何立人教授應(yīng)用活血藥治療冠心病經(jīng)驗(yàn)

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動(dòng)脈硬化引起管腔狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上合并冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引起的心臟病。冠心病是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，其發(fā)病率和死亡率居各類疾病前列。中國(guó)心血管病2014報(bào)告，我國(guó)心血管病患病人數(shù)目前約2.9億，其中心肌梗死280萬(wàn)，心力衰竭450萬(wàn)，平均每5個(gè)成年人中有1人患有心血管病[1]，疾病負(fù)擔(dān)重[2]。

何立人教授行醫(yī)數(shù)十載，尤其擅長(zhǎng)心血管疾病，對(duì)冠心病治療尤為有效，并提出“治心勿忘心，治心非唯心”“分期分型辨證、病癥結(jié)合”的治療對(duì)策[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的治療方法較多，包括藥物治療和介入治療，冠心病介入術(shù)后，仍有部分病人發(fā)生再梗死，更有部分冠心病病人或因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，或因不適宜支架植入等，此時(shí)中醫(yī)藥介入，可起到二級(jí)預(yù)防及改善病人的生存質(zhì)量等作用。冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后再狹窄病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦，痰阻血瘀”，冠心病脈中有“死血”，若不祛除，新生之血，元?dú)獠粡?fù)，甚至形成新的“瘀血”?！端貑?wèn)·生氣通天論》：“心痹痛者，亦有頑痰死血”，故活血化瘀法貫穿始終[4]。冠心病PCI術(shù)后病人需加強(qiáng)化痰活血通絡(luò)之品，防止支架置入處再狹窄；存在冠狀動(dòng)脈狹窄但未置入支架者，應(yīng)加強(qiáng)祛瘀通脈之品，如蟲類水蛭、全蝎、地鱉蟲等，或通利瘀阻脈管，或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立[5]。何立人教授運(yùn)用活血化瘀藥物巧妙，相輔相成，靈活變通。臨床中，何立人教授常用的活血藥有丹參[4]、丹皮、川芎、當(dāng)歸、紅景天、景天三七、赤芍、水蛭、益母草、郁金、虎杖等，然破血通脈的三棱、莪術(shù)，破血行血的乳香、沒(méi)藥較少用。

1 活血藥物

當(dāng)歸、川芎，是常用的補(bǔ)血活血藥對(duì)，具有養(yǎng)血補(bǔ)血、活血化瘀之功效。當(dāng)歸偏養(yǎng)血和血，川芎偏行血散血，二藥合用，具有增強(qiáng)活血作用。近代藥理研究表明，當(dāng)歸、川芎合用，可明顯改善血瘀大鼠血液流變學(xué)及凝血功能異常[6]。部分冠心病病人就診時(shí)，“郁”的臨床表現(xiàn)明顯，何立人教授認(rèn)為胸痹與肝之疏泄關(guān)系密切，社會(huì)各種壓力增大，臨床上部分病人心氣易滯明顯，“肝為起病之源，心為傳病之所”，現(xiàn)代藥理證明當(dāng)歸具有抗抑郁作用，其機(jī)制與改善神經(jīng)損傷、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂和氧化應(yīng)激等有關(guān)[7]。具有養(yǎng)血活血作用的赤芍，何立人教授常將當(dāng)歸、川芎、赤芍三藥合用，三藥藥量均不多，互相輔佐，共奏活血祛瘀，養(yǎng)血和血。

