冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇[1-2]?!吨形麽t(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[3]將胸痹分為陰寒凝滯證、心血瘀阻證、痰濁內(nèi)阻證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證。董耀榮老師認(rèn)為其發(fā)生固然與寒邪內(nèi)侵、痰瘀互結(jié)、年老體虛等密切相關(guān),但長期的情緒失調(diào)、七情過極,即肝失疏泄、條達(dá)失司在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著極其重要的作用。肝藏血,主疏泄,以血為本,以氣為用,體陰而用陽;肝的疏泄聯(lián)系著全身的氣機(jī)變化,協(xié)調(diào)著人體氣血運(yùn)行。肝疏泄有度,則可使氣機(jī)運(yùn)行通暢而不留滯。所謂“氣為血之帥”“氣行則血行”。心主血脈,為氣血運(yùn)行的基本動力。心肝互相協(xié)調(diào)則心有所主,肝有所藏,脈道充盈,氣血運(yùn)行有序,臟腑組織營養(yǎng)充足,機(jī)體功能正常。正如《血證論》曰:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁則心脈得暢”。若七情過極,情志不遂,肝氣郁結(jié),心之氣血受阻,心絡(luò)不和,即可發(fā)為胸痹。《素問·藏氣法時(shí)論》曰:“病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺、背、肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛?!惫谛牟⌒慕g痛所涉及的胸脅、背、肩、兩臂等部位,正是肝膽經(jīng)脈循行之處。肝膽有病累及于心,胸痹心痛亦隨之發(fā)作。故而董耀榮老師認(rèn)為胸痹基本病機(jī)為肝氣郁結(jié),日久不解,由氣及血,多致瘀血阻絡(luò),心絡(luò)痹阻而成胸痹?!爸尾”厍笃浔尽保浔臼歉螝庥艚Y(jié),故疏肝解郁、理氣活血可作為冠心病心絞痛的基本治法。董耀榮老師多采用柴胡、枳殼等疏肝理氣,全蝎、蜈蚣等活血通絡(luò),輔以交泰丸、合歡皮、夜交藤等養(yǎng)心安神治療,臨床頗獲良效。
病例[1] 病人,男,56歲,于2017年5月5日因持續(xù)心前區(qū)悶痛3 h于上海某三甲醫(yī)院就診,查體:意識清,氣平,唇無紺,兩肺呼吸音粗,未及明顯干濕啰音,心前區(qū)無異常隆起,心界無擴(kuò)大,心率80次/min,律齊,心音可,未及額外心音,各瓣膜區(qū)未及病理性雜音,無心包摩擦音。急診檢查:肌鈣蛋白52.680 ng/mL,B型腦鈉肽前體(proBNP) 296.60 pg/mL,肌酸激酶2 277 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)135.00 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)599 U/L,α-羥丁酸脫氫酶542 U/L。心電圖結(jié)果顯示:Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qRs波(q>1/4R,q≤0.04);V3R-V5R呈QS波。2010年5月5日即行冠狀動脈造影術(shù),結(jié)果顯示:左主干(LM)正常;左前降支(LAD)中段50%狹窄;左回旋支動脈(LCX)中段60%狹窄;右冠狀動脈(RCA)自近段起完全閉塞,遂對右冠狀動脈病變處行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI),將閉塞處開通,并植入13.0 mm×23 mm EXCEL球囊支架1枚,手術(shù)順利。術(shù)后予常規(guī)抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌重構(gòu)、營養(yǎng)心肌等治療,并完善各項(xiàng)輔助檢查,查得肝腎功能、血糖、電解質(zhì)正常,其中血脂指標(biāo)總膽固醇4.88 mmol/L,三酰甘油1.61 mmol/L,高密度脂蛋白0.93 mmol/L,低密度脂蛋白2.95 mmol/L。2010年5月11日復(fù)查肌鈣蛋白為0.810 ng/mL,proBNP 62.46 pg/mL,肌酸激酶135 U/L,CK-MB 11.00 U/L,LDH 396 U/L,α-羥丁酸脫氫酶368 U/L;心電圖檢查顯示:竇性心律,下壁及右心室心肌梗死(T波變化)。病人于2017年5月19日出院。
