40∶4、?；?烷基-磷脂酰膽堿C36∶3、鞘磷脂等可預(yù)測ICVD發(fā)生風(fēng)險。

2.5 ICVD復(fù)發(fā)常用遺傳學(xué)指標(biāo) 使用基因能較好地預(yù)測缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)風(fēng)險。Fernández-Cadenas等[20]進(jìn)行的GRECOS項目旨在明確與腦血管病復(fù)發(fā)相關(guān)的遺傳變異，從而改善ICVD臨床預(yù)測模型，研究人員分析4 482例缺血性卒中或TIA病人115個候選基因的256個基因多態(tài)性，隊列前瞻性招募1 494例病人，采用SNPlex或Human Omni1-Quad技術(shù)對2 988例病人進(jìn)行重復(fù)分析，使用Cox回歸得到一個預(yù)測模型(GRECOS評分)，且使用分類樹方法找到高危人群。結(jié)果發(fā)現(xiàn)GRECOS評分可預(yù)測新發(fā)缺血性卒中，且可將病人分層，同時發(fā)現(xiàn)將遺傳風(fēng)險因素加入GRECOS評分可改善預(yù)測能力，優(yōu)于卒中預(yù)測工具-Ⅱ(stroke prognostic instrument-Ⅱ，SPI-Ⅱ)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與動脈鈣化相關(guān)的MGP基因rs1800801位點與隨訪第1年新發(fā)缺血性卒中相關(guān)，這種多態(tài)性在西班牙隊列中可重復(fù)，在北美隊列中的相關(guān)性并不顯著。

Williams等[21]對VISP研究(the vitamin intervention for stroke prevention trial，VISP)2 100例參與者進(jìn)行基因組掃描，并收集所有病人基線CRP、纖維蛋白原、肌酸酐、凝血酶原片段F1和F2、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物及血栓調(diào)節(jié)蛋白的數(shù)據(jù)。在VISP人群和METASTROKE隊列(12 389例缺血性卒中和62 004名對照者)觀察這些標(biāo)志物、基因變異與卒中之間的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRP單核苷酸多態(tài)性與循環(huán)CRP水平存在聯(lián)系，密切相關(guān)的是rs2592902變異，同時發(fā)現(xiàn)AKR1D1位點、rs2589998變異與CRP水平相關(guān)。此外，確定變異的rs3093068、rs16842599和rs11265260與缺血性卒中、復(fù)發(fā)性卒中及卒中亞型相關(guān)。Williams等[22]研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中人群血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)遺傳驅(qū)動因素與復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險存在關(guān)系，vWF是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要標(biāo)志物，在血栓形成過程中起重要作用，vWF水平升高卒中復(fù)發(fā)性風(fēng)險增加，將vWF添加到傳統(tǒng)臨床參數(shù)可改善復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險預(yù)測。

姚小梅等[23]發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme，ACE)基因多態(tài)性與腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)具有相關(guān)性，復(fù)發(fā)性ICVD病人DD基因型頻率和D等位基因頻率明顯增加。喻明等[24-25]采用聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)分析，分析初發(fā)、復(fù)發(fā)腦梗死病人與正常對照組基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)基因多態(tài)性；結(jié)果發(fā)現(xiàn)MMP-9基因R279Q位點多態(tài)性是腦梗死初發(fā)和腦梗死復(fù)發(fā)的獨立危險因素。徐福平等[26]發(fā)現(xiàn)血小板膜糖蛋白Ⅰbα基因多態(tài)性與復(fù)發(fā)性腦梗死密切相關(guān)，B等位基因和BC基因型是腦梗死復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

青年卒中是臨床關(guān)注重點。Pezzini等[27]研究年齡<45歲缺血性卒中病人511例，平均隨訪43.4個月，監(jiān)測凝血酶原基因20210A變體(the 20210A variant of prothrombin gene)、因子V基因1691A變體(the 1691A variant of factor V gene)和亞甲基四氫葉酸還原酶基因TT677基因型(the TT677 genotype of the methylenetetrahydrofolate reductase gene，MTHFR)對復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測作用；結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人復(fù)發(fā)風(fēng)險隨著傳統(tǒng)因素增加而增加，攜帶易感基因型越多，復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，將基因型納入傳統(tǒng)風(fēng)險因子模型中，診斷準(zhǔn)確率提高。李曉華等[28]探討亞甲基四氫葉酸還原酶MTHFR基因C677T位點多態(tài)性與中青年復(fù)發(fā)性腦梗死的關(guān)系，復(fù)發(fā)組T等位基因頻率較首發(fā)組升高，TT基因型是中青年復(fù)發(fā)性腦梗死的重要因素。劉懷翔等[29]研究發(fā)現(xiàn)胱硫醚β合酶(cystathionine βpsynthase，CβS)基因T833C突變是中青年腦梗死病人復(fù)發(fā)的重要遺傳危險因素。Ou等[30]研究發(fā)現(xiàn)白介素-6(IL-6)啟動子多態(tài)性增加了中度頸內(nèi)動脈狹窄青年病人復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險。

3 爭 議

現(xiàn)有的生物學(xué)標(biāo)志物在諸多研究之中尚存在爭議，臨床應(yīng)用未廣泛開展。Segal等[31]探討14種與炎癥、血栓形成、動脈粥樣硬化形成相關(guān)的血液生物學(xué)標(biāo)志物擬預(yù)測ICVD復(fù)發(fā)風(fēng)險；1 292例符合條件病人，發(fā)現(xiàn)炎性生物學(xué)標(biāo)志物及細(xì)胞損傷和血栓形成亞群之間存在中度相關(guān)性，但這些標(biāo)志物對早期復(fù)發(fā)性卒中的預(yù)測作用有限。Greisenegger等[32]對牛津大學(xué)血管病研究數(shù)據(jù)庫929例連續(xù)TIA和小卒中病人進(jìn)行炎癥、血栓形成、動脈粥樣硬化及心肌和神經(jīng)元損傷共15項生物學(xué)標(biāo)志物檢測，平均隨訪6.4年，未發(fā)現(xiàn)一種生物標(biāo)志物可預(yù)測非致命性血管事件風(fēng)險。Ganz等[33]對2 176例參與SPARCL試驗病人進(jìn)行病例隊列研究，評估13種血漿生物標(biāo)志物與中風(fēng)復(fù)發(fā)關(guān)系；結(jié)果顯示卒中復(fù)發(fā)與Lp-PLA2、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、抵抗素、MMP-9、前β型利鈉肽N末端片段、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1無相關(guān)性；骨橋蛋白、新蝶呤、髓過氧化物酶和脂聯(lián)素與中風(fēng)復(fù)發(fā)獨立相關(guān)。

4 小 結(jié)

腦血管病復(fù)發(fā)病因具有復(fù)雜性及異質(zhì)性，生物學(xué)標(biāo)志物有助于對腦血管病復(fù)發(fā)進(jìn)行分類和預(yù)判，為腦血管病的二級預(yù)防靶向治療提供方向，具有重要臨床意義。近年來隨著神經(jīng)生化標(biāo)志物進(jìn)展，生物學(xué)指標(biāo)與缺血性卒中風(fēng)險復(fù)發(fā)相關(guān)研究不斷深入，生物學(xué)指標(biāo)將成為臨床評估ICVD復(fù)發(fā)卒中風(fēng)險和治療選擇的重要工具。