丹參，《本草便讀》言“丹參，功同四物，能祛瘀以生新……”。丹參，味苦，性微寒，入心、肝二經(jīng)，善治血分，清而兼補(bǔ)，具有活血祛瘀、去滯生新、養(yǎng)血安神功效，常與丹皮合用。丹皮，清熱涼血，清熱解毒中藥可作用于血管炎癥病變，有效抑制血管炎性反應(yīng)，從而減輕血管內(nèi)皮損傷，達(dá)到穩(wěn)定斑塊，預(yù)防再梗死目的[8]。丹參、丹皮合用，事半功倍。何立人教授運(yùn)用丹參時(shí)，脾胃功能不好病人則減量或改用其他活血化瘀藥物，何立人教授認(rèn)為丹參具有一定的損傷脾胃功效。其次，目前臨床上有使用丹參導(dǎo)致肝損傷的報(bào)道，因此使用丹參時(shí)，遇到肝功能異常者，亦十分注意。景天三七，味酸性平，歸心、肝經(jīng)，具有散瘀止血、寧心安神、解毒消腫等功效，在浙江、江蘇等地稱其為養(yǎng)心草，《浙江藥用植物志》稱其為“養(yǎng)心草”。景天三七作為一種蔬菜，防治心血管疾病，其安全性可見(jiàn)一斑。景天三七含有與三七相似的化學(xué)成分，如氨基酸、黃酮等，同時(shí)亦含有三七沒(méi)有的化學(xué)成分，如鞣質(zhì)等[9]，且物美價(jià)廉。相較于參三七，何立人教授常用景天三七，并配伍靈芝草。靈芝草，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主耳聾，利關(guān)節(jié)，保神，益精氣，堅(jiān)筋骨，好顏色”，何立人教授善用其補(bǔ)虛安神、益氣填精，用以治療神疲、心悸、失眠。合用則補(bǔ)虛活血散瘀。

益母草，味辛苦、性涼，具有活血化瘀功效，其行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯血，同時(shí)具有利水消腫作用，故何立人教授常治療冠心病同時(shí)伴有水腫病人?，F(xiàn)代藥理研究表明，益母草具有改善心肌缺血及抗血栓作用[10]。郁金，味辛苦性涼，《本草備要》：“行氣，解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”，可疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)，活血止痛。兩者相伍，相須而用，氣血同治。

三棱性平，莪術(shù)性微溫，兩藥味均辛、苦，入肝、脾二經(jīng)，均具破血行氣，消堅(jiān)開(kāi)積的功效?！侗静萁?jīng)疏》言“三棱，從血藥則治血，從氣藥則治氣。老癖癥瘕積聚結(jié)塊，未有不由血瘀、氣結(jié)、食停所致，苦能泄而辛能散，甘能和而入脾，血屬陰而有形，此所以能治一切凝結(jié)停滯有形之堅(jiān)積也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》：“血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱?！比黄蒲^(guò)易耗傷正氣，何立人教授治療冠心病病人時(shí)，常喜單用莪術(shù)行氣活血。

葛根，味辛甘甜，性涼，輕揚(yáng)升散，具有解肌生津作用，其所含物質(zhì)能抗心肌缺血、抗心律失常、抗血栓，治療冠心病、高血壓等[11-12]。葛根有粉葛根、野葛根之分，粉葛根偏于養(yǎng)陰、升清，野葛根則活血化瘀作用較強(qiáng)。何立人教授常以野葛根配伍使用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，葛根素具有較明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用，常適用于冠心病病人。

虎杖，味微苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)?？衫?，清熱涼血，活血通經(jīng)?；⒄瓤蓴U(kuò)張血管，同時(shí)對(duì)動(dòng)物冠狀動(dòng)脈均有擴(kuò)張作用[13]。冠心病多伴有高脂血癥、高血糖、動(dòng)脈粥樣硬化等，高脂血癥發(fā)生由濁脂滯于血脈所致，動(dòng)脈粥樣硬化與血中脂質(zhì)沉積相關(guān)[14]。虎杖可利濕泄?jié)?，現(xiàn)代藥理研究表明，虎杖提取物具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝和抑制炎癥反應(yīng)作用[15]。同時(shí)何立人教授也常用于冠心病伴水腫病人。

水蛭，咸苦入血，破血逐瘀力強(qiáng)，具有抗凝、抗血小板作用。何立人教授常用于冠心病未行冠狀動(dòng)脈介入病人，心絞痛反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，“久病入絡(luò)”。絡(luò)瘀日久病重，“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，故而用水蛭一藥。

