董耀榮治療冠心病心絞痛經(jīng)驗(yàn)

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇[1-2]?！吨形麽t(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[3]將胸痹分為陰寒凝滯證、心血瘀阻證、痰濁內(nèi)阻證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證。董耀榮老師認(rèn)為其發(fā)生固然與寒邪內(nèi)侵、痰瘀互結(jié)、年老體虛等密切相關(guān)，但長期的情緒失調(diào)、七情過極，即肝失疏泄、條達(dá)失司在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著極其重要的作用。肝藏血，主疏泄，以血為本，以氣為用，體陰而用陽；肝的疏泄聯(lián)系著全身的氣機(jī)變化，協(xié)調(diào)著人體氣血運(yùn)行。肝疏泄有度，則可使氣機(jī)運(yùn)行通暢而不留滯。所謂“氣為血之帥”“氣行則血行”。心主血脈，為氣血運(yùn)行的基本動力。心肝互相協(xié)調(diào)則心有所主，肝有所藏，脈道充盈，氣血運(yùn)行有序，臟腑組織營養(yǎng)充足，機(jī)體功能正常。正如《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁則心脈得暢”。若七情過極，情志不遂，肝氣郁結(jié)，心之氣血受阻，心絡(luò)不和，即可發(fā)為胸痹。《素問·藏氣法時(shí)論》曰：“病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺、背、肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！惫谛牟⌒慕g痛所涉及的胸脅、背、肩、兩臂等部位，正是肝膽經(jīng)脈循行之處。肝膽有病累及于心，胸痹心痛亦隨之發(fā)作。故而董耀榮老師認(rèn)為胸痹基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)，日久不解，由氣及血，多致瘀血阻絡(luò)，心絡(luò)痹阻而成胸痹?！爸尾”厍笃浔尽保浔臼歉螝庥艚Y(jié)，故疏肝解郁、理氣活血可作為冠心病心絞痛的基本治法。董耀榮老師多采用柴胡、枳殼等疏肝理氣，全蝎、蜈蚣等活血通絡(luò)，輔以交泰丸、合歡皮、夜交藤等養(yǎng)心安神治療，臨床頗獲良效。

病例[1] 病人，男，56歲，于2017年5月5日因持續(xù)心前區(qū)悶痛3 h于上海某三甲醫(yī)院就診，查體：意識清，氣平，唇無紺，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心前區(qū)無異常隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/min，律齊，心音可，未及額外心音，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，無心包摩擦音。急診檢查：肌鈣蛋白52.680 ng/mL，B型腦鈉肽前體(proBNP) 296.60 pg/mL，肌酸激酶2 277 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)135.00 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)599 U/L，α-羥丁酸脫氫酶542 U/L。心電圖結(jié)果顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qRs波(q>1/4R，q≤0.04)；V3R-V5R呈QS波。2010年5月5日即行冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左主干(LM)正常；左前降支(LAD)中段50%狹窄；左回旋支動脈(LCX)中段60%狹窄；右冠狀動脈(RCA)自近段起完全閉塞，遂對右冠狀動脈病變處行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)，將閉塞處開通，并植入13.0 mm×23 mm EXCEL球囊支架1枚，手術(shù)順利。術(shù)后予常規(guī)抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌重構(gòu)、營養(yǎng)心肌等治療，并完善各項(xiàng)輔助檢查，查得肝腎功能、血糖、電解質(zhì)正常，其中血脂指標(biāo)總膽固醇4.88 mmol/L，三酰甘油1.61 mmol/L，高密度脂蛋白0.93 mmol/L，低密度脂蛋白2.95 mmol/L。2010年5月11日復(fù)查肌鈣蛋白為0.810 ng/mL，proBNP 62.46 pg/mL，肌酸激酶135 U/L，CK-MB 11.00 U/L，LDH 396 U/L，α-羥丁酸脫氫酶368 U/L；心電圖檢查顯示：竇性心律，下壁及右心室心肌梗死(T波變化)。病人于2017年5月19日出院。

