窄帶成像放大內(nèi)鏡在胃平坦凹陷型病變中的誤診分析*

張印 徐顯林 羅芳 譚智華 劉翠青

（廣東省惠陽(yáng)三和醫(yī)院消化內(nèi)科 惠陽(yáng)516211）

胃癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，預(yù)后效果與臨床分期密切相關(guān)，早期胃癌是指癌癥的浸潤(rùn)程度局限于黏膜內(nèi)（M）或黏膜下層（SM）的胃癌[1]。我國(guó)是胃癌的高發(fā)國(guó)家之一，近年來(lái)，隨著窄帶成像放大內(nèi)鏡（NBI-ME）在國(guó)內(nèi)的廣泛應(yīng)用，運(yùn)用窄帶成像放大內(nèi)鏡對(duì)可疑患者行胃鏡下早期胃癌篩查，提升了我國(guó)早期胃癌的檢出率，降低了胃癌的死亡率，提高了患者的生存率[2]。然而，在實(shí)際檢驗(yàn)過(guò)程中，有窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷病灶類型與活檢病理不一致的情況出現(xiàn)，對(duì)此本研究分析了165例窄帶成像放大內(nèi)鏡下診斷為平坦凹陷型病灶患者的臨床資料，并與活檢病理結(jié)果進(jìn)行了比較，以了解導(dǎo)致誤診發(fā)生的因素?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月～2018年4月在我院消化內(nèi)鏡中心胃鏡下診斷為平坦凹陷型病灶的165例（230個(gè)病灶數(shù)）患者作為研究對(duì)象，包括男92例（119個(gè)病灶數(shù)），女73例（111個(gè)病灶數(shù)）；年齡 18～76歲，平均（51.56±4.93）歲，均伴有上腹部疼痛、噯氣、反酸、腹脹等癥狀，病史反復(fù)3年以上。胃鏡診斷病灶數(shù)共230個(gè)；病理檢驗(yàn)病灶類型結(jié)果顯示，惡性病變即早期胃癌病灶29個(gè)，良性病變病灶共201個(gè)；慢性炎癥138個(gè)，炎癥伴腸上皮化生35個(gè)，炎癥伴不典型增生28個(gè)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因上腹部疼痛、噯氣、反酸、腹脹等癥狀入院并經(jīng)消胃鏡診斷為平坦凹陷型病灶；年齡＞18歲；臨床資料齊全；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬了解并知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受內(nèi)鏡檢查者；嚴(yán)重凝血功能不全、靜脈曲張、活動(dòng)性出血，未取活檢者；患有嚴(yán)重心肺疾病，有明顯呼吸系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 窄帶成像放大內(nèi)鏡下胃平坦凹陷型病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)采日本八尾建史教授制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）病灶有明確的分界線（DL）；（2）NBI放大發(fā)現(xiàn)微血管（MV）擴(kuò)張、變形等；（3）NBI放大發(fā)現(xiàn)黏膜表面微形態(tài)胃小凹等缺失、減少。符合第（1）（2）（3）中的一項(xiàng)，即可診斷為胃癌。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有患者的基本資料，包括年齡、基礎(chǔ)疾病和操作醫(yī)生等資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logisitic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷中，34例早期胃癌病灶中22例病理結(jié)果為陽(yáng)性，誤診為早期胃癌情況的良性病灶類型有：慢性炎癥3例，癥伴腸上皮化生5例，炎癥伴不典型增生4例；196例鏡檢結(jié)果為良性的病灶中：7例病理結(jié)果為陽(yáng)性，7例早期胃癌病灶漏診為其他良性病灶類型中，慢性炎癥1例，癥伴腸上皮化生3例，炎癥伴不典型增生3例；窄帶成像放大內(nèi)鏡的診斷準(zhǔn)確率為91.74%，靈敏度為75.86%，特異度為94.02%，誤診率為5.97%，漏診率24.14%。見(jiàn)表1。

表1 窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌與病理結(jié)果比較（個(gè)）

2.2 影響窄帶成像放大內(nèi)鏡在胃平坦凹陷型病變中誤診單因素分析 不同年齡和性別的患者誤診率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；內(nèi)鏡醫(yī)師操作的熟練程度較低或無(wú)早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)、患者萎縮性胃炎伴灶性萎縮和伴幽門(mén)螺旋桿菌感染引起的誤診率高于其他患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診單因素分析