2 顧護(hù)脾胃

然，活血化瘀，脾胃當(dāng)先。何立人教授認(rèn)為，慢性心系疾病的發(fā)生與血中濁穢相關(guān)。血濁，可由臟腑功能失調(diào)所致?！毒霸廊珪づK象別論》載：“血者水谷之精也，源源而來(lái)，而實(shí)生化于脾，總統(tǒng)于心，臟受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身?！惫手委煏r(shí)，宜條暢氣機(jī)，注重五臟調(diào)理，其中尤以調(diào)補(bǔ)脾胃、益腎固本重要。何立人教授治療冠心病時(shí)，使用活血藥物時(shí)候尤其顧護(hù)脾胃。與鄧鐵濤教授冠心病論治上提出心脾相關(guān)學(xué)說(shuō)，靈活運(yùn)用調(diào)脾護(hù)心法等治法一致[16]。乳香、沒(méi)藥，《本經(jīng)逢原》：“胃弱勿用”，故何立人教授在臨床乳香、沒(méi)藥少用?；钛鏊幬镩L(zhǎng)期服用應(yīng)當(dāng)分類。養(yǎng)血活血、祛瘀生新，如赤芍、當(dāng)歸、川芎等，無(wú)明顯毒副作用，可長(zhǎng)期服用，攻瘀散血，消癥祛瘀，如乳香、沒(méi)藥、三樓、莪術(shù)，則不宜久用，多用[17]。何立人教授在運(yùn)用活血藥物時(shí)候，用藥清靈，少少藥物引經(jīng)入脈絡(luò)，起到活血化瘀，通絡(luò)止痛，事半功倍。

3 醫(yī) 案

醫(yī)案1：病人，男，71歲，因“胸悶5年”就診，5年前因胸悶不適就診于瑞金醫(yī)院，冠狀動(dòng)脈CT提示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄50%，具體報(bào)告未見(jiàn)。半年前自覺(jué)胸悶不適加重，再次就診于瑞金醫(yī)院，查冠狀動(dòng)脈CT提示左冠前降支管壁多發(fā)鈣化斑塊伴局部管腔中-重度狹窄，狹窄49%～74%，右冠管壁可疑軟斑塊形成，相應(yīng)管腔輕度狹窄。頸動(dòng)脈超聲提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處斑塊形成。病人20年前因乳腺癌行單側(cè)乳房切除術(shù)，既往有子宮切除術(shù)20余年，有高血壓病病史30年，無(wú)糖尿病病史，脂肪代謝正常。目前病人仍有胸悶，無(wú)明顯胸痛，無(wú)氣促，無(wú)心悸不適，胸悶不適入夜尤甚，活動(dòng)后稍安，便調(diào)，納可，口無(wú)干渴，脈弦滑，苔薄。辨證為氣虛血瘀，氣瘀阻滯。予以中藥補(bǔ)虛行氣，活血化瘀。用藥：靈芝草9 g，景天三七15 g，苦參9 g，生白果6 g，生黃芪12 g，炒當(dāng)歸9 g，炒川芎9 g，莪術(shù)9 g，桂枝6 g，炒赤芍9 g，生槐花9 g，玉米須15 g，瓜蔞皮9 g，炒柴胡9 g，枳殼9 g，大狼把草15 g，潼白蒺藜各9 g，川樸花9 g，天麻9 g。服用7劑。二診：胸悶減輕，無(wú)夜間加重，脈弦滑，苔薄。前方繼服。三診則安。

按：病人冠心病，證屬氣虛血瘀，氣瘀阻滯。何立人教授重在補(bǔ)氣補(bǔ)虛，“氣行則血行”，使用大量氣藥，如生黃芪、柴胡、枳殼、川樸花，同時(shí)靈芝草合景天三七共同補(bǔ)虛活血，當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血和血活血，由于病人冠狀動(dòng)脈造影，未行介入治療，近期胸悶不適，則用莪術(shù)破血行瘀，共同補(bǔ)虛行氣，活血化瘀。