病人出院以來,經(jīng)常驚悸不安,時(shí)因情緒波動而誘發(fā)心前區(qū)悶塞感,于2017年6月5日于我院心內(nèi)科門診就診。兼有脘脅脹滿,夜寐欠安,舌質(zhì)黯,苔薄白,脈弦細(xì)。查體:血壓130/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神清氣促,口唇發(fā)紺,心率90次/min,律齊,各瓣膜區(qū)未及雜音。心電圖結(jié)果顯示:陳舊性下壁心肌梗死,ST-T變化。西醫(yī)診斷:冠心病心絞痛(冠心病PCI術(shù)后);中醫(yī)診斷:胸痹(氣滯血瘀)。治宜疏肝理氣、活血通絡(luò),輔以養(yǎng)心安神。擬柴胡疏肝散加減:柴胡15 g,枳殼15 g,京三棱15 g,莪術(shù)15 g,川芎15 g,丹參60 g,黃連6 g,肉桂6 g(后下),夜交藤30 g,合歡皮30 g,甘草9 g,全蝎3 g,蜈蚣1條。水煎服,日服1劑。7劑后胸悶明顯改善,余癥減輕。繼以上方加減治療2個月后病人胸悶未再發(fā)作,余癥消失。2018年2月復(fù)查冠狀動脈造影顯示:右冠狀動脈支架通暢,左前降支近段混合斑塊伴管腔狹窄(<50%)、中段淺表心肌橋,左旋支中段細(xì)小鈣化斑塊。
病例[2] 病人,男,80歲,2017年9月9日初診。病人因反復(fù)胸悶不適于2017年3月在上海某綜合性醫(yī)院就診,經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心病雙支病變(LAD近段管狀狹窄80%,近中段局限性狹窄70%;LCX輕度動脈粥樣硬化;RCA中度動脈粥樣硬化,遠(yuǎn)段PDA近段50%狹窄,近中段80%管狀狹窄),并于RCA、LAD植入支架3枚,病人出院后口服硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林等常規(guī)治療藥物,但胸悶不適未見好轉(zhuǎn),2017年5月再次赴上述醫(yī)院就診,經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病LAD、RCA、LCX三支病變,又于LAD/LCX成功植入支架2枚。病人出院4個月來,經(jīng)常驚悸不安,時(shí)因情緒波動而誘發(fā)心前區(qū)悶塞感,伴氣短、頭暈、煩躁、脘脅脹滿,納少,夜寐欠安,舌質(zhì)紫黯,舌黃苔薄白,脈弦細(xì)。查體:血壓130/95 mmHg,神清氣促,口唇發(fā)紺,心率 90次/min,律齊,各瓣膜區(qū)未及雜音。心電圖檢查顯示:陳舊性前壁心肌梗死,T波倒置,前壁、下壁心肌缺血。西醫(yī)診斷:冠心病心絞痛(冠心病三支病變,PCI術(shù)后);中醫(yī)診斷:胸痹(氣滯血瘀)。治宜疏肝理氣、活血通絡(luò),輔以養(yǎng)心安神。擬柴胡疏肝散加減:柴胡15 g,枳殼15 g,紫蘇葉30 g,郁金15 g,制香附15 g,桃仁15 g,紅花6 g,川芎15 g,丹參60 g,黃連6 g,肉桂6 g(后下),夜交藤30 g,合歡皮30 g,甘草9 g,全蝎3 g,蜈蚣1條。水煎服,日服1劑。7劑后病人胸悶、心悸明顯改善,余癥減輕。繼以上方續(xù)服,治療3個月后病人胸悶未再發(fā)作,余癥消失。
按:冠心病心絞痛多見于用腦過度,抑郁惱怒的中老年病人?!堆C論》曰:“以肝屬木,木氣沖和調(diào)達(dá),不致遏郁,則血脈流暢”。病理上肝失疏泄,肝氣郁結(jié)易致血液運(yùn)行不暢,甚或郁滯不行,心脈痹阻。方中柴胡、枳殼、紫蘇葉、郁金、制香附疏肝理氣解郁,三棱、莪術(shù)、川芎既可活血,又可調(diào)暢氣機(jī),桃紅、丹參、全蝎、蜈蚣增強(qiáng)活血通絡(luò)之效,輔以交泰丸、合歡、夜交藤養(yǎng)心安神。諸藥合用,能疏肝解郁養(yǎng)其神,理氣活血通其脈,使心脈得暢,氣血流通,痛自消,病自除。