病人出院以來，經(jīng)常驚悸不安，時(shí)因情緒波動而誘發(fā)心前區(qū)悶塞感，于2017年6月5日于我院心內(nèi)科門診就診。兼有脘脅脹滿，夜寐欠安，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：血壓130/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清氣促，口唇發(fā)紺，心率90次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音。心電圖結(jié)果顯示：陳舊性下壁心肌梗死，ST-T變化。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛(冠心病PCI術(shù)后)；中醫(yī)診斷：胸痹(氣滯血瘀)。治宜疏肝理氣、活血通絡(luò)，輔以養(yǎng)心安神。擬柴胡疏肝散加減：柴胡15 g，枳殼15 g，京三棱15 g，莪術(shù)15 g，川芎15 g，丹參60 g，黃連6 g，肉桂6 g(后下)，夜交藤30 g，合歡皮30 g，甘草9 g，全蝎3 g，蜈蚣1條。水煎服，日服1劑。7劑后胸悶明顯改善，余癥減輕。繼以上方加減治療2個月后病人胸悶未再發(fā)作，余癥消失。2018年2月復(fù)查冠狀動脈造影顯示：右冠狀動脈支架通暢，左前降支近段混合斑塊伴管腔狹窄(<50%)、中段淺表心肌橋，左旋支中段細(xì)小鈣化斑塊。

病例[2] 病人，男，80歲，2017年9月9日初診。病人因反復(fù)胸悶不適于2017年3月在上海某綜合性醫(yī)院就診，經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心病雙支病變(LAD近段管狀狹窄80%，近中段局限性狹窄70%；LCX輕度動脈粥樣硬化；RCA中度動脈粥樣硬化，遠(yuǎn)段PDA近段50%狹窄，近中段80%管狀狹窄)，并于RCA、LAD植入支架3枚，病人出院后口服硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林等常規(guī)治療藥物，但胸悶不適未見好轉(zhuǎn)，2017年5月再次赴上述醫(yī)院就診，經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病LAD、RCA、LCX三支病變，又于LAD/LCX成功植入支架2枚。病人出院4個月來，經(jīng)常驚悸不安，時(shí)因情緒波動而誘發(fā)心前區(qū)悶塞感，伴氣短、頭暈、煩躁、脘脅脹滿，納少，夜寐欠安，舌質(zhì)紫黯，舌黃苔薄白，脈弦細(xì)。查體：血壓130/95 mmHg，神清氣促，口唇發(fā)紺，心率 90次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音。心電圖檢查顯示：陳舊性前壁心肌梗死，T波倒置，前壁、下壁心肌缺血。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛(冠心病三支病變，PCI術(shù)后)；中醫(yī)診斷：胸痹(氣滯血瘀)。治宜疏肝理氣、活血通絡(luò)，輔以養(yǎng)心安神。擬柴胡疏肝散加減：柴胡15 g，枳殼15 g，紫蘇葉30 g，郁金15 g，制香附15 g，桃仁15 g，紅花6 g，川芎15 g，丹參60 g，黃連6 g，肉桂6 g(后下)，夜交藤30 g，合歡皮30 g，甘草9 g，全蝎3 g，蜈蚣1條。水煎服，日服1劑。7劑后病人胸悶、心悸明顯改善，余癥減輕。繼以上方續(xù)服，治療3個月后病人胸悶未再發(fā)作，余癥消失。

按：冠心病心絞痛多見于用腦過度，抑郁惱怒的中老年病人?！堆C論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈流暢”。病理上肝失疏泄，肝氣郁結(jié)易致血液運(yùn)行不暢，甚或郁滯不行，心脈痹阻。方中柴胡、枳殼、紫蘇葉、郁金、制香附疏肝理氣解郁，三棱、莪術(shù)、川芎既可活血，又可調(diào)暢氣機(jī)，桃紅、丹參、全蝎、蜈蚣增強(qiáng)活血通絡(luò)之效，輔以交泰丸、合歡、夜交藤養(yǎng)心安神。諸藥合用，能疏肝解郁養(yǎng)其神，理氣活血通其脈，使心脈得暢，氣血流通，痛自消，病自除。