醫(yī)案2：病人，男，75歲，因“胸悶痛10余年”就診，10余年前因胸悶痛就診，當(dāng)時(shí)予以冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)，既往有高血壓病史，腔隙性腦梗死，甲狀腺結(jié)節(jié)，高脂血癥，糖耐量異常，慢性胃炎，胃息肉，結(jié)腸息肉，前列腺增生，肺部結(jié)節(jié)，腎囊腫，膝關(guān)節(jié)退行性變，腰椎退行性變。近期體檢(2017-11-06)，行胃鏡提示慢性淺表性胃炎，病理顯示中度腸化生，幽門螺桿菌(-)；腸鏡提示乙狀結(jié)腸息肉，病理顯示管狀腺瘤，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。病人長(zhǎng)期堅(jiān)持中藥調(diào)理，目前胸悶，無(wú)明顯胸痛，無(wú)心悸，述胸悶入夜稍加重，偶有頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)乏力感，無(wú)雙下肢浮腫，脈細(xì)小滑，苔薄。病人冠心病PCI術(shù)后，病情相對(duì)穩(wěn)定，辨證為氣陰兩虛，痰瘀阻滯。予以中藥補(bǔ)氣養(yǎng)血養(yǎng)陰，化痰瘀利濕。用藥：玉米須15 g，桃仁9 g，桃樹(shù)膠15 g，靈芝草9 g，景天三七15 g，大狼把草15 g，炒當(dāng)歸9 g，炒川芎9 g，杜仲12 g，牛膝15 g，虎杖15 g，瓜蔞皮9 g，枳殼9 g，土茯苓15 g，石見(jiàn)穿15 g，天麥冬各9 g，天麻15 g，潼白蒺藜各9 g，白果6 g，苦參6 g，石打穿15 g，澤漆9 g，枸杞15 g，玉竹9 g。服用14劑。二診：家中發(fā)生巨大變故，復(fù)診訴胸悶痛不適，無(wú)心悸，怕冷，指端發(fā)冷，寐中下肢拘引，體欠溫，近期偶有咳嗽痰少艱難，吞酸，苔薄膩，脈小滑弦。用藥：桃杏仁各9 g，生薏仁30 g，茯苓9 g，茯神9 g，炒當(dāng)歸9 g，炒赤白芍各9 g，陳皮6 g，姜竹茹6 g，姜半夏9 g，川樸6 g，白果6 g，白僵蠶9 g，地龍9 g，橘絡(luò)6 g，瓜蔞皮9 g，炒柴前胡各9 g，象貝9 g，桔梗3 g，石見(jiàn)穿15 g，脫力草15 g，靈芝草9 g，景天三七15 g。服用14劑。三診：胸悶痞滿仍不適，活動(dòng)后自覺(jué)下肢拘引，骨節(jié)酸楚，吞酸，苔薄膩，脈小滑。用藥：前方去桔梗、赤芍，加川貝粉分吞3 g，海螵蛸12 g，桂枝3 g，八月札9 g，郁金9 g，莪術(shù)9 g，獨(dú)活9 g。繼服14劑。四診則安。

按：病人冠心病，平素長(zhǎng)期服用中藥，偶有胸悶，證屬為氣陰兩虛，痰瘀阻滯，故何立人教授補(bǔ)虛養(yǎng)陰為主，活血化瘀為輔，以鞏固為主，以求恢復(fù)病人自身的陰陽(yáng)平衡。天冬、麥冬、玉竹養(yǎng)陰，桃仁、桃樹(shù)膠活血益氣，大狼把草補(bǔ)虛，靈芝草合景天三七補(bǔ)虛活血，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血活血，杜仲、牛膝、枸杞補(bǔ)益肝腎，瓜蔞皮、枳殼行氣寬胸。然家中變故，氣郁氣滯加重，且有寒凝癥狀，故而二診則加強(qiáng)行氣活血化瘀為主，小腿拘引，加用地龍，有通經(jīng)活絡(luò)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯之意。三診胸悶仍不適，考慮“瘀血”仍在，顧護(hù)脾胃同時(shí)，去赤芍，加郁金、莪術(shù)，加強(qiáng)行氣活血化瘀，四診則安。