2.3 窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診多因素Logisitic回歸分析 將上述因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)納入多因素Logistic回歸模型中，并進(jìn)行賦值：萎縮性胃炎伴灶性萎縮（無(wú)=0，有=1）、幽門(mén)螺旋桿菌感染（無(wú)=0，有 =1）、內(nèi)鏡醫(yī)師工作年限（≥5=0，＜5=1）、早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)（有=0，無(wú)=1），Logisitic回歸分析顯示萎縮性胃炎伴灶性萎縮、幽門(mén)螺旋桿菌感染、內(nèi)鏡醫(yī)師工作年限和早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)是影響窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診的因素。見(jiàn)表3。

表3 窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診多因素Logisitic回歸分析

3 討論

我國(guó)是胃癌的高發(fā)國(guó)家之一，胃癌的死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第2位，胃癌的年生存率不足20%，早期胃癌的5年生存率達(dá)到90%以上[4]。NBI是一種新興的內(nèi)鏡成像技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，可以清晰地顯示病變輪廓、黏膜的腺管開(kāi)口形態(tài)和淺表毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)形態(tài)，在發(fā)現(xiàn)平坦型病變或微小病變、精確顯示腺體形態(tài)、準(zhǔn)確顯示黏膜血管及準(zhǔn)確指導(dǎo)活檢等方面具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確性和特異性均較高，明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡，可提高早期胃癌檢出率[5]。

本研究對(duì)胃鏡下診斷為平坦凹陷型病灶的約165例患者資料進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)NBI診斷胃癌的準(zhǔn)確率為91.74%，誤診率為5.97%，漏診率為24.14%，準(zhǔn)確率略高于于航等[6]報(bào)道的89.67%，可能與納入研究對(duì)象的例數(shù)有關(guān)。湯瑜等[7]研究表明，患者伴萎縮性胃炎、伴灶性萎縮和幽門(mén)螺旋桿菌感染會(huì)影響NBI鏡檢結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究將上述兩因素納入Logisitic回歸分析發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎伴灶性萎縮和幽門(mén)螺旋桿菌感染是NBI誤診因素，與其研究結(jié)果一致。萎縮性胃炎伴灶性萎縮是指胃的固有腺體數(shù)目減少甚至消失，常伴有廣泛的腸上皮化生和異型增生，為胃癌的癌前病變，病灶較小，形態(tài)上較難區(qū)分，導(dǎo)致誤診[8]。幽門(mén)螺旋桿菌感染患者胃小凹稀疏、粗大、開(kāi)口擴(kuò)張發(fā)紅，細(xì)菌有害因子及其所引起的免疫反應(yīng)使原本清晰規(guī)則的集合小靜脈發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，血管密度及血管口徑減少或縮小，從而變得模糊、紊亂甚至消失，對(duì)正常的窄帶成像放大內(nèi)鏡檢測(cè)造成干擾，造成誤診[9]。另外，Logisitic回歸分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡醫(yī)師工作年限和早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)也是引起窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診的因素，工作年限較長(zhǎng)且經(jīng)過(guò)早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作較為純熟，經(jīng)驗(yàn)較為豐富，能從鏡檢形態(tài)上準(zhǔn)確區(qū)分早期胃癌病灶與其他良性病灶的差異，造成誤診的可能性較低。

為減少臨床上誤診與漏診情況的發(fā)生率，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)熟練掌握窄帶成像放大內(nèi)鏡檢測(cè)原理與檢測(cè)方法，針對(duì)萎縮性胃炎伴灶性萎縮者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者微血管形態(tài)及黏膜表面微形態(tài)，準(zhǔn)確識(shí)別疾病的特征和表現(xiàn)。針對(duì)幽門(mén)螺旋桿菌感染，應(yīng)了解患者有無(wú)基礎(chǔ)疾病及排查各細(xì)菌感染，密切關(guān)注患者的疾病狀態(tài)。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行正規(guī)專業(yè)化的培訓(xùn)，提高自身專業(yè)技能，熟練掌握操作技巧，提高診斷水平，制定嚴(yán)格的考核制度，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，并分析討論，進(jìn)行檢測(cè)相關(guān)操作和結(jié)果交流。

綜上所述，影響窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診發(fā)生的因素較多，其中萎縮性胃炎伴灶性萎縮、幽門(mén)螺旋桿菌感染、內(nèi)鏡醫(yī)師工作年限和早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)為獨(dú)立影響因素。因此，臨床相關(guān)人員應(yīng)結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)，提高專業(yè)水平和檢測(cè)質(zhì)量。