護(hù)理干預(yù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對改善腹膜透析患者心功能及容量負(fù)荷的作用分析

覃惠星 陳芳 王英 覃惠術(shù) 舒婷婷

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545005）

腹膜透析病人容量負(fù)荷的平衡為透析成功與否的關(guān)鍵。腹膜透析重要的指標(biāo)就是容量平衡。護(hù)理干預(yù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化管理的發(fā)展，是注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種新的質(zhì)量管理理論，為提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)工具。本文通過應(yīng)用CQI理念，對我院腹膜透析病人心功能及容量負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行調(diào)以及監(jiān)督管理，以此提高病人容量控制依從性，把充血性心衰發(fā)生率降低以及提高高血壓的達(dá)標(biāo)率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對2016年2月—2017年2月間來我院行腹膜透析治療（透析齡≥3個(gè)月）的患者62例進(jìn)行隨防，其中男性34例，女性28例，平均（52.1±10.8）歲；平均（32.4±19.2）個(gè)月。CKD的病因分別為：22例（35.5%）慢性腎小球腎炎，10（16.1%）例糖尿病腎病，高血壓腎病15例（24.2%），梗阻性腎病5例（8.1%），多囊腎3例（4.8%），痛風(fēng)腎2例（3.2%），間質(zhì)性腎炎1例（1.6%），腎病綜合征1例（1.6%），原發(fā)病不詳3例（4.8%）。62例患者中合并高血壓者達(dá)47例（75.8%）（47/62），高血壓的控制率為36.2%（17/47）。充血性心衰患者6例（9.68%）（6/62）。所有患者均使用廣州Baxter公司的乳酸鹽透析液，雙聯(lián)系統(tǒng)管路，葡萄糖濃度為1.5%和/或2.5%，每日交換透析液在6L以上，臨床狀況平穩(wěn)。每月門診復(fù)診一次，復(fù)診時(shí)攜帶透析記錄，每3月評估KT/V，CQI前后行心臟彩超及監(jiān)測血清BNP水平。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為高血壓組及充血性心衰組。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3 研究方法

CQI過程運(yùn)用PDCA四步法[1]，設(shè)計(jì)（plan）、實(shí)施（do）、檢驗(yàn)（check）、應(yīng)用（act），制定實(shí)施改善患者容量負(fù)荷過多的治療流程并在實(shí)踐中不斷調(diào)整方案督促醫(yī)護(hù)人員、患者執(zhí)行。

1.3.1 腹透護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[2]掌握腹膜透析病人容量負(fù)荷增加的原因、腹透專職護(hù)士對病人藥物治療和飲食，進(jìn)行檢查和監(jiān)測，并給予指導(dǎo)以及教育。

1.3.2 護(hù)理干預(yù)并實(shí)施 （1）對腹膜透析病人心功能及容量負(fù)荷控制狀況進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行個(gè)體化分析。（2）電話隨訪宣教每月1～2次，向患者發(fā)放《各類食物水分含量表》，指導(dǎo)患者合理攝入水鈉，組織進(jìn)行飲食專題教育。（3）專職護(hù)士要詳細(xì)記錄病人飲食情況，并正確指導(dǎo)患者測體重和血壓，對那些依從性不好的患者進(jìn)行指導(dǎo)和教育；對于透析初期還有殘余腎功能，血壓正常的病人，鈉鹽攝入＜6～7g/d；殘余腎功能下降、透析時(shí)間超過1年、自動(dòng)腹膜透析和高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)病人鈉鹽攝入應(yīng)＜3g/d，并監(jiān)測血鈉水平。（4）腹透護(hù)士根據(jù)病人的容量情況，如果尿量超過100ml/d，要限制水鈉攝入并適當(dāng)加用利尿劑，嚴(yán)格測量并記錄腹膜透析超濾量和尿量。

1.3.3 檢驗(yàn) 腹透護(hù)士配合醫(yī)生定期復(fù)查患者各項(xiàng)指標(biāo)。分析原因，早期護(hù)理干預(yù)并及時(shí)配合醫(yī)生修訂治療方案；對血壓控制不佳或出現(xiàn)心力衰竭的患者反復(fù)強(qiáng)化水鹽合理攝入，遵醫(yī)囑進(jìn)行降壓藥物以及透析劑量何透析方式的調(diào)整。

1.3.4 應(yīng)用 通過連續(xù)監(jiān)測，總結(jié)護(hù)理干預(yù)CQI前后患者的治療情況，把完善的流程運(yùn)用到護(hù)理工作中。

2.結(jié)果

護(hù)理干預(yù)CQI前后病人對水鹽限制攝入前后通過對比各項(xiàng)指標(biāo)，顯示，腹透病人水鹽限制前收縮壓、體重、24小時(shí)液體清除量都比控制后大，差異顯著。病人水鹽限制前后的尿量沒有顯著變化。我院維持腹膜透析治療至少3個(gè)月以上的患者62例，護(hù)理干預(yù)CQI后患者水腫程度、體重、血壓、24小時(shí)液體清除量、心胸比、LVEDD、血清腦鈉肽均顯著下降（P＜0.05），充血性心衰病人心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）升高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血壓未達(dá)標(biāo)者由69.4%下降至24.2%，充血性心衰發(fā)生率由9.68%下降至1.61%。

3.討論

容量失衡為引起腹膜透析病人充血性心力衰竭、高血壓和營養(yǎng)不良的重要因素，影響預(yù)后和增加死亡率，目前通過早期護(hù)理干預(yù)腹膜透析患者飲食及水鈉攝入，能有效預(yù)測PD病人容量情況。結(jié)果表明，經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)CQI方式，對腹膜透析病人的各項(xiàng)指標(biāo)不斷糾正和連續(xù)監(jiān)測，患者在容量負(fù)荷、血壓控制、心衰糾正等方面得到改善。這表明護(hù)理干預(yù)CQI措施效果良好，對病人進(jìn)行科學(xué)管理和針對性治療值得在臨床工作中持續(xù)應(yīng)用和推廣。